肱骨近端骨肿瘤生物重建骨吸收一例及文献复习

王昌超徐又佳黄亚东黄妍张穹吴琪

·病例报告·

肱骨近端骨肿瘤生物重建骨吸收一例及文献复习

王昌超1徐又佳1黄亚东2黄妍2张穹3吴琪3

患者张某，女，年龄27岁，左肩部疼痛半年余入院，术前MRI检查见左肱骨近端骨肉瘤（图1），骨缺损范围14 cm，穿刺病理为成骨型骨肉瘤（图2），首次行腓骨移植及钢板内固定，术后1年外伤致移植腓骨骨折（图3），再次行钢板螺钉内固定（图4），术后1年轻微外伤后再次骨折（图5），再行腓骨移植及长钢板内固定（图6）。术后1年复查植骨已基本愈合（图7），术后2年复查移植骨生长良好（图8）。术后病理HE染色诊断为：成骨型骨肉瘤（图9）。

肩关节功能评定采用Neer评分标准，满分100分，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。肩关节术后1年Neer评分中。采用DASH评分，0分表示上肢功能完全正常， 100分表示上肢功能极度受限。患者术后1年DASH评分36分。2年后左肩关节外展功能稍受限，余方向活动功能良好,能够提物负重,DASH评分33分。患者随访24个月，移植骨愈合良好，无感染、缺血坏死及再次骨折发生。

大段骨缺损的生物重建是患肢获得长期良好预后的有效治疗方法，自体腓骨移植在肱骨近端骨缺损修复重建中技术可靠，成功率高，并发症少[5］，腓骨为密质骨，支撑力强。腓骨移植平均长度23 cm（21～25 cm），可保留关节，具有一定的强度和活动度，一般认为游离腓骨移植超过6 cm时，须采用带血供骨移植修复，以促进愈合[6］。带血管蒂腓骨移植加自锁钢板内固定有其优势[7］。Campanacci等[8］研究表明带血管蒂的腓骨移植辅以异体骨移植重建骨缺损在长期预后效果更好。腓骨有固定血管供应，吻合血管增加了骨的血供，满足骨生长环境，增加了成骨活性，有效地减少骨吸收、骨折等并发症[9］，但存在手术复杂、切口暴露时间长、风险大等缺陷。不带血管蒂的腓骨缺乏血液供应，手术难度低，成活率亦降低，远期效果明显低于带血管蒂腓骨移植。但由于自体骨移植无免疫反应，提供了适宜的生理环境，仍为一种备选治疗方案[10-11］。对于大段骨缺损患者，不宜将腓骨移植作为首选，但可采用双腓骨或配合钢板使用，增加移植骨的成活率[12］。本文中采用双腓骨移植联合长锁定钢板重建肩关节治疗腓骨移植后骨吸收所致骨折，获得了较好的治疗效果。

骨吸收所致骨折是腓骨移植术后最严重的并发症，由于骨吸收时骨皮质变薄，皮质骨孔隙增多，松质骨骨小梁数量减少、变细，X线片显示单位体积内骨量弥漫性减少，骨小梁稀疏变细，多数学者认为是内固定引起的应力遮挡效应所致骨皮质发生骨丢失，使骨折的危险性增加。而且与血液循环重建的能力和速度、钢板的厚度和钢性及时间长短有直接关系。固定部位骨质应力刺激减少，影响骨重建，引起骨质疏松、萎缩。在骨折愈合早期，坚强内固定有利于骨折愈合。术后10～15周，因应力遮挡作用的存在，造成皮质骨板层结构几乎消失殆尽，骨改建活跃，皮质骨内出现了大块、锐利的骨吸收，继而产生废用性骨萎缩，生物力学强度下降，且随时间的延长而加剧。

肱骨近端锁定钢板采用解剖型设计，降低肩峰下撞击的危险，减少了对肱二头肌长头腱的干扰，减少软组织剥离及钢板与骨面的压力，降低了对骨面原有血供的破坏，螺钉间相互成角，具有较好的抗拉力，有效防止内固定松动[13］。螺钉和钢板通过锁定螺孔成为一体。其稳定性不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。放置腓骨全长钢板后，钢板可提供移植骨良好的支撑作用。锁定钢板上的缝合孔利于缝合可能存在的肩袖损伤。在作为支撑钢板使用时，以便为长期负重提供足够的支撑，也可避免因应力集中而出现的钢板断裂。本研究患者使用肱骨近端长锁定钢板治疗骨吸收性骨折，同一患者多次手术，最终使用双腓骨移植结合长钢板，长期随访效果满意，双腓骨移植结合长锁定钢板适合部分肱骨近端骨肿瘤患者的治疗，可提供可靠的固定，从而进行早期功能锻炼，仍能取得临床效果。

恶性肿瘤切除后重建肩关节，以实现良好的上肢功能，保护肩关节和肘关节功能的稳定性。近年来，发展出许多不同的重建方法用于治疗肿瘤[14］。治疗的最终目的在于避免再次骨折，这就需要有效固定，恢复运动和功能，手术应尽量采用双腓骨、长钢板，保护周围血液循环，尽早开始抗骨质疏松治疗也是一个重要的干预措施。只要腓骨作为支撑点有足够强度行使肩关节功能，保持肩肘关节功能和稳定性，从而保持上肢功能，双腓骨植骨或长钢板支撑仍可用于肱骨近端肿瘤的治疗。

图1 术前MRI片示肱骨干中上段溶骨破坏伴成骨 图2 术前穿刺病理为成骨型骨肉瘤 HE ×100 图3 术后1年移植骨骨折 图4骨折再次内固定术后 图5 术后1年移植骨再次骨折，见移植骨骨吸收严重 图6 再次腓骨移植及长钢板固定 图7 术后1年骨性愈合伴塑形 图8 术后2年骨折线显示完全骨性愈合 图9 首次肱骨切除术后病理诊断，细胞异形性明显，可见成骨细胞和瘤细胞形成的骨样基质 HE ×100

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2016-06-14）

（本文编辑：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.011

苏州市骨质疏松症临床医学中心（Szzxj201504）

215004 苏州大学附属第二医院骨科1；223003 淮安，江苏食品药品职业技术学院2；223001 淮安，中国人民解放军第82医院关节科3

徐又佳，Email:xuyoujia@medmail.com.cn

王昌超,徐又佳,黄亚东,等.肱骨近端骨肿瘤生物重建骨吸收一例及文献复习[J/CD］.中华肩肘外科电子杂志,2017,5（2）：133-135.