眼科住院患者合理使用抗菌药物点评标准的建立与应用效果评价

刘伟峰，郝爱菊，田继红，魏晓妲

（1．河南省禹州市中心医院药学部，河南 许昌 461670；2．郑州大学第二附属医院药学部，河南 郑州 450053）

眼科住院患者合理使用抗菌药物点评标准的建立与应用效果评价

刘伟峰1，郝爱菊2，田继红1，魏晓妲1

（1．河南省禹州市中心医院药学部，河南 许昌 461670；2．郑州大学第二附属医院药学部，河南 郑州 450053）

目的：建立眼科住院患者合理使用抗菌药物点评标准（以下简称“眼科点评标准”），评价其应用效果，促进眼科抗菌药物合理使用。方法：临床药师参照《抗菌药物临床使用指导原则（2015版）》、相关指南、规范及药品说明书等资料，与临床感染相关科室医师共同协商后，从药物的选择、用法用量、用药疗程、联合用药指征、药物更换的相关检查等5个方面入手，建立我院“眼科点评标准”。采用回顾性研究及追踪方法学，调取我院以“眼科点评标准”为依据进行专项点评和干预前（2015年6 - 10月）的病例282例为干预前组，调取实施专项点评和干预后（2016年4 - 8月）的病例291例为干预后组，比较干预前后两组患者抗菌药物使用的情况。结果：经过对眼科专项点评和干预后，干预后组患者抗菌药物选择、用药途径、用药剂量、用药疗程和总体用药合理率分别由干预前的63.5%，49.81%，71.11%，64.26%和36.51%上升至96.3%，95.56%，93.34%，94.08%和87.41%，联合用药（全身给药）的比例由干预前的42.63%下降至14.29%，抗菌药物（全身给药）使用率和抗菌药物使用强度（AUD）由干预前的64.89%，77.51%下降到干预后的31.28%和46.13%，干预前后两组院内感染率为0.46%，0，两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：“眼科点评标准”的建立为专项点评和干预提供了详实、可靠的依据，可有效促进眼科住院患者规范化合理使用抗菌药物，降低抗菌药物使用率和AUD，同时也是对眼科用药医嘱点评模式的有益探索。

眼科；住院患者；抗菌药物；合理使用；点评标准

临床合理使用抗菌药物是医疗机构医疗质量管理的重要组成部分，对临床抗菌药物处方（医嘱）专项点评与干预是临床抗菌药物使用管理的重要环节[1]。眼科治疗中，抗菌药物使用合理程度直接影响抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度（AUD）等评价指标。为此，我院组织临床药师进行了大量循证依据查询，建立了“眼科抗菌药物合理使用评价标准”，以下简称“眼科点评标准”，并以此为依据进行眼科抗菌药物使用合理性评价与干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用医院信息系统（HIS）分别调取眼科实施专项点评和干预以前（2015年6 - 10月）与实施以后（2016年4 - 8月）住院患者全部病历为研究对象，分为干预前组（282例）与干预后组（291例）。病历涉及的疾病有白内障、青光眼、眼外伤、玻璃体疾病、视网膜疾病、斜视等疾病。

1.2 “眼科专项点评标准”的建立

依据《眼科临床指南》（以下简称《指南》）[2]、《抗菌药物临床应用管理办法》[4]以及指导原则、药品说明书等资料，从以下5个方面建立“眼科点评标准”，并以此标准对眼科住院患者用药合理性进行评价。符合标准内容的视为合理，否则为不合理。

1.2.1 药物的选择 围手术期预防用药，Ⅰ、Ⅱ类切口手术（Ⅰ类：白内障、青光眼、斜视、玻璃体切割、视网膜脱离、泪囊手术、闭合性眼穿通伤、整形手术；Ⅱ类：泪小管断裂吻合术等）可视情况选择局部给予庆大霉素或妥布霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星滴眼液等药物预防感染，若患者有高危因素，可首选头孢唑林或头孢呋辛，术前仅限使用一次。对于Ⅲ、Ⅳ类切口手术（严重污染的眼球穿孔伤、破裂伤、眼内异物脱出、眼球异物、眼睑皮肤裂伤、眼内炎，手术进入炎症区域等）可以首选头孢唑林、头孢呋辛，次选克林霉素[5]。若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能，方可考虑选用万古霉素。

一般性细菌性结膜炎、细菌性角膜炎可选择局部使用氧氟沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、环丙沙星等滴眼液或四环素、红霉素眼膏等，对细菌性结膜炎患者伴有咽炎或急性化脓性中耳炎等情况时可同时口服头孢克洛、头孢呋辛、阿奇霉素药物。细菌性角膜炎符合《指南》[2]诊断伴有严重感染者可选择头孢呋辛、头孢他啶或克林霉素等药物静脉给药。感染性眼内炎主要病原菌有G＋球菌和G－杆菌，治疗时可选择头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、阿米卡星、左氧氟沙星，病原学检查诊断明确时可选用万古霉素、利奈唑胺等药物。

1.2.2 用法用量 包括给药途径、给药时间、用药频率、用药的剂量。针对围手术期Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防用抗菌药物采取点眼给药方式为主、亦可视情况采用手术前后结膜下注射、玻璃体腔内注射给药。推荐点眼给药：术前1～3 d连续使用滴眼液局部点眼，4～5次/d，术后使用连续点眼2周，若术前仅使用1 d，则采用频繁点眼6～8次/d；Ⅲ、Ⅳ类切口手术围手术期采取结膜下注射或静脉全身给药，结膜下注射：注射一次不超过1 mL，头孢唑林、头孢呋辛、头孢他啶等用量50～100 mg/次，克林霉素30～50 mg/次，万古霉素15～25 mg/次。玻璃体腔内注射：头孢唑林或头孢呋辛1 mg/0.1 mL，头孢他啶2.25 mg/0.1 mL，万古霉素1 mg/0.1 mL。静脉滴注：预防感染术前0.5～1 h内给药一次，术后不超过24 h，头孢唑林0.5～1 g，q8 h；头孢呋辛0.75～1.5 g，q8 h；头孢曲松1～2 g，qd；头孢他啶1～2 g，q8 h/q12 h；克林霉素0.6～1.2 g/d，q8 h/q12 h；万古霉素1 g，q12 h。

1.2.3 用药的疗程 围手期预防感染静脉用药，术前0.5～1 h给药一次，Ⅰ、Ⅱ类切口手术术后给药不得超过24 h，特殊情况不超过48 h，Ⅲ类切口手术术后给药不超过48 h。治疗性抗菌药物（含Ⅳ类切口手术）用药到体温正常、症状控制后72 h。

1.2.4 联合用药指征 符合《指南》诊断的严重感染、混合感染或病原菌不明的急性严重感染（如：内源性细菌性眼内炎、外伤性的细菌性眼内炎、严重角膜溃疡等）可联合使用抗菌药物。

1.2.5 抗菌药物的更换 治疗性使用抗菌药物中更换抗菌药物要有临床或实验室依据，特殊情况下使用抗菌药物不足2天更换的应在病程记录中有详细的原因分析。

1.3 研究方法

参照“1.2”项下标准，依据国家卫生计生委《进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》和评价指标要求[1]对抗菌药物合理使用情况进行专项点评和干预，其方法如下。

1.3.1 制订方案 以首次会议时间作为综合干预起始时间，周期为1个月，连续干预5个周期。每个周期进行总结、点评，5个周期结束后对干预结果数据汇总分析。

1.3.2 实施与培训 将“眼科专项点评标准”印刷成册下发给眼科医护人员，采用专题培训授课方式对该科医护人员培训。

1.3.3 阶段总结分析与干预 干预期内，临床药师依据“眼科点评标准”对住院患者医嘱评价分析，提出合理用药建议并进行反馈；对于严重、重复出现、且有代表性的不合理用药医嘱于院内网上不点名公示；在院内采取合理用药督导通报。

1.3.4 完善标准 根据干预、追踪治疗结果对“眼科专项点评标准”进行不断完善与修订，然后进入下一阶段评价，整个过程以“眼科评价标准”为核心进行PDCA循环，以达到持续改进目的。

1.4 干预效果评价

采用回顾性研究与追踪方法学[6]，依据“眼科点评标准”对干预前后两组住院患者抗菌药物使用合理性进行评价，根据国家卫生计生委所定义的计算方法[1]对两组抗菌药物使用率、使用合理率、联合使用率、抗菌药物用药频度（DDDs）、抗菌药物使用强度（AUD）等指标分别进行计算、分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组总体抗菌药物（含抗菌药物滴眼液）使用合理性评价

经过专项点评干预，干预前后两组比较，干预后组在药物选择、用药途径，用药剂量，用药疗程等方面使用合理率有显著提升（P＜0.05）。见表1。

2.2 干预前后两组抗菌药物联合用药（全身用药）情况比较

经专项点评干预后，抗菌药物全身给药联合使用率显著低于干预前组，联合用药合理率也有较大的提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 干预前后两组总体抗菌药物（含滴眼液）使用合理性评价结果

表2 干预前后两组抗菌药物全身给药联合使用情况比较

2.3 干预前后两组抗菌药物（全身用药）使用率和AUD比较

经过专项点评干预，患者AUD值（单位：DDDs/100人·天）由干预前77.51下降到干预后的46.13。住院患者抗菌药物（全身用药）使用率由64.89%下降至31.28%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 干预前后两组眼科围手术期抗菌药物（全身给药）预防使用率和AUD的比较

干预前，围手术期抗菌药物使用率和AUD值较高，通过实施加强院感控制、规范抗菌药物合理使用等措施，眼科手术围手术期抗菌药物预防使用率有明显下降，特别是Ⅰ类切口手术预防使用率有较大变化，进而AUD值得以明显下降，干预前后组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 干预前后两组抗菌药物（全身用药）使用率和AUD比较

表4 干预前后两组眼科围手术期抗菌药物预防使用率及AUD对照结果

2.5 干预前后两组院内感染发生情况比较

临床药师在综合干预过程中，通过疗效的追踪与分析，干预前组有1例术后发生院内感染，感染率为0.46%，干预后组在治疗中未发生院内感染。

3 讨论

3.1 依据“眼科点评标准”规范围手术期用药是对眼科抗菌药物使用不合理现象干预的重点

眼科手术大多为Ⅰ类切口清洁手术，术后感染发生率低，新版“指导原则”强调眼科Ⅰ类切口手术采取局部使用抗菌药物预防感染，在眼科工作中，多数医师对手术部位局部用药（特别是注射剂）的途径、方法和剂量撑握不够和对术后感染的担心是造成不合理用药的根本因素。“眼科点评标准”对围手术期预防用药的选择、给药途径、用药剂量等作了明确的规范，通过依据“眼科点评标准”评价和干预，围手术期抗菌药物（全身给药）预防使用率有明显下降，特别是Ⅰ类切口手术预防使用率下降较为显著，规范了眼科手术预防感染全身用药的不合理用药情况。围手术期抗菌药物使用率下降的同时院内感染率并未上升。

3.2 强化预防感染操作管理是依据“眼科点评标准”开展专项点评的前提

建立与实施“眼科评价标准”同时，根据《指南》[7]、专家共识[3]与国内研究资料[8]制定与落实了预防感染的操作管理措施。加强围手术期手术器械准备、手术室环境、手术人员、无菌操作等环节管理，降低了感染风险，保障了“眼科点评标准”的有效实施，促进了眼科围手术期抗菌药物的合理使用。

3.3 依据“眼科点评标准”对医嘱用药评价和干预取得了显著效果

研究数据显示，临床药师通过对眼科用药医嘱点评和干预，眼科抗菌药物使用指标得到了明显改善。干预前后两组抗菌药物（全身用药）使用率从64.89%下降到了31.28%，促使AUD从77.51下降到46.13。对于干预前后围手术期抗菌药物的预防使用情况，眼科手术较多的Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药预防使用率由63.06%下降到13.04%，围手术期抗菌药物使用得到了进一步规范。从整体来看抗菌药物使用总体合理率从36.51%上升到了87.41%，依据“眼科点评标准”对医嘱用药的点评和干预，提高了眼科抗菌药物合理使用水平。

综上所述，临床药师依据“眼科点评标准”对医嘱点评和干预取得了良好效果，对促进合理用药起到了积极作用，亦是对用药医嘱点评模式的有益探讨，“眼科点评标准”的建立仍然存在局限性，有待在实践中进一步地完善。

[1] 国家卫生计生委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].国卫办医发〔2015〕42号.2015-07-24.

[2] 中华医学会眼科分会组织编译.眼科临床指南[S].2版.北京:人民卫生出版社,2013:217-515.

[3] 中华医学会眼科分会白内障和人工晶状体学组.关于白内障围手期预防感染措施规范化的专家建议(2013年) [J].中华眼科杂志,2013,49(1):76-78.

[4] 国家卫生部.《抗菌药物临床应用管理办法》[S].卫生部令第84号.2012-04-24.

[5] 李岩,徐延山,徐静,等.眼科围手术期抗菌药物规范化应用对院内感染及耐药的影响因素分析[J].中华眼科杂志,2013,49(11):1002-1005.

[6] 廖础欣,刘锐锋,卢荣枝,等.运用追踪方法学评价中山市人民医院外科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的规范性[J].中国医院用药评价与分析,2015,15(5):633-635.

[7] 中国医师协会眼科医师分会,中华预防医学会医院感染专业委员会,中华预防医学会消毒分会,等.我国眼科手术管理、感染控制、消毒灭菌指南(一)[J].中华眼科杂志,2016,52(3):167-173.

[8] 冯雷.白内障手术患者围手术期的感染预防与控制[J].中华医院感染学杂志,2010,22(23):3693-3694.

本文编辑：鲁守琴

Establishment and Application Effect of Standards for Evaluation of Rational Use of Antimicrobial Agents in Inpatients in Department of Ophthalmology

Liu Wei-feng1, Hao Ai-ju2, Tian Ji-hong1, Wei Xiao-da1
(1. Department of Pharmacy, Central Hospital of Yuzhou City, Henan Province, Henan Xuchang 461670, China; 2. Department of Pharmacy, The Second Affliated Hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450053, China)

Objective：To establish the standard for evaluation of rational use of antimicrobial agents in inpatients in department of ophthalmology, evaluate the application effect and promote the rational use of antimicrobial agents in ophthalmology. Methods：According to the Guiding Principles for Clinical Application of Antibiotics (2015 Edition), relevant guideline, specification and package inserts of drugs, the Standard for Evaluation on Antibiotics Use in Ophthalmology was established by the clinical pharmacists after consulting with the physicians in the departments associated with clinical infection, of which the contents included the drug selection, dosage and administration, course of treatment, indication of combined medication and drug replacement-associated examinations. By retrospective study and tracking methods, the use of antimicrobial agents in 291 patients after implementation of the established standard for special reviews and intervention from April to August 2016 were evaluated, using that in 282 patients before implementation (from June to October 2015) as control. Results：After the special evaluation and intervention by the developed standard, the rational rates of antibiotics selection, route of administration, dosage and treatment course as well as the total rational rate of drug use increased from 63.5%, 49.81%, 71.11%, 64.26% and 36.51% to 96.3%, 95.56%, 93.34%, 94.08% and 87.41% respectively, while the proportionof combined drug use (systematic administration) decreased from 42.63% to 14.29%. However, the antibiotics (systematic administration) use rate and antibiotics use density (AUD) decreased from 64.89% and 77.51% to 31.28% and 46.13%, respectively. The infection rate decreased from 0.46% to 0. There were statistical signifcance (P＜0.05), respectively . Conclusion：The establishment of the Standard for Evaluation on Antibiotics Use in Ophthalmology provides a detailed and reliable basis for the special comment intervention, which may effectively promote the rational use of antibiotics in inpatients in the department of ophthalmology, decrease the antibiotics use rate and AUD. It is a useful exploration for the evaluation mode of medication order.

Ophthalmology; Inpatients; Antibiotics; Rational Use; Evaluation Standard

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.07.001

2017 - 06 - 01

刘伟峰，男，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：yz8237022@163.com

郝爱菊，女，主管药师。研究方向：临床药学和药学管理。E-mail：1014929670@qq.com