乳酸的代谢及临床意义

雷盼+侯明

【摘要】乳酸是糖酵解的代谢产物，机体细胞缺氧或组织灌注不足均可至乳酸水平的升高。临床上可根据乳酸水平的高低评价重症患者例如脓毒症，脓毒性休克，呼吸衰竭，重度颅脑损伤，胎儿宫内窘迫的等疾病的预后，也可据乳酸水平也可作为疾病治疗潜在的靶点。

【关键词】乳酸 脓毒症；预后与治疗

【中图分类号】R23. 5

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2017）08-294-01

在无氧状态下，葡萄糖在细胞基质中生成2分子丙酮酸，丙酮酸再生成乳酸，此过程称葡萄糖的无氧酵解。糖酵解是乳酸生成的唯一途径。大部分乳酸形成于红细胞、脑、骨胳、肌肉中。机体乏氧与运动强度增加的时候，主要为机体供能的葡萄糖氧化分解产生能量的三羧酸循环不能正常进行，此时糖酵解代谢加强，产生能量应急，此时，糖酵解终产物乳酸产生蓄积，如不能及时被代谢，会致乳酸中毒。清除乳酸主要发生在肝脏、肾脏。约60%发生在肝脏，30% 发生在肾脏，其余在心脏、骨骼肌等^[1]生成的乳酸可以通过三种方式被清除掉①糖异生途径：在肝、肾中转变为丙酮酸，继而转化成葡萄糖或糖原。（最主要的途径）②三羧酸循环途径：在肝肾中转化为丙酮酸，再进入三梭酸循环氧化供能，③由肾脏分泌随尿液排出。肌糖原在剧烈活动时产生乳酸，由于肌肉细胞内没有糖异生酶促反应的系列酶类，此时生成的乳酸释放到血流，肝脏内生成的乳酸经过特有的酶促反应可转化为葡萄糖与糖原。葡萄糖可随血流进入肌肉细胞内，这个过程被叫做乳酸循环。由此，机体肝、肾功能不全时，生成的乳酸不能被正常代谢掉，此时血乳酸会增多。可见高乳酸血症的主要原因是：组织细胞灌注不良使细胞供氧不足，另外，机体通过应激反应机制释放大量儿茶酚胺 ，使乳酸的产生增加是高乳酸血症的另一个重要原因^[2]另外，服用某些药物如降糖药物二甲双胍，某些代谢疾病亦可造成乳酸升高。乳酸和乳酸清除率对重症患者预后的评估得到临床医生的高度关注。持续升高的血乳酸浓度提示患者处于严重高代谢状态，组织严重缺氧，重要脏器受损，因乳酸浓度可反应缺氧和循环灌注障碍疾病的严重程度因此动态监测血乳酸浓度可以指导临床工作者评估患者病情转归，治疗效果，预后。Okorie 等^[3][认为乳酸不仅可反映病情危重程度，也可作为疾病治疗的靶点，采取必要措施来纠正高乳酸血症，可据血乳酸水平来判断治疗效果，及时调整或加大复苏、治疗力度，这种方法称为“早期乳酸指导治疗”。此说法的临床研究有限，但几乎都认为可以改善预后，可积极采取以下治疗措施来纠正高乳酸血症。①降低氧耗，适当的机械通气，镇痛镇静等②增加氧供给，维持动脉血氧饱和度、增加心输出量③充足的液体复苏来保证微循环的灌注，严重脓毒性休克可适当应用硝酸甘油等。现认为乳酸峰值大于等于10mmol/L、清除率小于等于10%时患者可能有极差的预后。APACHE II评分综合患者的各种情况可对患者病情的预后及严重程度作出评估， 临床报告显示它和血乳酸水平有明显的线性相关性，从而说明血乳酸水平与疾病预后的相关度。1、乳酸检测与脓毒症关系：目前用乳酸水平来评估各类型脓毒血症或脓毒性休克疾病的病情及预后已被国内外广泛应用。^[4、5]严重脓毒血症、脓毒性休克及多器官功能衰竭的患者均存在缺氧，此时无氧酵解增强，乳酸生成过多，甚至发生乳酸性酸中毒，乳酸的高低可提示脓毒症患者的严重程度^[6]在脓毒症乳酸酸中毒中起着重要的作用的是局部线粒体功能异常和微血管的损害。相关研究示，监测第 6h 及第8h 血乳酸清除率可评估患者的预后，临床上可对高危患者根据乳酸清除率作出提早干预^[7、8]2、血乳酸水平与呼吸衰竭相关，因血乳酸高低程度提示细胞代谢乏氧程度 ，由于乳酸在反应组织细胞乏氧敏感性，缺氧或组织灌注不足时血乳酸持续升高。 局部组织灌注不良得到改善后，体内乳酸迅速降低。 呼吸衰竭患者因氧合差，细胞供氧不足，造成血乳酸的升高。赵宏胜等^[9]研究表明，血乳酸水平越高，呼吸衰竭者预后越差。赖异^[10]等关于乳酸水平与呼吸衰竭患者预后相关性研究表明，66 例呼吸衰竭患者入院血乳酸水平明显低于死亡组的入院血乳酸水平。也有研究显示患有重症肺炎者，由于组织及细胞血流动力学的改变，血氧饱和度降低，致此时可导致体内乳酸脱氢酶等酶类活性降低以至于失活，肺组织细胞乳酸入血增加，血中乳酸升高。^{[11、12、13]}

3、乳酸檢测与颅脑损失或脑出血关系神经元和神经元干细胞代谢的独特代谢产物是乳酸。脑卒中、脑外伤时，脑组织细胞严重缺氧，糖酵解终产物乳酸产生蓄积，乳酸生成明显增多。脑组织灌注不足将进一步使酸中毒加重，p H 缓冲对的缓冲能力下降，这些都可使脑组织酸中毒加重。Nilsson 等^[14]研究发现乳酸水平升高与脑缺血的程度关系较为密切，高浓度的乳酸与严重脑缺血有较高的相关性，乳酸是检测脑缺血程度很有价值的指标。

4、新生儿乳酸水平高低对于患儿宫内窘迫诊断的临床价值。胎儿宫内窘迫是围产期发生的最严重的疾病之一，原因是胎儿在宫内时从母体摄氧不足，该病可对胎儿心脑肾造成损害，目前对胎儿宫内窘迫检测尚无统一标准，常用胎心监测，胎动，羊水性状，脐动脉血气分析，由于主关性强，存在一定的假阳性或假阴性。乳酸能较好的反映组织细胞水平的代谢情况^[15]。余凤花等^[16]的研究报道中指出，胳带血乳酸的测定是种简单、决速、方便的检测方法，能有效的辅助判断宫内窘迫的发生，指导用药。取新生儿出生时还未有自主呼吸前的脐带血测血乳酸。血乳酸水平<3mmol/L作为新生儿以及第—产程中胎儿宫内窘迫与否的界限，发生宫内窘迫患儿乳酸含量明显高于未发生宫内窘迫的胎儿^[17]endprint

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