儿肠套叠的诊断与治疗体会

杨光钊

【摘要】肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一。一年四季均可见到本症，冬春季发病率最高。肠套叠发病可能与多种因素相关，饮食习惯改变、食物刺激、各种原因引起的肠功能紊乱、肠痉挛和病毒感染等，也有继发于回盲部游动、淋巴结肿大、肠道肿瘤或美克尔憩室等器质性病变者。此外，过敏性紫癜引起的肠套叠也并非少见。临床所见到的大多数是近端肠管按肠蠕动方向套入远端肠管内，称为为顺行套叠，偶见逆行套叠。根据肠管套入情况将肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、小肠型、结肠型和多发型，其中回结型和回盲型占75%以上。

【关键词】小儿；肠套叠；诊断；治疗

【中图分类号】R38.96

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2017）08-217-01

1 肠套叠常见分型

上一行从左至右依次为小肠型肠套叠、结肠型肠套叠、回结型肠套叠，以回盲瓣及阑尾为套入点；下一行从左至右依次为回结型肠套叠，以回肠末端为套入点、复杂型，此图显示为复套以及多发型肠套叠。

2 临床表现

肠套叠通常有腹痛、呕吐、血便及腹部肿块4大临床表现。

2.1 腹痛 ：腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床症状。婴幼儿不能自述，常表现为阵发性发作的哭闹。通常每10～20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有些患儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作的面色苍白、辗转不安、躁动及不适表情。

2.2 呕吐：在婴幼儿相当常见，早期呕吐为胃内容物，为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。随病情进展，可呕吐胆汁样物，晚期甚至吐出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。

2.3 血便：也比较多见，一般出现在发病数小时后。由于肠套叠引起肠管血运障碍，即相当于绞窄性肠梗阻，为血便发生的原因。大多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间断发作的肠套叠或套叠较为松弛，发病很长时间不出现血便。发病数小时，患儿尚未排便时，可通过肛门指诊尽早了解大便性状。

2.3 腹部肿块：大多数患儿可触及由于肠套叠形成的“腊肠样”腹部肿块，根据套叠肠管长度肿块大小不一，可呈椭圆形或柱状，有一定韧性，多伴有压痛。肿块可位于沿结肠框走行的各个部位，但最多位于右上腹。由于肠管套叠移位，右下腹触诊可有“空虚感”。极少数特别严重的患儿，肠管可自肛门套叠脱出，需要与直肠脱垂鉴别。

发病初期，频繁呕吐可导致腹部肠管充气减少，并无腹胀表现，甚至出现腹部平坦或凹陷。随病程延长，出现肠管血运障碍、肠功能不良与机械性肠梗阻，逐渐出现腹胀。腹胀严重时可使横膈抬高，影响呼吸。如果腹胀明显伴有腹壁水肿、发红、腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征，则提示可能发生了肠坏死。此时，患儿可能出现精神萎靡、面色苍白、脱水等征象，还可伴有脉搏细数、体温升高、甚至发生休克。

3 影像学检查

3.1 放射科检查：包括腹立位或卧位X线平片，空气灌肠或钡灌肠。腹立位X线平片：早期肠管充气减少，晚期呈肠梗阻征象。空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻、造影剂与套叠肠管交接部形成“杯型”及软组织包块影。右图显示为空气灌肠，空气经肛门注入结肠后，套叠远端结肠充气扩张，右中腹可见软组织包块影，以及气体与软组织包块影形成的“杯形 影像。

3.2 超声检查：超声检查对于肠套叠诊断具有重要意义，推荐作为首选的影像学检查方法。（幻灯9）对套叠肠管横切面扫查如左图，可呈现“同心圆”也称为“环靶征”，纵切面扫查如右图，可呈现“假肾征”、“套筒征”等。有部分医院经超声检查确诊后，在超声监视下通过水灌肠使肠套叠复位。

4 诊断要点

好发于2岁以内的健康婴幼儿，以4～10个月最为多见。突然发病，阵发性、规律性哭闹，间歇期如正常儿。呕吐胃内食物及肠内容物。发病6～12小时可出现果酱样便或血便。常可触及沿结肠框部位走行的腊肠样包块，最多见于右上腹，伴有压痛。右下腹触诊空虚感。

肛门指诊有血或果酱样便，空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻，“杯型”及软组织包块影。超声检查：“同心圆”、“环靶征”、“假肾征”、“套筒征”等。本症应与细菌性痢疾、美克尔憩室出血、急性坏死性肠炎、过敏性紫癜、直肠脱垂、肠息肉及蛔虫性肠梗阻等疾病鉴别。

5 治疗

5.1 空气灌肠

5.1.1 适应证：全身情况较好，生命体征基本正常，腹胀不明显，无腹膜刺激征，发病一般在24小时以内，最长不宜超过48小时，了解进食时间。必要时应用解痉剂、镇静剂，甚至应用基础麻醉或硬膜外麻醉等等，可以提高复位成功率。

5.1.2 禁忌证：发病超过48小时或全身情况不良，有精神萎靡、面色苍白、脱水、体温升高、脉搏细数等表现，甚至出现中毒性休克。腹胀明显、腹壁发红或伴有腹部压痛与肌紧张等腹膜刺激征，肿块过大已达结肠脾曲以下，估计难以复位者，小肠套叠，多次复发的肠套叠，应考虑手术探查，以寻找诱发肠套叠的原发病灶，并进行相应处置。

5.1.3 复位方法：将双腔气囊管插入肛门，气囊注气10～20ml，以防止灌肠时漏气。注气管端接空气灌肠机，首先在透视下观察腹部肠管充气状态及膈下有无游离气体，大多数肠套叠患儿腹部肠管为少气状态，初始注气压力为8.0～10.6kPa。

5.1.4 空气灌肠复位后处置：透视下确认肠套叠复位后，应立即停止注气，拔除气囊管。此时常有大量气体和暗红色血便自肛门排出，患儿显得异常安静、平稳。对于复位征象不明确的患儿，可在注入肠腔内气体排出以后，再次體检，确定腹部包块是否消失。此时，应注意与肠套叠复位后局部水肿肠管鉴别。

5.2 手术治疗

5.2.1 手术前准备及麻醉：存在空气灌肠禁忌证或经空气灌肠复位不成功患儿，应尽快手术治疗。 ①术前处置 禁食，胃肠减压，建立静脉通道，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，静脉滴注广谱抗生素。 ②麻醉 应用全身麻醉或硬膜外麻醉等，以保证患儿处于充分松弛状态，有利于在术中进行肠套叠手法复位。麻醉成功后应再一次进行腹部检查，确认有无肠套叠包块及包块位置，因有少数患儿在麻醉后肠套叠自行复位。有时根据包块位置及大小确定手术切口。

5.2.2 手术要点：一般选择右下腹横切口，因肠套叠复位最困难点往往在临近回盲部部位。横切口手术后伤口裂开的机率也明显少于其它切口。开腹后沿结肠框走行找到肠套叠包块，争取将包块提出切口外。复位前可用0.25%普鲁卡因作肠系膜封闭，然后在直视下用双手拇指与食指自肠套叠头部轻柔、交替挤压包块，直至完全复位。复位一定要均匀用力，避免因局部受力过大造成浆膜撕裂。在复位过程中禁忌牵拉套入的近端肠管，此操作极易将肠管撕破。复位后如发现肠管及系膜严重水肿、淤血可做局部热敷。发现肠管浆膜层有裂口应用可吸收线缝合修补。肠壁出现苍白的动脉性坏死应予以全层修补或行肠切除吻合。

5.2.3 手术后处置：禁食、胃肠减压等常规处置，静脉输注广谱抗生素、维持水、电解质平衡和机体内环境的稳定，肠切除吻合患儿及肠管血运障碍明显的患儿因手术后禁食时间较长，应考虑肠外及肠内营养支持。手术后监测生命体征并密切观察患儿腹部情况，直至病情平稳。肠管血运障碍明显而予以保留的单纯手法复位患儿，术后发生腹胀的机率与程度往往甚于肠切除吻合患儿，应予以足够重视。

肠套叠患儿手术后容易因腹胀、哭闹或发生肠吻合口漏等导致伤口裂开，伤口裂开最常发生在术后3～4天。横切口手术使伤口裂开的几率明显降低。肠外置再次手术时间选择在术后24～48小时。肠造瘘的关瘘手术多在术后1～2个月。endprint