双镜联合经胆总管探查取石76例临床探讨

双镜联合经胆总管探查取石76例临床探讨

杨林，刘修元，金运平，彭鹏

（徐州市矿山医院普外科，江苏徐州221006）

目的探讨双镜联合经胆总管探查取石术用于胆囊结石合并胆总管结石治疗中的临床效果。方法选取胆囊结石合并胆总管结石患者中抽取96例作研究对象，并依据随机抽签方式进行分组，研究组（76例）采用纤维胆道镜联合腹腔镜进行胆总管探查取石术治疗，对照组（20例）采取开腹胆囊切除术联合胆总管探查术治疗，对比两组患者手术成功率、并发症发生率、术后疼痛程度、住院时间以及手术指标。结果研究组患者围术期并发症发生率是2.63%，手术成功率是96.05%；对照组患者围术期并发症发生率是25.00%，手术成功率是75.00%；两组指标对比差异均具有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者的术后疼痛程度、住院时间、手术时间以及术中出血量均优于对照组（P＜0.01）。结论双镜联合经胆总管探查取石术用于胆囊结石合并胆总管结石治疗中的临床效果肯定，其手术成功率较高，且术后近远期并发症少，可减轻患者术后疼痛感，并具有微创、操作简便优势，可促使患者早日康复出院。

纤维胆道镜；腹腔镜；经胆总管探查取石术；胆囊结石合并胆总管结石；疼痛；并发症

据报道，大约有15%～18%的胆总管结石患者继发于胆囊结石，因而临床上多采取开腹胆囊切除联合胆总管探查术治疗，该术式在外科医疗领域上已有百年历史，取石效果肯定，但存在创伤严重、术后康复迟缓等缺陷，导致其临床应用受限[1]。伴随微创手术在结石病手术治疗中应用频率升高，多镜联合治疗逐渐成为结石病微创外科研究热点[2]。本研究为确定双镜联合经胆总管探查取石术用于胆囊结石合并胆总管结石治疗中的临床效果，将96例胆囊结石合并胆总管结石患者按随机抽签法分组，分别采取纤维胆道镜与腹腔镜联合经胆总管探查取石术、开腹胆囊切除术联合胆总管探查术治疗，现报道两组手术成功率、并发症发生率、术后疼痛程度、住院时间以及手术指标如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料96例胆囊结石合并胆总管结石患者均为2013年6月～2016年12月期间到医院就诊，应用随机抽签方式将上述研究对象分成研究组、对照组，分别76例、20例。其中，研究组中男38例，女38例；年龄为33～97岁，平均年龄为（50.26±3.15）岁；结石数量1～5枚，平均结石数量是（2.31±0.16）个；结石直径是2～7 mm，平均结石直径是（4.35±0.49）mm；对照组中男10例，女10例；年龄为34～85岁，平均年龄为（49.28±3.12）岁；结石数量2～5枚，平均结石数量是（2.35±0.13）个；结石直径是3～7 mm，平均结石直径是（4.39±0.45）mm；以统计学软件分析两组患者之间平均年龄、性别、结石数量以及结石直径等基线资料的对比，结果提示其差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①已经超声、实验室、CT等影像学检查明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石；②本组患者均为胆囊良性病变（包含胆囊结石、炎症、息肉等）合并胆总管结石者；③经美国麻醉医师协会（ASA）[3]分级为Ⅰ～Ⅱ级，存在手术指征；④神志清晰、临床资料完整、配合行为良好者。

（2）排除标准：①合并化脓性胆管炎、急性胰腺炎者；②胆囊管腔不足4 mm，或胆囊管扭曲、堵塞者；③结石位置、形状不宜实施胆囊管取石以及合并肝内胆管结石者；④合并恶性肿瘤、免疫系统或造血系统病变者、上腹部手术史者；⑤妊娠期女性、精神病患者等特征人群。

1.3 治疗方法研究组采取维胆道镜联合腹腔镜进行胆总管探查取石术治疗，即采取标准型Storze腹腔镜全套设备、奥林巴斯CHF-CB30L纤维胆道镜以及配套取石网篮。应用四孔法操作，在全身麻醉后建立操作孔、人工二氧化碳气腹。置入腹腔镜后，暴露其解剖胆囊三角，将胆囊管、胆囊动脉分离，准确识别胆囊管、胆总管关系，在距离胆总管约0.5 cm处对胆囊动脉进行双重夹闭处理，对中间部位予以电凝切断处理，同时夹闭其胆囊壶腹部的胆囊管，暂时不切除胆囊。在肝总管及胆囊管交汇处下方约1 cm处，纵行剪开胆总管前壁约0.5 cm，以5 mm胆道镜探查其一、二级肝管、胆总管，一经发现立即置入取石网篮，将附着在胆管壁上泥沙样结石、絮状物以及较大结石，以取石网篮全部刮出或取出。完成取石操作后，反复冲洗患者胆道，确认无残留结石后，放置F20 T管，缝合胆总管，最后切除胆囊，常规止血后取适量的生理盐水予以冲洗，并留置引流管，关闭各个操作孔。

对照组采取开腹胆囊切除术联合胆总管探查术治疗：全麻后，常规消毒、铺巾，在右侧肋骨边缘下取一斜切口，探查其肝外胆道、胆囊、肝脏、腹腔，以逆行法或者顺行法切除胆囊，在结石上方游离1～2 cm的胆总管，以牵引线将其牵开，纵行切开患者胆总管前壁，仔细探查其胆总管，一旦发现结石则立即取出结石，并冲洗胆道，留置T管，缝合切口。

1.4 观察指标①统计两组患者的手术成功率，其手术成功标准：术后无残留结石，术中未中转为开放式手术。②统计两组患者围术期并发症发生率；③应用视觉模拟量表（VAS）[4]评估患者术后疼痛程度，其评分高低与疼痛严重程度成正比；④记录两组患者住院时间、术中出血量和手术时间。

1.5 统计学方法本研究中所有数据资料均使用SPSS 19.0统计学软件予以分析和处理。计量资料采用“x± s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术成功率研究组患者共76例，手术成功者73例，失败者3例，其手术成功率是96.05%；对照组患者共20例，手术成功者15例，失败者5例，其手术成功率是75.00%；两组手术成功率对比，差异均具有统计学意义（χ2= 9.187，P=0.002）。

2.2 两组患者围术期并发症发生率研究组患者围术期并发症发生率是2.63%，对照组患者围术期并发症发生率是25.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组患者术后疼痛程度、住院时间、手术时间以及术中出血量研究组患者的术后VAS疼痛评分显著低于对照组，其住院时间、手术时间短于对照组，而术中出血量少于对照组，上述对比差异均具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 两组患者围术期并发症发生率比较（n）Table 1 The incidence of perioperative complications in two groups was compared(n)

表2 两组患者术后VAS疼痛评分、住院时间、手术时间以及术中出血量（x±s）Table 2 The VAS pain score,length of stay,operation time and the amount of bleeding during operation were measured in two groups

3 讨论

我国作为结石症高发国家之一，其结石症每年发生率约6.6%[5]。其中以胆囊结石比较常见，因人体胆囊内微小结石容易经胆囊管侵入胆总管，引发胆总管结石，因此胆囊结石患者多合并胆总管结石[6]。现阶段，临床上对于胆囊结石合并胆总管结石多采取手术治疗，其中以传统开腹胆总管切开取石联合T管引流术、经胆总管探查术、内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术等比较常见，而与传统开放式手术相比，腹腔镜下经胆总管探查术更有优势[7]。纤维胆道镜的可视范围广泛，能够直视肝内外胆管，在治疗时兼顾诊断作用[8]。因此，腹腔镜联合纤维胆道镜经胆总管探查术在胆管结石微创手术治疗中有独特作用，可降低结石残留率，提升手术成功率。

3.1 手术适应证腹腔镜、纤维胆道镜经胆总管探查术的适应证如下：①胆囊良性病变合并胆总管结石；②原发肝外胆管结石；③胆囊急性炎症发作期控制在72 h内；④胆总管内径在0.8 cm以上；⑤不存在肝内胆管结石。

3.2 双镜联合经胆总管探查取石术操作要点首先，关于四孔法、三孔法，应依据患者实际情况选择。其中，肥胖患者应选用四孔法，应用吸引器提升术区清晰度，以避免其发生副损伤，并缩短手术时间。5 mm Trocar不会对患者术后康复造成明显干扰，且患者切口愈合后，基本上不会影响其美观度，因而不宜采取三孔法[9]；其次，解剖胆总管。解剖其胆囊三角后，以钛夹夹闭其胆囊管远端，牵拉胆囊，以充分暴露其胆总管。胆囊三角关系不甚清晰，如无法辨认解剖变异、有冰冻样黏连等情况，应中转为开腹手术，以保证患者手术安全[10-12]。再者，切开胆总管。医师在切开前应以细针穿刺，以确保胆总管切开位置在其胆囊管交汇部位的1cm下方。遇到无法避免的血管后，应先电凝后切开，避免切口出血而导致术野模糊[13-15]。同时，切开时不可应用暴力，避免其切透门静脉、后壁；最后，取石。在纤维胆道镜下应用取石网篮取石，必要情况下可经剑突下的切口，以胆道镜探查器械探入胆总管中取石。

本研究结果提示，研究组患者并发症发生率低于对照组，而手术成功率高于对照组，且研究组患者的术后疼痛程度、住院时间、手术时间以及术中出血量均优于对照组（P＜0.01或P＜0.05），充分证明了双镜联合经胆总管探查取石的积极作用。

[1]谢浩,龙昊,宋正伟,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学,2013,42(20): 2359-2360.

[2]张平.微创内镜手术治疗肝胆管结石94例临床疗效评价[J].当代医学,2017,23(8):149-150.

[3]何群芝,王兴强,乔铁,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术临床对比分析[J].中国内镜杂志,2013,19(9):938-940.

[4]李勇,周林,谭群亚,等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合53例临床疗效分析[J].中国内镜杂志,2013,19(4): 437-439.

[5]华付,宋小平,朱洵,等.腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术临床观察[J].中国普通外科杂志,2012,21 (8):1007-1009.

[6]李建水,张光年,钟扬,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊切除术后胆总管结石的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2015,14 (2):155-156.

[7]杨勇,李建伟,范毓东,等.腹腔镜联合胆道镜行胆道再手术治疗肝外胆管结石的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2014,13 (2):139-141.

[8]李嘉兴,郭永学,王金重,等.腹腔镜下硬性胆道镜气压弹道碎石在肝内外胆管结石中的应用[J].广东医学,2014,35(13): 2096-2098.

[9]陈武强,何友钊,李建平,等.腹腔镜规则性左半肝切除联合胆道镜取石治疗肝内外胆管结石[J].中国普通外科杂志,2014, 23(8):1034-1037.

[10]叶志东,黄迪,翁杰锋,等.80岁以上超高龄胆总管结石患者应用腹腔镜与胆道镜双镜联合手术疗效与术后随访[J].中国普通外科杂志,2016,25(2):298-301.

[11]Bansal VK,Misra MC,Rajan K,et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extractionfollowedbylaparoscopiccholecystectomyfor patientswithconcomitantgallbladderstonesand common bile duct stones:a randomized cont[J].Surgical Endoscopy,2014,28(3):875.

[12]Paik KY,Kim EK.Laparoscopic common bile duct exploration after unsuccessful endoscopic stone removal[J].Journal of Laparoendoscopic&Advanced Surgical Techniques Part A,2013,23(2):137-140.

[13]Koc B,Adas G,Karahan S.Use of laparoscopic commonbileductexplorationforfailedendoscopic bileductstoneextractions[J].MinervaChirurgica,2014,69(4):209-215.

[14]Liu Y,Tingting B I,Wang Z,et al.Laparoscopic common bile duct exploration for stone removal in patients with type 2 diabetes[J].Chinese Journal of General Surgery,2013,22(8):1029-1032.

[15]Dong ZT,Wu GZ,Luo KL,et al.Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus,T-tube[J].Journal of Surgical Research,2014,189 (2):249-254.

Clinical study of 76 cases with double-lobes combined with common bile duct exploration

Yang Lin,Liu Xiu-yuan,Jin Yun-ping,Peng Peng
(Department of general surgery,Xuzhou mining hospital,Xuzhou,Jiangsu,221006,China)

Objective To explore the clinical effect of double-mirror combined with common bile duct exploration and lithotripsy for the treatment of cholelithiasis complicated with common bile duct stones.Methods A total of 96patients with cholelithiasis and choledocholithiasis diagnosed were randomly divided into two groups.The study group(n=76)was treated with choledochofiberscope(n=20)were treated with open cholecystectomy and common bile duct exploration.The operative success rate,the complication rate,the postoperative pain degree,the hospitalizationrate and the postoperative complications were compared between the two groups.Time and surgical indicators.Results The perioperative complication rate was 2.63%in the study group and 96.05%in the control group.The complication rate in the control group was 25.00%and the success rate was 75.00%.The comparison of the two groups was(P＜0.05).The postoperative pain degree,hospital stay,operation time and intraoperative blood loss of the study group were better than those of the control group(P＜0.01).Conclusion The clinical results of double-mirror combined with common bile duct exploration and lithotripsy for the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis are relatively high and the postoperative short-term complications are less,which can relieve the postoperative pain,and has a minimally invasive,simple operation advantages,can promote early recovery of patients discharged.

Choledochofiberscope;Laparoscopy;Choledocholithotomy;Cholelithiasis with choledocholithiasis;Pain;Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.020