脑卒中后早期血管性认知功能障碍发生的危险因素分析

曾德华

(海南省海口市人民医院 神经内科, 海南 海口, 572000)

脑卒中后早期血管性认知功能障碍发生的危险因素分析

曾德华

(海南省海口市人民医院 神经内科, 海南 海口, 572000)

目的 观察和分析缺血性脑卒中(IS)后早期血管性认知功能障碍(VCI)发生的危险因素。方法 选取200例IS患者，根据是否在发病早期发生VCI将其分为VCI组(n=84)和非VCI组(n=116), 根据是否在急性期出现应激高血糖将其分为应激性高血糖组(n=43)和非应激性高血糖组(n=66)。对所有纳入患者的年龄、性别、教育程度、饮酒、吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病、心房颤动、血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平及美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分进行观察和分析。结果 VCI组患者与非VCI组患者在年龄、教育程度、饮酒、吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病、心房颤动、血浆Hcy水平、血清hs-CRP水平、NIHSS评分等方面的差异均有统计学意义(P<0.05); 应激性高血糖组患者的NIHSS评分和VCI发生率均高于无应激性高血糖组, MoCA评分显著低于无应激性高血糖组(P<0.05); Logistic多元回归分析结果显示, IS后早期VCI的发生与糖尿病、高血压、血浆Hcy水平、血清hs-CRP水平均具有相关性(P<0.05)。结论 IS后早期发生VCI与糖尿病、高血压、血浆Hcy水平、血清hs-CRP水平有关。

缺血性脑卒中; 血管性认知功能障碍; 相关因素; 分析

血管性认知功能障碍(VCI)是指由血管性因素引起的认知功能障碍疾病，其发病与脑血管病具有密切的关系[1]。随着中国人群高血压、糖尿病、心房颤动患病率的不断上升，《中国血管性认知功能障碍防治指南》已将危险因素相关性血管性认知损害单独列出，强调了血管危险因素对认知损害的直接促成作用[2]。缺血性脑卒中(IS)是具有较高致残率、致死率的临床急症，特别是在老年人群中高发，可对老年人的生命安全和身心健康构成严重的威胁，而且相比高收入国家，中国等发展中国家的IS患者的死亡率更高[3]。本研究针对IS后早期VCI发生的危险因素进行了观察和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月—2014年6月本院收治的IS患者200例，所有纳入病例均符合第4届全国脑血管病会议制定的IS诊断标准，并均经头颅CT或MRI等影像学检查证实。所有患者均为初发初治病例且均呈急性发病，发病至入院时间均短于72 h。排除合并有脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑占位性病变、急性一氧化碳中毒、脑萎缩、脑白质病变及其他脑血管、中枢神经系统疾病的患者，排除合并有心、肺、肝、肾等重要器官功能严重损害的患者; 排除具有精神障碍病史、长期药物滥用、长期酗酒及文盲的患者。在纳入的患者中，男118例，女82例，患者年龄40～83岁，平均(64.8±10.7)岁; 教育程度为: 59例小学文化水平，75例初中或高中文化水平, 66例大专及以上文化水平，吸烟患者81例，饮酒患者58例，高血压患者99例，糖尿病患者91例，冠心病患者52例，心房颤动患者28例，高脂血症患者75例。于发病30 d后应用蒙特利尔认知评估(MoCA)量表对所有纳入患者的认知功能进行评价，评价内容主要包括视空间与执行能力、注意力、命名、抽象思维、语言、定向力、计算力及记忆力等维度，量表总分30分，将得分<26分者判定为VCI, 根据是否出现VCI将患者为并分为VCI组(n=84)和非VCI组(n=116); 根据纳入患者中的109例非糖尿病者在急性期的血糖水平和糖耐量试验结果是否正常，将其分为应激性高血糖组(n=43)和非应激性高血糖组(n=66)。

1.2 观察指标

对所有纳入患者的年龄、性别、教育程度、饮酒、吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病、心房颤动情况进行观察和分析; 所有纳入患者的血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平进行检测和比较; 应用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)对患者入院时的神经系统损害进行评价和比较，评价内容主要包括意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症等项目。

1.3 统计学方法

本研究所有数据均应用SPSS 13.0 统计软件包建立数据库并进行统计学分析，计数资料的比较应用χ2检验进行处理，计量资料以均数±标准差的形式表示，两组之间比较应用独立样本t检验进行处理，IS后早期VCI发生的相关因素分析应用Logistic多元回归分析进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑卒中后早期发生VCI的单因素分析

VCI组患者与非VCI组患者在年龄、教育程度、饮酒、吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病、心房颤动、血浆Hcy水平、血清hs-CRP水平、NIHSS评分等比较，差异有统计学意义(P<0.05), 而在性别构成方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 不同急性期血糖状态患者认知功能和神经功能的比较

应激性高血糖组患者的NIHSS评分和VCI发生率均高于无应激性高血糖组，而MoCA评分低于无应激性高血糖组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

2.3 脑卒中后早期发生VCI 的多因素分析

以脑卒中后早期是否发生VCI为因变量，以单因素分析筛选出的差异有统计学意义的因素为自变量，进行Logistic多元回归分析。结果显示，IS后早期VCI的发生与糖尿病、高血压、血浆Hcy水平、血清hs-CRP水平均具有显著相关性(P<0.05), 见表3。

表1 脑卒中后早期发生VCI的单因素分析[n(%)]

与非VCI组比较, *P<0.05。

表2 不同急性期血糖状态患者认知功能和神经功能的比较

与应激性高血糖组比较, *P<0.05。

表3 脑卒中后早期发生VCI 的多因素分析

3 讨 论

VCI是由高血压、糖尿病和高脂血症等多种脑血管病危险因素和脑梗死、脑出血、脑白质疏松、慢性脑缺血等脑血管病引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征，其概念早在1993年就被提出[4]。随着人类寿命的延长、人口老龄化的加剧，老年VCI病例数量也不断增加[5]。脑卒中是引发VCI的重要原因之一，也是中国目前首要死亡病因及成年人首位致残原因, IS病例占所有脑卒中病例的70%～80%。IS早期VCI的发生率较高，而且患者的年龄越大，其认知障碍受损越严重[6]。IS患者的VCI主要表现为总体认知功能、执行功能、词语延迟回忆功能、视空间功能和视空间记忆功能的明显损害，而且患者的词语瞬时记忆功能相对保留，词语延迟记忆与执行功能呈正相关关系[7]。不同部位IS患者在急性期中的认知功能损害也具有较大的差异，额叶及丘脑IS患者的VCI发生率最高，其次为颞叶IS患者，而小脑及脑干IS患者的VCI发生率最低，额叶IS患者的视空间与执行功能、注意认知域分值较低，颞叶IS患者的命名、延迟回忆认知域分值较低，顶叶及枕叶IS患者的MoCA总分分值较低，丘脑IS患者不仅视空间与执行功能、注意认知域得分较低，而且语言及定向认知域分值也较低，双侧丘脑IS患者短时记忆损伤较明显，单纯右侧IS患者则损伤较轻[8-9]。IS后VCI的发生和发展过程与IS过程中的脑血液循环障碍具有密切的关系, IS后脑血流动力学改变与患者的认知功能转归具有一定的相关性[10]。MoCA量表是识别和诊断VCI的重要工具之一，在VCI的诊断中具有较高的灵敏度和特异度，其作用优于简易精神状态检查(MMSE)量表等其他量表[11]。

本研究结果显示, VCI组患者与非VCI组患者在年龄、教育程度、饮酒、吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病、心房颤动、血浆Hcy水平、血清hs-CRP水平、NIHSS评分等方面的差异均有统计学意义(P<0.05); 应激性高血糖组患者的NIHSS评分和VCI发生率均高于无应激性高血糖组而MoCA评分显著低于无应激性高血糖组(P<0.05); Logistic多元回归分析结果显示, IS后早期VCI的发生与糖尿病、高血压、血浆Hcy水平、血清hs-CRP水平均具有显著相关性(P<0.05), 这说明IS后早期VCI的发生与患者的慢性基础疾病情况、炎症反应水平及血管损害高危因素等多方面因素具有相关性。本研究结果证实，糖尿病不仅可提升VCI的发病风险，而且急性期应激高血糖也可加重患者的认知功能和神经功能损害。高血糖与IS的关系已被大量研究证实，高血糖不仅是引发IS的独立危险因素，而且合并高血糖的IS患者在发病发后的临床表现、脑梗死体积、病死率、致残率及脑卒中复发率等均较为严重，而IS导致的应激反应可对机体的糖代谢产生干扰，诱导血糖升高[12], 血糖控制水平与IS后VCI的发生也具有密切的关系，在IS急性期出现糖化血红蛋白增高的患者的认知功能会显著加重，糖化血红蛋白水平的升高可对IS后患者的认知功能产生显著的影响[13]。

高血压也是IS发病的重要危险因素，在IS发病前，高血压患者的认知功能就已受到一定程度的损害，因此，高血压也可对IS后早期VCI的发生风险产生影响[14]。血浆Hcy水平的升高已被证实为多种血管损害性疾病的高危因素，近年来的研究[15]证实, IS合并VCI患者可出现血浆Hcy水平的显著升高，而且IS后抑郁患者的认知功能也会受血清Hcy水平的影响，随着患者血浆Hcy水平的升高，患者的认知功能可出现显著的下降，因此，早期检测并纠正异常升高的血浆Hcy水平具有积极的意义[16]。基础研究结果显示，血浆Hcy水平的升高可通过多种机制影响IS患者的认知功能，此外，维生素B12、叶酸是Hcy代谢的辅酶，当叶酸、维生素B12在体内不足时，蛋氨酸合成酶的活性下降，也可导致Hcy水平的升高[17]。但是，血浆Hcy水平对VCI的作用仍然存在着一定的争议，根据一篇针对11篇文献、737例病例、866例对照的循证医学研究结果，病例组患者的Hcy水平显著高于对照组，血浆Hcy浓度的升高可能是VCI发病的危险因素[18], 然而，一项卫生部脑卒中筛查与防治项目的多因素研究结果显示，血浆Hcy水平最终未被纳入Logistic回归方程(OR=0.90, 95%CI为0.51～1.58), 血浆Hcy水平可能不是VCI发生的独立危险因素[19]。因此, Hcy水平与VCI的病因关联性仍有待于开展大规模队列研究和随机对照实验研究予以论证。炎性因子与VCI的关系也是近年来受到学术界重视的研究焦点, hs-CRP是与患者的认知功能损害程度具有密切相关性的血清学指标[20]。血清 hs-CRP水平与IS后并发VCI的发生和疗效均有显著关系，高hs-CRP血症是IS合并VCI的独立危险因素，对其水平进行监测有助于对患者的病情和疗效进行评估[21-22], 而且血清hs-CRP水平与脑出血患者的出血量、神经功能损害程度和认知功能损害也具有显著的相关性[23]。

综上所述, IS后早期发生VCI与多种因素有关，临床医生应对高危因素给予充分识别和早期干预，以达到提高治疗效果、改善患者预后的目的。

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Analysis in the risk factors of early vascular cognitive impairment after ischemic stroke

ZENG Dehua

(Department of Neurology, Haikou People′s Hospital, Haikou, Hainan, 572000)

Objective To observe and analyze the risk factors of early vascular cognitive impairment (VCI) after ischemic stroke (IS). Methods A total of 200 IS patients were selected. The patients were divided into the VCI group (n=84) and the non VCI group (n=116) according to whether complicated with VCI in the early period, and they were also divided into the stress hyperglycemia group (n=43) and the non stress hyperglycemia group (n=66) according to whether complicated with stress hyperglycemia in acute period. The age, the gender, the education level, the smoking history, the drinking history, the hypertension condition, the dyslipidemia condition, the diabetes condition, the coronary heart disease condition, the atrial fibrillation condition, the plasma homocysteine (Hcy) level, the serum high sensitive C reactive protein (hs-CRP) level and the National Institute of Health stroke scale (NIHSS) score of the all the patients were observed and analysis. Results There were significant differences in the gender, the education level, the smoking history, the drinking history, the hypertension condition, the dyslipidemia condition, the diabetes condition, the coronary heart disease condition, the atrial fibrillation condition, the plasma Hcy level, the serum hs-CRP level and the NIHSS score between the VCI group and the non VCI group (P<0.05). The NIHSS score and the incidence rate of VCI in the patients in the stress hyperglycemia group were significantly higher than those in the non stress hyperglycemia group, and the MoCA score was significantly lower than that in the non stress hyperglycemia group (P<0.05). Logistic regression analysis results showed the incidence of VCI in the early period of IS was correlated with diabetes, the hypertension, the plasma Hcy level and the serum hs-CRP level (P<0.05). Conclusion The incidence of VCI in the early period of IS is correlated with diabetes, the hypertension, the plasma Hcy level and the serum hs-CRP level.

ischemic stroke; vascular cognitive impairment; related factors; analysis

2017-01-20

海南省应用技术研究与开发专项(省重点科技计划)(ZDXM20130066)

R 743.3

A

1672-2353(2017)15-014-04

10.7619/jcmp.201715004