快速康复护理路径在腹腔镜阑尾切除术围手术期的应用

董学岭

（济钢总医院外四科，山东济南250101）

快速康复护理路径在腹腔镜阑尾切除术围手术期的应用

董学岭

（济钢总医院外四科，山东济南250101）

目的观察快速康复外科理念在腹腔镜阑尾切除围手术期应用的效果。方法将210例行腹腔镜阑尾切除术的患者随机分为观察组和对照组，各105例。观察组在围手术期实施快速康复护理路径，对照组采用常规互利。观察两组的术后恢复情况、总住院时间和费用、并发症发生率、护理满意度等指标。结果观察组在术后首次进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、刀口拆线时间、总住院时间、总住院费用、刀口疼痛情况、并发症发生率等各项指标均优于对照组（P＜0.05）。结论快速康复外科理念可健康胃肠功能恢复，减少并发症，缩短住院时间，减少住院费用，有临床推广价值。

腹腔镜阑尾切除术；快速康复护理路径；胃肠功能恢复；并发症

急性阑尾炎是最常见的普外科急腹症，腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA）手术简单，安全性高，已成为首选的治疗方法，传统的护理模式下术后容易出现刀口感染、排气延迟、肠黏连等并发症[1]，给患者带来痛苦，影响术后康复。在快速康复外科理念（fast-track surgery，FTS）指导下，本院制定和实施了新的快速康复护理路径，综合应用各种措施，有效地减少围手术期的应激反应，促进患者康复并降低手术并发症，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2013年3月～2015年7月本院行腹腔镜阑尾切除术的患者共210例，男156例，女54例，年龄12～82岁，平均年龄（32.4±8.2）岁。按随机数字法分为观察组和对照组，各105例，两组患者临床资料比较差异无统计学意义，纳入标准为无肝肾功能衰竭、糖尿病和免疫性疾病、发病72 h内的单纯性阑尾炎患者。见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法两组患者均行经腹腔镜阑尾切除术。

1.2.1 观察组在围手术期采用FTS理念。①术前宣教：根据患者具体情况宣教疾病和快速康复相关知识：腹腔镜阑尾切除术的优势、安全性、手术治疗的必要性、安全性，快速康复护理的理念、流程和配合要点，取得患者及家属的配合，消除患者恐惧心理和紧张情绪，并取得患者及家属的配合；②术前准备：入院后急查凝血四项、传染病系列、心电图，术前6 h禁食，2 h口服10%葡萄糖500 mL后禁水，肠道准备、导尿，术前0.5 h给予广谱抗生素；③术中：采用吸入或短效静脉麻醉剂的全麻方式，减少补液量，使用超声刀切断阑尾系膜及粘连带，一般不放置腹腔引流管，注意保暖，如使用保温毯，温盐水冲洗腹腔，静脉补液使用加温器；④术后：控制补液总量，手术当天小于2 000 mL，之后根据饮食状况即时调节，清醒后4 h口服10%葡萄糖200 mL，6 h进食流质饮食，24 h进食半流质饮食，肛门排气后进食普食，术后平卧6 h后在当班护士协助下下床活动，术后不常规应用镇痛药物，不用镇痛泵，由当班护士术后2、4、6、8、10 h始按视觉疼痛模拟评分法评估，达3分后，给予盐酸哌替啶肌注，必须镇痛时尽量少用阿片类药物。

1.2.2 对照组围手术期采用常规护理。①术前宣教：介绍病情、治疗方案；②术前准备：急查凝血四项、传染病系列、心电图，术前6 h禁饮食，术前0.5 h给予广谱抗生素；③术中：采用吸入或短效静脉麻醉剂的全麻方式，输液量大，保暖措施主要为调节室温；④术后：长时间禁食，肠外营养为主，术后1～2 d补液总量3 000～4 000 mL/d，之后根据饮食状况随时调节，肛门排气后饮水，无不适进食流质饮食，逐步改为半流汁饮食、普食，术后6 h在医师指导下下床活动，鼓励早期下床活动，但不做具体指导，术后镇痛以阿片类药物为主。

1.3 临床观察指标观察、记录两组围手术期的各项指标，包括：术后疼痛情况、首次进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、刀口拆线时间、总住院费用、总住院时间，并发症发生率，并随访术后1个月的肠梗阻情况。

疼痛情况按术后24小时视觉疼痛模拟评分：无痛不影响睡眠为0～1分；可耐受的轻微疼痛为2～3分；中度疼痛并影响睡眠为4～6分；无法耐受的重度疼痛为7～10分。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件对围手术期各项指标进行数据分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况观察组和对照组比较，首次进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、刀口拆线时间、总住院时间均明显缩短，术后疼痛减轻，总住院费用减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组术后情况比较（x±s）Table 2 Comparison of observation group and control group(x±s)

2.2 两组术后并发症比较研究发现FTS组在术后并发症如咽炎、恶心、呕吐、泌尿系感染、肠粘连、刀口感染、发热、便秘、腹泻等方面就明显优于对照组，且两者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组术后并发症比较Table 3 Postoperative complications were compared in the observation group and the control group

3 讨论

丹麦哥本哈根的外科医师Kehlet[2]于2001年首次提出快速康复外科理念，跨学科融合了外科、麻醉、护理技术并进行优化组合，有效地减少了患者手术应激，促进早期康复，该理念在西方国家已得到广泛认可，也迅速在我国各级医院推广应用。快速康复护理是指在围手术期综合采用一系列的实践证明有效的护理措施，减少手术的应激反应和术后并发症的发生，促进患者康复，目前应用较多的措施有：围手术期支持治疗、选择性应用胃肠减压、吸入或短效静脉麻醉、早期活动进食、微创手术等[3]。

术后妨碍患者顺利康复的原因主要有：术前焦虑、术后疼痛、手术应激反应、睡眠障碍、恶心呕吐、肠梗阻、长期卧床、长期禁食、引流管等。针对上述情况，快速康复护理采取的措施有：①入院宣教。FTS理念注重患者心理疏导，通过宣教可使患者克服围手术期常出现不安、恐惧和焦虑等负面情绪，减少或避免引起植物神经功能紊乱和内分泌失衡，保证术后顺利康复[4]。②合理的术前肠道准备。传统术前肠道准备要求急症阑尾炎手术术前6小时禁饮食，择期阑尾炎手术还要求术前1天进流质饮食，使胃排空，防止术中误吸，减少肠内容物，避免影响阑尾残端的。长时间的禁饮食不仅增加了手术应激反应，还可诱发麻醉中低血压、低血糖的发生，术后因胰岛素抵抗又升高血糖，根据快速康复理念，我们缩短了术前禁饮食的时间，有效的减少了患者术前口渴、饥饿等不适反应和低血糖的发生，增强了手术耐受性，有报道显示术前口服碳水化合物可有效减少术后胰岛素抵抗的发生率[5]，我们给予术前2小时口服10%葡萄糖500 mL，在临床实践中并未发现误吸和肠瘘发生率增加。③术中保温。麻醉中因体温调节机能受抑制，患者核心温度一般可下降2℃～4℃，术后复温过程可引起肾上腺素、儿茶酚胺释放大量增加，加重手术应激反应，有研究显示维持术中正常体温可减轻患者不适感、降低心动过速的发生率、减少切口感染率3倍[6]。④术后早期进食。手术和术后禁食可使血容量过低，传统防治方法是大量补液，但补液过多可引起肠道水肿，妨碍肠道功能的恢复。我们给予患者术后补液量小于2 000 mL/d，术后4～6 h饮水、进流质饮食，次日进半流质饮食，通过胃-结肠反射（gastro-colic reflex）可有效的刺激患者胃肠功能恢复时，使患者提前排气排便。⑤术后早期活动。研究发现术后第1天下床活动可促进患者营养状况和体力恢复[7]，下床活动有利于增加肺活量改善肺功能和组织氧合作用，改善静脉回流，减少肠道水肿，促进胃肠功能恢复，防止出现静脉血栓。

快速康复护理通过多模式控制围手术期患者的病理生理变化，减少并发症的发生，促进早日康复，平均缩短了住院时间2～3天，减少住院费用2 000～2 500元，简便易行，安全可靠，患者对快速康复护理易于接受、配合[8]。

[1]花军.小切口手术结合快速康复外科理念对急性阑尾炎切除患者的临床影响[J].按摩与康复医学，2012，3（11）：31-32.

[2]Kehelt H.Multimodel strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[3]张古林，蔡红民，张福生，等.快速康复外科理念在急性阑尾炎手术中的应用[J].临床合理用药，2014，7（9A）：130-131.

[4]邵卓，金钢，胡先贵，等.快速康复外科理念在胰十二指肠切除术中的应用[J].中华外科杂志，2014，52（3）：208-209.

[5]王晓蔚，陆海敏，张兰凤.加速康复外科护理模式在食管癌根治术中的应用[J].中华现代护理杂志，2011，17（34）：4125-4127.

[6]Schwenk W，Raue W，Haase O，et al.“Fast-track”colonic surgery-first experience with a clinical procedureforacceleratingpostoperativerecovery[J]. Chirrurg，2004,75（5）：508-514.

[7]谢正勇，程黎阳，张玉新，等.快速康复外科对胃癌手术患者临床指标及术后并发症的影响[J].世界华人消化杂志，2012，20 (4)：327.

[8]乔黎，杨银玉.快速康复护理路径在老年无张力疝修补术患者围手术期的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（3）：296-298.

Application of rapid rehabilitation nursing pathway in perioperative period of laparoscopic appendectomy

Dong Xue-ling
(The 4th Surgical Department,General Hospital of Jinan Steel Co.Ltd,Jinan,Shandong,250101,China)

Objective To observe the effect of rapid rehabilitation surgery in perioperative period of laparoscopic appendectomy.Methods 210 cases of laparoscopic appendectomy were randomly divided into the observation group and the control group,105 cases each.The observation group was given rapid rehabilitation nursing care in perioperative period,and the control group was given routine and mutual benefit.The postoperative recovery,total hospitalization time and expenses,complication rate and nursing satisfaction degree of the two groups were observed.Results Many indexes of the observation group,such as the first postoperative feeding time,anal exhaust time,ambulation time,suture removal time,total hospitalization time,hospitalization expenses,incision pain,complication rate,were better than the control group(P＜0.05).Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery can be beneficial to the recovery of gastrointestinal function,reduce complications,shorten hospital stay and reduce hospitalization expenses,and has clinical value.

Laparoscopic appendectomy;Rapid rehabilitation nursing pathway;Gastrointestinal function recovery;Complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.006