肠梗阻手术干预的多因素分析及保守治疗患者随访研究

唐阳 彭琼

·论著·

肠梗阻手术干预的多因素分析及保守治疗患者随访研究

唐阳 彭琼

目的探讨肠梗阻手术干预的多因素分析及内科治疗的随访。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月住院治疗的肠梗阻患者临床资料，将患者分为内科治疗组(n=88)和手术组(n=72)，对2组临床资料进行分析，并进行随访。结果内科治疗组住院天数明显短于手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组剧烈频繁呕吐、发热、腹膜炎体征、腹部包块、白细胞计数、D2聚体值、电解质紊乱、肾功能异常、低蛋白血症，影像学检查比较差异有统计学意义(P<0.05)。logistic回归分析发现，剧烈频繁呕吐、腹部包块、低蛋白血症、电解质紊乱、腹腔积液、完全性肠梗阻、结肠梗阻是肠梗阻需要手术干预的影响因素。保守治疗随访发现，粘连性肠梗阻复发最多，其次为肠腔扭转、腹腔炎症引起的梗阻，肠梗阻平均缓解时间(23.16±1.56)月，6个月累计复发率为(18.4±4.8)%，第1年累计复发率为(26.8±5.8)%。COX回归法进行单因素分析发现，内科保守治疗对梗阻远期复发并无影响。结论剧烈频繁呕吐、腹部包块、低蛋白血症、电解质紊乱、腹腔积液、完全性肠梗阻、结肠梗阻是需要手术干预的关键因素。保守治疗与肠梗阻远期复发无关联。

肠梗阻;手术干预;复发;危险因素

肠梗阻是指任何原因引起的肠内容物在肠道中通过受阻。治疗方法主要是内科治疗及外科手术。何时保守，何时手术，不但是外科医生的问题，更同时困扰着内科医生。近年来，许多研究希望寻求最佳的手术时机来尽量避免手术时机的延误，但所得出结论存在差异[1-4]。此外，内科保守治疗虽然成功率较高[5]，但对远期复发影响的研究仍较少。本研究的目的是希望通过对临床指标进行多因素的回归分析，为临床上的决策提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料连续收集合肥市第一人民医院自2014年1月至2015年12月因肠梗阻住院且经治疗后恢复饮食的患者160例，其中男114例(71.2%)，女46例(28.8%)；平均年龄65.08岁。

1.2方法将所收集资料分为内科治疗组与手术组。对性别、年龄、腹部手术次数、是否有阵发性腹痛、腹痛持续加重、肠鸣音减弱、肛门停止排气排便、是否出现腹部包块、腹膜炎体征、白细胞计数、是否有肾功能异常、电解质紊乱、影像学描述是否肠管明显扩张、腹腔积液以及梗阻部位等25个临床因素进行统计分析，观察2组间有无统计学差异。对保守治疗出院患者进行定期随访，了解其复发情况，统计其累计复发率，了解保守治疗的远期疗效。

1.3随访范围(1)经内科治疗后恢复饮食出院且留有联系电话者;(2)查询本次住院信息，排除消化道肿瘤以及不明原因梗阻者。

1.4随访方式及内容住院系统中查询随访者再次因肠梗阻住院信息以及电话随访，直至2016年8月。电话随访内容包括是否再发腹痛腹胀、肛门停止排气排便、呕吐等症状，是否在门诊或外院接受治疗。

1.5复发定义患者再次因腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便住院治疗或至门诊及外院治疗。随访终点为患者再次接受治疗的日期及本研究随访结束时间。

1.6统计学分析应用SPSS 22.0统计软件，对收集的临床资料首先进行单因素分析，计量资料采取非参数秩和检验，计数资料采取χ2检验，再提取有统计学差异的变量作多因素Logistic回归分析。利用kaplan-Meier法、Cox回归法分析内保守治疗的累计复发率及对远期梗阻复发的影响。上述统计方法可信区间均取95%，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料描述 本组资料中，手术治疗组72例(45%)，保守治疗组88例(55%)。保守治疗住院天数为(8.02±4.66)d，明显短于手术组(18.78±9.45)d，二者差异有统计学意义(P<0.05)。粘连性肠梗阻最为常见，有83例(51.9%)，其次为肠道肿瘤19例(11.9%)，其余依次为腹腔炎症(胆囊炎、急性阑尾炎)、长期便秘引起梗阻、嵌顿疝、肠扭转。梗阻部位多在小肠，有130例(81.3%)，全肠道梗阻17例(10.6%)，大肠梗阻13例(8.1%)。

2.2 单因素分析结果 2组剧烈频繁呕吐、发热、腹膜炎体征、腹部包块、白细胞计数、D2聚体值、电解质紊乱、肾功能异常、低蛋白血症，影像学检查提示腹腔积液、完全性肠梗阻、梗阻部位比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标均比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 160例肠梗阻患者临床资料单因素分析 例

注：*均为影像学(腹部B超、腹部CT、腹部平片)结果

2.3 多因素Logistic回归分析结果 将治疗方法作为

表2 160例肠梗阻患者临床资料单因素分析

因变量(0=内科治疗，1=手术治疗)，上述单因素分析有统计学差异的临床指标作为协变量以Enter法纳入logistic回归模型中。结果表明，剧烈频繁呕吐、腹部包块、低蛋白血症、电解质紊乱、腹腔积液、完全性肠梗阻、结肠梗阻是肠梗阻需要手术干预的关键因素。见表3。

表3 160例肠梗阻手术干预Logistic回归分析

2.4 保守治疗随访结果 保守治疗88例中，排除消化道肿瘤及不明病因梗阻5例，随访期间因其他疾病死亡3例，失访17例。本组资料纳入随访63例，18例在随访期间复发，其中小肠梗阻复发14例(77.8%)，全肠道梗阻复发4例(22.2%)。粘连性肠梗阻复发最多，达13例(72.2%)，长期便秘复发2例(11.1%)，其次为肠腔扭转、腹腔炎症引起的梗阻。肠梗阻缓解期最短3 d，最长31个月，平均缓解时间为(23.16±1.56)月，6个月累计复发率为(18.4±4.8)%，第1年累计复发率为(26.8±5.8)%。使用Enter法将内科治疗相关因素纳入COX回归法进行单因素分析。结果表明，内科保守治疗对梗阻远期复发并无影响。见图1，表4。

图1 63例肠梗阻保守治疗随访累积复发率分析(Kaplan-Meier法)

表4 保守治疗对梗阻复发影响的单因素COX回归分析

3 讨论

本研究发现，当患者出现剧烈频繁呕吐、腹部包块、低蛋白血症、电解质紊乱、腹腔积液、完全性肠梗阻、结肠梗阻上述7项指标是需要手术干预的关键因素。有文献认为，剧烈频繁呕吐、腹部包块、腹腔积液是提示绞窄性梗阻的重要因素，需要及时的外科治疗[6]。结肠梗阻最常见病因为结肠恶性肿瘤、其次为粪块堵塞，急性结肠梗阻需要外科手术处理[7]。这一结果与其他研究并不完全相同。Komatsu等[8]研究认为，预测小肠梗阻手术治疗的因素包括年龄≥60岁、出现腹水、胃肠减压流量3 d>500 ml。刘诚聪等[2]回顾性分析了541例肠梗阻各项临床指标，认为腹部包块、腹膜炎体征、高热、白细胞计数等7项危险因素与肠梗阻手术治疗密切相关。之所以出现这些结论差异的原因主要是研究对象差异、纳入模型分析的因素也不尽相同，还有样本量不同。因此本研究认为通过临床指标来预测肠梗阻是否需要手术干预这项研究不但需要更大样本量的支持，还需要统一所纳入模型的临床因素以及多研究中心的前瞻性分析。

胃肠减压、石蜡油灌肠、静脉抗生素、奥曲肽皮下注射、口服碘剂治疗等内科保守治疗成功率可达40%～70%[5]，并且能缩短住院天数及避免手术[9,10]，但是对梗阻复发是否有影响缺乏定论。平晓春等[11]的研究重点分析了手术与保守治疗粘连性肠梗阻的远期疗效，未发现能影响梗阻复发的相关因素。本研究对住院天数、住院禁食时长、胃肠减压、石蜡油灌肠、静脉抗生素及口服碘剂进行回归分析，结果表明上述治疗因素对肠梗阻复发并无影响。我科在奥曲肽皮下注射治疗肠梗阻方面缺乏足够病例，因此本因素并未纳入研究中。此外，本组资料随访发现，粘连性小肠梗阻最易复发，随访期间第1年累积复发率为(26.8±5.8)%，明显高于平晓春等[11]的结果(19±6)%。原因可能有以下两点：(1)随访对象不同：平晓春等[11]的研究对象限定为术后粘连性肠梗阻，而本组资料仅排除肿瘤及不明病因梗阻；(2)两项研究随访周期长短差异大。

肠梗阻病因复杂，病情变化快。单凭几项临床指标很难评估患者是否需要手术干预。我们的研究目的只是希望为内科医生以后的临床决策提供一定帮助,为肠梗阻患者选择适合的治疗方案。

1 胡孔旺,朱化刚，耿小平,等.粘连性肠梗阻手术指征多因素分析.中国普外基础与临床杂志,2010,17:939-943.

2 刘诚聪,李世宽.成人急性肠梗阻手术治疗预测因子的多因素分析.中华普外科手术学杂志(电子版)，2011,5:266-273.

3 王长辉，支庆江，高恒岭.肠梗阻手术的时机及预后临床分析.中华全科医师杂志，2010,9:357-358.

4 Aldemir M，Yanur Y，Tayildir I．The predictive factors for the necessity of operative treatment in adhesive small bowel obstruction cases.Acta Chir Belg,2004,104:76-80．

5 Jackson PG,Raiji MT.Evaluation and Management of Intestinal Obstruction.Am Fam Physician,2011,83:159-165.

6 严强,全主见,孙维华,等.急性肠梗阻病因及手术时机探讨.当代医学,2009,15:103-104.

7 张长山，魏东，高春芳.成年人急性结肠梗阻的病因和治疗，附97例报告.中国普通外科杂志，2005,14:796-797.

8 Komatsu I，Tokuda Y，Shimada G，et al．Development of a simple model for predicting need for surgery in patients who initiallyundergo conservative management for adhesive small bowel obstruction．Am J Surg，2010,200:215-223．

9 孙昌泉，许建明，石海.肠梗阻的内科治疗概况.临床消化病杂志，2010,22:377-379.

10 陈海英.不完全性肠梗阻患者168例内科临床治疗体会.中国社区医师，2016，32：17-18.

11 平晓春，李幼生，李宁，等.粘连性小肠梗阻的长期随访和危险因素分析.中国实用外科杂志，2011,31:304-307.

MultiplicityLogisticanalysisofsurgicaltreatmentofintestinalobstructionandfollow-upstudyonthepatientsreceivingconservativetreatment

TANGYang,PENGQiong.

DepartmentofGastroenterology,TheFirstPeople’sHospitalofHefeiCity,Hefei230061,China

ObjectiveTo investigate the predictive factors of surgical treatment for patients with intestinal obstruction and to follow-up the patients receiving conservative treatment in department of internal medicine.MethodsThe clinical data about 160 adult patients with intestinal obstruction who were treated in our hospital from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.These patients were divided into medical treatment group (n=88) and surgical treatment group (n=77),the clinical data were analyzed and compared between two groups,moreover,the patients in both groups were followed up.ResultsThe hospital days in medical treatment group were significantly shorter than those in surgical treatment group (P<0.05). There were significant differences in the severe and frequent vomiting,fever, white blood cell count,abdominal mass, hypoalbuminemia, electrolyte imbalance, ascites, complete intestinal obstruction,colonic obstruction,image examination results between the two groups (P<0.05).Logistic regression analysis showed that severe and frequent vomiting, abdominal mass,hypoalbuminemia,electrolyte imbalance, ascites, complete intestinal obstruction and colonic obstruction were the influencing factors of surgical intervention. The follow-up of conservative treatment showed that the relapse rates of adhesive intestinal obstruction were the highest,next enteric cavity torsion, the intestinal obstruction caused by abdominal cavity inflammation.The average relief time of intestinal obstruction was (23.16±1.56)m,and accumulative relapse rate of 6 months was (18.0±4.8)%,moreover, the accumulative relapse rate of 1 year was (26.8±5.8)%. COX regression single factor analysis showed that conservative treatment had no effects on long-term relapse of intestinal obstruction.ConclusionThe severe and frequent vomiting,abdominal mass, hypoalbuminemia,electrolyte imbalance, ascites, complete intestinal obstruction and colonic obstruction are kay indexes of needing surgical intervention,moreover, conservative treatment is not related with long-term relapse of intestinal obstruction.

intestinal obstruction；surgical intervention；relapse； risk factors

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.005

230061 安徽省合肥市第一人民医院消化内科

彭琼，230061 安徽省合肥市第一人民医院消化内科；

E-mail:pq_is@aliyun.com

R 574.2

A

1002-7386(2017)18-2743-04

2017-02-07)