个体化营养干预模式在腰椎管狭窄症合并2型糖尿病患者围手术期中的应用研究

安永慧 何丽英 赵金彩 白军霞 刘俊英

·论著·

个体化营养干预模式在腰椎管狭窄症合并2型糖尿病患者围手术期中的应用研究

安永慧 何丽英 赵金彩 白军霞 刘俊英

目的探讨分时段、个体化营养干预模式对促进腰椎管狭窄症合并2型糖尿病患者术后康复的可行性及临床疗效。方法行手术治疗的腰椎管狭窄症合并2型糖尿病的患者180例，入院后检测糖化血红蛋白，将结果为7%～9%的患者列为研究对象。采用随机数字表法，随机分为干预组和对照组，每组51例。干预组，术后营养师给予分时段、个体化营养干预，术毕回房4 h～术后第2天给予流质营养餐，术后第3、4天给予半流质营养餐，术后第5～12天患者下床给予糖尿病饮食。对照组，术后给予常规糖尿病知识、饮食宣教。分析2组患者围手术期血糖水平、糖化血红蛋白水平；并发症发生情况：低血糖、下肢深静脉血栓、二次清创、延迟拆线、切口感染。结果2组患者的糖化血红蛋白干预后与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预前，2组的空腹血糖及餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，干预组的空腹血糖及餐后2 h血糖与对照组比较，干预组的空腹血糖控制较好，差异有统计学意义(P<0.01)。干预组和对照组中分别有9例和27例出现切口感染，通过加强换药、延迟拆线后治愈出院，2组切口感染率比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论个体化营养干预模式在改善患者血糖控制目标、降低伤口感染发生率等方面效果较好。腰椎管狭窄症合并2型糖尿病的患者即使给予一定的营养干预，仍有发生低血糖的风险，应重视进行动态血糖评估，优化个体营养干预方案。

腰椎管狭窄症;2型糖尿病;营养干预;营养，围手术期

腰椎管狭窄症是由于腰椎退变、黄韧带肥厚、椎间关节骨质增生导致椎管及侧隐窝变窄，压迫硬膜囊、马尾神经或神经根，产生一系列以腰腿痛或坐骨神经痛为主的临床综合征群。当腰椎管狭窄神经压迫症状进行性加重时，患者难以忍受腰腿痛而保守治疗又无效时，应考虑手术治疗。随着人们生活方式以及饮食结构的逐渐转变，合并有2型糖尿病的腰椎管狭窄症患者逐年增多。许多外科书上都表明合并糖尿病的患者手术切口的感染风险大于非糖尿病患者[1-3]。据统计糖尿病的外科患者病死率约是非糖尿病患者的5～6倍。腰椎管狭窄症患者手术创伤大、时间长、并发症较多，合并2型糖尿病的患者抗感染能力和组织修复愈合能力较差，术后伤口愈合与感染的概率跟血糖的高低密切相关。目前，单纯依靠药物控制血糖难以达到理想的效果。因此，加强对此类患者的营养干预和饮食指导显得尤为重要。基于此，本研究采用随机对照的方法，观察了不同营养干预模式对患者血糖控制水平、伤口愈合程度以及术后并发症等影响的研究。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年10月至2015年12月我院脊柱外科行手术治疗的腰椎管狭窄症合并2型糖尿病的患者180例，入院后检测糖化血红蛋白，将结果为7%～9%[4]的患者列为研究对象，共102例，其中男47例，女55例。所有患者均由同一组医生在全身麻醉下行单节段腰椎后路椎板减压植骨融合内固定术，手术节段：L3～L4 13例，L4～5 49例，L5～S1 40例。采用随机数字表法，将以上患者随机分为干预组和对照组，每组51例。试验过程中2例患者自动退出，1例患者自行中途出院。实际完成试验患者共计99例，干预组50例，其中男22例，女28例；年龄(60.3±6.3)岁。对照组49例，其中男23例，女26例；年龄(59.1±8.4)岁。2组患者入院时基本情况比较：性别比、年龄、BMI、吸烟、糖尿病史、手术节段、手术时间、术中出血量、术后引流量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2研究方法根据患者入院顺序，将2014年10月至2015年12月入院筛查后符合标准的患者依次编号，利用随机数字表进行随机分组。干预组：患者术后，营养师给予分时段、个体化营养干预，食物总热量按105 kJ·kg-1·d-1计算，术毕回房4 h～术后第2天给予流质营养餐(沛可匀浆膳，韶关邦世迪健康实业有限公司生产，每100克含能量1 730 kJ，蛋白质20.0 g，脂肪12.0 g，碳水化合物56.0 g，膳食纤维6.0 g)，术后第3天～术后第4天给予半流质营养餐，术后第5～12天患者下床给予糖尿病饮食，均由我院营养餐厅配制配送；对照组：患者术后给予常规糖尿病知识、饮食宣教，患者家属自行购买食物。以上两组患者每日摄入的营养成分比例均按照中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)推荐量给予[5]：碳水化合物的供能比为45%～60%；脂肪的供能比为25%～35%；蛋白质的供能比为15%～20%。

表1 患者基本资料

1.3 观察指标

1.3.1 于住院时测量患者身高、体重并计算体重指数(BMI)，干预前1 d(术前)、干预后第5天(术后第5天患者下床)、第12天(术后第12天伤口拆线)分别测量体重。

1.3.2 糖化血红蛋白测定：分别于干预前1天(术前)、第12天(术后第12天伤口拆线)，清晨抽取外周静脉血送检。选用日本爱科来HA8160自动糖化血红蛋白分析仪，双波长比色法(检查波长:415及500 nm)。

1.3.3 空腹血糖和餐后血糖：指尖血检测。采用雅培辅理善越佳型血糖仪。

1.3.4 并发症：观察患者是否出现低血糖、下肢深静脉血栓、二次清创、延迟拆线、切口感染。

1.3.5 根据《医院感染诊断标准》，存在以下症状之一者即诊断为切口感染：①存在红、肿、热、痛等炎性反应症状；②切口处可见脓性分泌物，引流液和穿刺液为脓液；③切口自然裂开或由外科医师打开时可见脓性分泌物。所有切口感染均进行分泌物培养确认。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料间比较采用t检验进行分析，计数资料间比较采用χ2检验和Fisher 精确概率法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖化血红蛋白 2组患者的糖化血红蛋白干预后与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者糖化血红蛋白比较

2.2 空腹血糖和餐后2 h血糖 干预后，干预组的空腹血糖与对照组比较，干预组的空腹血糖控制较好，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组的空腹血糖干预后与干预前相比有下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组的空腹血糖干预后与干预前相比有下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后，干预组的餐后2 h血糖与对照组比较，干预组的餐后2 h血糖控制较好，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组的餐后2 h血糖干预后与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组的餐后2 h血糖干预后与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者空腹血糖和餐后2 h血糖比较

注：与干预前比较，*P<0.05；与干预组比较，#P<0.05

2.3 并发症发生情况 干预组中出现低血糖症状1例，对照组中则有3例，给予对症治疗后缓解，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组中术后发现下肢深静脉血栓生成5例，对照组中则有8例，经过常规抗凝治疗后顺利出院，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后伤口愈合不良3例，给予二次清创合并负压引流、抗生素对症治疗后痊愈出院，干预组则未出现，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组中延迟拆线2组，对照组则出现5例，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组和对照组中分别有9例和27例出现切口感染，通过加强换药、延迟拆线后治愈出院，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患者术后并发症比较 例(%)

3 讨论

3.1 糖尿病与腰椎内固定术后患者感染风险的关系 2004年，NNSI(美国医院感染监测系统)报道脊柱内固定术后SSI(手术部位切口感染)的发生率是2.1%。脊柱手术后发生SSI有许多危险因素：吸烟[6]、失血[7]、肥胖[8]、术前的感染[8]、手术时间延长[9]、高龄[6]、术前住院时间延长[10]等等。但是，糖尿病与手术并发症的关系越来越引起人们的重视。根据近期的一项个案对照研究，有证据表明糖尿病可以作为一个独立的危险因素。在一项回顾性研究中，124位患者分为2组，糖尿病组和非糖尿病组，结果糖尿病组的患者术后感染率增高，住院时间延长[11]。

糖尿病患者感染的风险大于非糖尿病患者，尤其对于血糖水平控制差的患者，感染的风险更高。糖尿病患者一旦发生感染，会导致应激性高血糖，而高血糖进一步加重感染，由此形成一个恶性循环；同时，感染还可能引发糖尿病急性并发症，导致患者的病死率增高。

因此，建立对腰椎管狭窄症合并2型糖尿病患者的营养风险评估体系，及时对患者的营养状况进行评价，保证患者接受正确的营养支持治疗，改善腰椎管狭窄症合并2型糖尿病患者的营养状况和血糖控制水平是非常必要的。

本研究中，考虑到患者术后由于麻醉、手术应激、伤口疼痛、术后卧床等因素的影响，胃肠蠕动减慢，部分患者出现恶心、呕吐、腹胀、胃部不适等症状，不愿进食，因此，我们针对观察组患者应用个体化营养干预模式，在患者术毕回房4 h～术后第2天，患者胃肠道不适症状最严重的时期，由营养师根据患者的营养评价结果，给予容易吸收的流质匀浆膳，保证了机体的营养需求；术后第3～4天，胃肠道功能基本正常，但仍需卧床，营养师为其配制半流质营养餐，既满足了患者的能量需求又维持了良好的血糖水平；术后第5～12天，患者下床后，胃肠道功能恢复正常，食欲增加，活动量加大，营养师重新对患者进行营养评估，据此配制相应的营养餐，满足患者饮食需求的同时维持平稳的血糖水平。研究结果表明，观察组通过应用个体化营养干预模式，在改善患者血糖控制目标、降低术后感染的发生率均优于对照组。

3.2 营养干预对控制患者围手术期血糖的影响 腰椎管狭窄症合并2型糖尿病的患者保守治疗无效时，往往需手术治疗，而糖尿病患者的抗感染能力以及组织修复愈合能力较差[12]，围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，加重糖尿病患者的糖代谢紊乱，从而使伤口感染及不愈合的发生率增加。脊柱骨科手术创伤大、时间长、并发症较多。据统计糖尿病的外科患者病死率约是非糖尿病患者的5～6倍。因此，正确处理糖尿病患者围手术期的血糖水平是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键。

对于应激性高血糖患者、营养不良或具有营养不良风险的糖尿病患者，应选择合理的营养干预方式。营养均衡的饮食、糖尿病专用配方的肠内营养以及合理的肠外营养，有助于减少胰岛素用量和减少51%的感染并发症发生及缩短总住院时间9.7 d[13,14]。这些证据均提示，医学营养治疗(MNT)在糖尿病治疗中具有的重要作用。

考虑到部分腰椎管狭窄症合并2型糖尿病的患者在住院前就可能存在血糖过高，糖尿病知识缺乏，加之腰腿部不适引起食欲下降，可能存在营养不足的风险，还有部分患者在住院期间的营养状况会进一步恶化，所以应在患者住院之初就要进行营养评估，尽早给予营养干预。如果患者入院时已经存在营养不良，入院后应立即给予营养干预。

3.3 临床应动态评估患者血糖情况，优化此类患者的营养干预模式 健康饮食、规律锻炼以及合理药物治疗是糖尿病整体管理的关键部分。MNT是糖尿病治疗的基础，是糖尿病预防和控制过程中重要的措施之一。美国糖尿病学会(ADA)于2002年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并由此制定了证据分级标准[15]。ADA于2006年强调，每位糖尿病患者均应接受注册营养(医)师指导，接受个性化营养治疗，以此达到理想的控制目标。自1990年英国糖尿病前瞻性研究到2012年，各项随机对照研究或队列研究均提示，MNT 可改善血糖控制[16-18]。

但就目前而言，对糖尿病患者的饮食、营养知识教育仍用小组教育或讲大课等形式，单纯告知患者哪些食物可吃，哪些不可吃等，而对于吃多少，如何吃患者没有概念，实施起来比较困难。分时段、个体化营养干预模式，首先分析患者的营养状态和胃肠道功能，按不同的时间段提供给患者不同的营养支持和饮食指导；同时，告知患者及家属糖尿病属于慢性终身性的疾病，需长期坚持营养治疗。在治疗的过程中，还应根据患者的活动量，及时调整饮食量，做到有的放矢，提升患者的自信心，缓解心理压力，调整饮食行为，进而达到治疗及干预的目的。但是，此类患者即使给予一定的营养干预，仍有发生低血糖的风险。 因此，应重视进行动态血糖评估，优化个体营养干预方案。

研究发现，对于合并糖尿病的患者，若血糖控制过于严格(4.4～7.8 mmol/L)，其低血糖的发生风险显著较高，病死患者中的低血糖发生率显著高于存活患者(64%比31%)[19]。因此，我们推荐，对于合并糖尿病的患者不应采用过于严格的血糖控制目标，以不高于10 mmol/L为宜。

当然，我们的研究还有很多不足。首先，我们选用同一组医生进行手术，把由于手术技巧引起的偏差降到最低，但是，这样的结果是样本量较少，研究结果可能有一定的局限性；第二，我们的追踪时间太短，因为SSI可以出现在手术后的数月或更长时间之后；第三，在临床工作中，仅仅依靠单一的测量指标来判定患者是否存在营养风险和代谢不足是不够的，我们需要对每一位患者进行全面的、个体化营养评价，以此避免营养不足或者营养过度，而且我们还需要动态的观察各项指标，定制个体化的营养干预策略，及时调整营养干预计划，这样才能避免患者发生并发症，促进患者的顺利康复。

1 Cruse PJ,Foord R.A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds.Arch Surg,1973,107:206-210.

2 Goodson WH,Hunt TK.Studies of wound healing in experimental diabetes mellitus.J Surg Res,1977,22:221-227.

3 Malone DL,Genuit T,Tracy JK,et al.Surgical site infections:reanalysis of risk factors.J Surg Res,2002,103:89-95.

4 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中国医学前沿杂志(电子版),2015,7:38.

5 中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013).中华糖尿病杂志,2015,7:73-75.

6 Sam Chen MD,Matt V,Anderson BS,et al.Diabetes Associated with Increased Surgical Site Infections in Spinal Arthrodesis.Clin Orthop Relat Res,2009,467:1670-1671.

7 Parker MJ,Roberts CP,Hay D.Closed suction drainage for hip,and knee arthroplasty:a meta-analysis.J Bone Joint Surg Am,2004,86:1146-1152.

8 Fang A,Hu SS,Endres N,et al.Risk factors for infection after spinal surgery.Spine (Phila Pa 1976),2005,30:1460-1465.

9 Sasso RC,Garrido,BJ.Postoperative spinal wound infections.J Am Acad Orthop Surg,2008,16:330-337.

10 Casses DC,Evans RS,Pestotnik SL,et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection.N Engl J Med,1992,326:281-286.

11 Simpson JM,Silveri CP,Balderston RA,et al.The results of operations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus.J Bone Joint Surg Am,1993,75:1823-1829.

12 Gooch HL,Hale JE,Fujioka H,et al.AIterations of cartilage and collagen expression during fracture healing in experimental diabetes.Connect Tissue Res,2000,41:81-91.

13 Li WH,Xiao XH,Sun Q.Relationship between hemoglobin A1c and blood glucose throughout the day in well- glycemiccontrolled medical nutrition therapy alone type 2 diabetic patients,Chin Med Sci J,2006,21:90-94.

14 中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会主编.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010).北京:人民军医出版社,2010.

15 Franz MJ,Bantle JP,Beebe CA,et al.Evidence- based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications.Diabetes Care,2002,25:148-198.

16 Wadden TA,Neiberg RH,Wing RR,et al.Four-year weight losses in the Look AHEAD study:factors associated with long- term success.Obesity (Silver Spring),2011,19:1987-1998.

17 Goldhaber-Fiebert JD,Goldhaber-Fiebert SN,Tristán ML,et al.Rando- mized controlled community-based nutrition and exercise intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica.Diabetes Care,2003,26:24-29.

18 Lemon CC,Lacey K,Lohse B,et al.Outcomes monitoring of health,Behavior,and quality of life after nutrition intervention in adults with type 2 diabetes.J Am Diet Assoc,2004,104:1805-1815.

19 Schlussel AT,Holt DB,Crawley EA,et al.Effect of diabetes mellitus on outcomes of hyperglycemia in a mixed medical surgical intensive care unit.J Diabetes Sci Technol,2011,5:731-740.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.012

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：ZL20140088)

050051 石家庄市，河北医科大学第三医院脊柱外科

赵金彩,050051 石家庄市，河北医科大学第三医院脊柱外科;

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2017-02-15)