区县分级诊疗制度运行的困境与对策

许冰杨

重庆市北培区委党校

区县分级诊疗制度运行的困境与对策

许冰杨

重庆市北培区委党校

分级诊疗能够有效缓解我国“看病难”、“看病贵”问题，是深化医药卫生体制改革的重要内容。但在推行实践中遭遇困境，应着力于提升基层医疗服务能力、规范医联体运行、协同推进配套政策的综合改革，促进分级诊疗的整体推进。

分级诊疗；医联体；区县；政策支撑

一、问题的提出

我国医疗服务体系中，“看病难”和“看病贵”是一个突出的现实问题。在这一问题的背后，大医院人满为患、基层医院门可罗雀的恶性循环一直难以破解，医疗资源闲置与浪费并存。建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，有助于理顺就医秩序、合理配置医疗资源、促进医疗服务均等化，是深化医药卫生体制改革的重要内容。

目前，全国已有65%以上的地市启动了分级诊疗试点，因地制宜进行了有益探索，江苏、上海、厦门、宜昌等部分省市已取得了阶段性成果。但是，最新统计数据显示，2017年1-4月，全国医院总诊疗人次为25.7亿，同比增长1.0%；医院10.6亿人次，同比提高3.0%；基层医疗卫生机构为14.2亿人次，同比下降0.7%；医院出院人次数5859.8万，同比提高5.2%；基层医疗卫生机构1331.9万人，同比降低1.6%。显然，更多的医疗服务仍然集中于中大型医院，构建分级诊疗制度任重道远。到2020年，能否基本实现“县域内就诊率提高到90%左右，大病不出县”的目标任务？关键在于破解区县级分级诊疗实施的困境。

二、区县实施分级诊疗的主要困境

(一)基层医疗服务能力薄弱，难以承担首诊重任

相较于大医院，基层医疗机构服务质量和水平太差，是造成患者普遍舍近求远、一味追捧大医院的根本原因。一方面，基层医疗“硬件”资源匮乏，服务能力不足。一是基础设施设备陈旧，缺乏准确诊断一些复杂疑难病症的的检验检测设备。以重庆市B区为例，全区13家基层医疗机构，拥有DR影像系统的仅有23%，成为制约远程诊疗系统搭建、检验结果互认的瓶颈。二是配备药物品种少，不少慢性病患者在基层买不到常用药。另一方面，大多数基层医生技术薄弱。一是基层全科医生学历普遍较低，数量配比远低于国际平均水平，[1]难以履行居民健康的“守门人”职责。二是基层医疗卫生队伍不稳。受收入低、环境差等因素影响，优秀的基层医生“招不来，留不住”现象普遍存在。

(二)医联体间协作不足，“双向转诊”机制衔接不畅

作为推进分级诊疗制度的重要抓手，医联体具有整合资源、帮扶基层医疗机构壮大的功能。[2]但实际上，双向转诊却出现“一边倒”，上转容易下转难，主要有四个方面的原因。一是双向转诊涉及的医联体之间存在利益分配问题，导致一些大医院不愿意遵循“康复回社区”的转诊原则。二是“双向转诊”配套政策不到位，诸如医保支付政策、药物使用制度、检查检验互认机制等存在缺陷，向下转诊后的患者享受不到连续的优质医疗服务，不愿转诊。三是缺乏双向转诊信息共享网络平台。医联体间的医院信息系统、医保系统、基本公共卫生服务管理系统各自独立运行，“信息孤岛”现象制约资源纵向统筹协调。四是缺乏双向转诊实施情况的监督机制，双向转诊建设沦为卫生行政部门的一纸文件。

(三)政策动力机制不健全，分级诊疗“被动式”推进

分级诊疗是涉及多个部门的一项复杂系统工程。但由于缺乏有效的政策动力机制，与医改相关的部门各自为政，分级诊疗实施呈现被动状态。一是三医联动机制不健全，尤其是医保支付方式、医药供应保障滞后于医疗服务体制改革，严重阻碍分级诊疗的整体推进。二是推行分级诊疗制度的行政化色彩浓厚，各级医疗机构、患者等利益主体被动服从居多。三是政策激励机制不健全，不能缓解分级诊疗对各级医疗组织带来的成本增量、资源消耗等压力，无法客观体现医务人员的技术价值，抑制了自主性的发挥。[3]

三、区县推进分级诊疗制度的建议

(一)强化基层服务能力，夯实分级诊疗基础

一是加大医疗硬件投入，采取政府投资、社会资本PPP模式、专项援建等多种渠道，增设和更新基层医疗设施设备，改善群众就医条件。二是推动优质医疗技术人才下沉。加大基层财政投入，提高基层医务人员的待遇水平。扩大面向基层的本科层次临床医学专业招生规模，完善全科医生、住院医师的系统性、规范化培养制度；强化长效对口支援机制，通过经济补助、多点执业、反聘等政策手段，促进大医院医生、高级退休医生下基层诊疗。

(二)规范医联体运行，畅通分级诊疗渠道

一是明确不同级别医疗卫生机构的功能定位，科学测算、动态调整医疗服务费用，通过经济杠杆引导大医院主动向下转诊患者。二是建立紧密型医联体，通过参股、托管、并购等方式开展深度合作，确保优质资源共享。三是以三级医院为龙头，搭建统一的信息平台，实现医疗资源共享和整合，为患者提供优质连续的服务。四是结合病种，科学制定上下转诊率的综合考核指标，注重双向转诊实施情况的监督检查和追踪随访。

(三)协同推进综合改革，强化分级诊疗的政策支撑

一是强化顶层设计和总体规划，加强部门协同、制度衔接和政策互动，促进三医联动。深化医保支付方式改革，拉开不同级别医疗机构的报销比例，适当向基层倾斜，引导就医有序流动。建立稳定连续的药品供应保障体系，完善高血压、糖尿病等常见病和多发病的医药品种结构，满足下转患者康复治疗的用药需求。二是建立差别化的补偿机制，根据各级医疗卫生机构的政策性亏损和成本增量进行合理投入。三是建立绩效考核机制，将二、三级医院对基层的支持情况纳入医院的绩效考核体系，并与资源投入相挂钩。四是加大基层医疗卫生机构收入分配自主权，探索收入结余补偿机制，推进分级诊疗长效发展。

[1]何思长，赵大仁，张瑞华，等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015(2).

[2]王敏，余郭莉，黄玉梅，等.分级诊疗制度实施障碍及应对策略研究[J].卫生经济研究，2017(4).

[3]胡志.我国分级诊疗制度运行中的问题和对策[N].光明日报，2017-2-16(11).