腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗胆总管结合的疗效

孙亭立，刘 芳，许剑峰，刘合春

(九江市第一人民医院肝胆外科，江西 九江 332000)

腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗胆总管结合的疗效

孙亭立，刘 芳，许剑峰，刘合春

(九江市第一人民医院肝胆外科，江西 九江 332000)

目的 探讨腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗胆总管结合的临床效果。方法 将50例胆总管结石患者按随机数字表法分为对照组25例和观察组25例，对照组选择腹腔镜下直接经胆总管切开取石并胆道一期缝合，观察组为腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合。对比2组的治疗效果。结果 观察组与对照组的术中出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的住院时间、胆总管切开长度、术中一期缝合时间、术后引流量、术后胆漏并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)，但观察组的胆道探查失败率显著高于对照组(P<0.05)。结论 严格掌握合适的适应证，腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石效果好，且创伤小，安全，可行。

腹腔镜； 胆囊管切开； 胆总管结石； 一期缝合

在胆总管结石的治疗中，胆总管切开取石、T管引流术是临床的首选治疗方式，传统的开腹取石，对组织的创伤严重，术后的并发症发生率高，随着腹腔镜的广泛应用，腹腔镜下胆总管切开取石、T管引路术逐渐将传统的开腹取石术代替，但是术后T型管的留置时间较长，会为患者造成极大的不适感[1]。有临床学者应用腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合治疗胆总管结石，取得了较满意的效果[2]。本研究以随机、对照研究的方法，分析腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2017年3月九江市第一人民医院收治的胆总管结石患者50例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组25例。对照组男7例，女18例，患者年龄28～78岁，平均年龄(58.0±6.0)岁，胆总管结石数量1～7枚，平均(2.5±1.0)枚，胆总管结石直径3～22 mm，平均(12.0±5.0)mm。观察组男6例，女19例，患者年龄27～79岁，平均年龄(58.5±6.0)岁，胆总管结石数量1～6枚，平均(2.0±1.0)枚，胆总管结石直径2～22 mm，平均(11.5±5.2)mm。2组患者的性别、年龄、结石数量和结石直径等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

患者入院后经腹部超声、CT及上腹部MRI+MRCP等检查确诊为胆总管结石，50例患者均考虑为继发性胆总管结石；本研究在实施前已向患者及患者家属说明，患者均签署治疗知情同意书。

1.3 排除标准

排除原发性肝外胆管结石及肝硬化患者，腹腔镜手术相关禁忌证患者。

1.4 手术方法

观察组：实施气管插管复合静脉麻醉，选择平卧头高足低位，并向左侧倾斜10°左右，实施常规四孔操作法，在脐旁做一10 mm的穿刺孔，建立人工气腹，并分别在剑突下3 cm、右锁骨中线肋下缘和右侧腋前线肋下3 cm各做大小为10、5、5 mm的穿刺孔，插入相关操作器械，在腹腔镜直视下解剖“胆囊三角”、结扎切断胆囊动脉，使用钛夹将近胆囊侧胆囊管夹闭，牵引胆囊壶腹暴露胆囊管，术中探查可见胆囊管明显增粗，暂不切除胆囊，确认胆总管后，在胆囊管腹侧面，沿胆囊管纵轴纵行剪开胆囊管前壁距离胆囊管于胆总管汇合处0.3 cm，必要时可延长并切开部分胆总管。经增粗的胆囊管切口处插入胆道镜，以取石网篮或Z型取石钳将结石取出，后绕过胆囊管与胆总管并拢处的瓣膜状隔间，自上方插入胆道镜查看胆总管和肝内总管，证实无结石后，确认胆总管下畅通无新生物，行胆囊管残端或胆囊管与胆总管汇合处行一期胆道缝合，用4-0号可吸收线，先从胆总管下端缝合黏膜层，向胆囊管远端连续缝合切开的黏膜层，后在相同方向间断缝合浆肌层，在距离胆总管0.2 cm处将胆囊管双层结扎，切除胆囊，术后文氏孔放置常规硅胶引流管。

对照组：腹腔镜下暴露胆囊三角后，切除胆囊，沿着胆总管向下纵行切开胆管壁1.5 cm左右，探查缝合同观察组。

1.5 观察指标

比较2组胆总管切开长度、手术时间、分离切开时间、术中一期缝合时间、术中出血量、术后引流量及住院时间等手术指标，观察2组术后并发症发生情况及术中胆道镜探查失败情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标比较

观察组与对照组的术中出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的住院时间、胆总管切开长度、术中一期缝合时间、术后引流量均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

组别n胆总管切开长度t/cm分离切开时间t/s一期缝合时间t/min手术时间t/min术中出血量V/mL术后引流量V/mL住院时间t/d对照组2514.9±0.270.2±5.816.8±3.085.6±12.044.5±5.050.2±15.06.8±1.0观察组258.2±0.2120.2±15.06.0±1.584.6±13.045.0±6.025.6±5.05.5±1.2t6.32113.65412.6870.3210.20112.3541.850P<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

2.2 术后并发症发生率和术中胆道探查失败率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，术中胆道探查失败率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症发生率和术中胆道探查失败率比较

3 讨论

随着医学水平和医疗器械的不断进步，微创外科的理念逐渐成为临床外科的发展方向，腹腔镜下胆囊切除术以创伤小、出血少、并发症少和术后恢复快的优点，逐渐取代传统的开腹手术成为临床治疗胆囊结石的首选。对于胆总管结石患者来说，行腹腔镜下胆总管切开取石、T型管引流术虽然具有较好的效果，但是术后T型管留置时间较长，不仅为患者带来不便，还容易引起胆道梗阻、腹腔黏连、胆汁性腹膜炎等并发症，为患者带来了一定的痛苦[3]。

随着临床对腹腔镜下胆总管取石术研究的不断深入，开始有学者报道使用胆总管切开取石、胆总管一期缝合术，可避开胆囊管汇入处将胆总管切开，取石后再对其进行全层结节缝合，但术后容易发生胆漏，为避免这一情况，需在术前进行十二指肠镜放置鼻胆管引流管，或术后放置胆肠引流管，但是该手术适用于胆总管内径超过8 mm患者[4]。随着对手术方式的不断改进，选择经胆囊管切开胆总管，对胆总管和胆囊管进行双层缝合，与传统的胆总管切开长度相比有所缩短，且对于个别患者还可切开胆囊管根部行胆道镜取石，降低胆总管狭窄的风险，另外在术中利用胆囊管道根部的瓣膜状间隔对胆囊管行双层缝合，可有效地预防胆瘘的发生[5]。本研究发现，因胆囊管排石的原因，胆囊管显著增宽，这给临床上经胆囊管切开取石提供了可能。但受制于胆囊管汇合于胆总管天然的弧度，胆道镜探查肝总管，甚至于肝总管取石，失败率仍显著高于经腹腔镜下直接胆总管切开取石并胆道一期缝合。

本研究的结果显示，观察组与对照组的术中出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的胆道探查失败率高于对照组，而胆总管切开长度、一期缝合时间、并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的手术效果好，且安全性高。表明在严格把握手术指证的情况下，应用腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗胆总管结石具有显著的效果。

[1] 何明彦,任维维,周霞东,等.腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的临床研究[J].兰州大学学报：医学版,2016,42(2):58-62.

[2] 陶永泽,陈德兴,李海滨,等.腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石胆道一期缝合术的对比研究[J].中国微创外科杂志,2013,13(10):869-872.

[3] 何明彦,任维维,周霞东,等.腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的Meta分析[J].甘肃医药,2016,35(7):481-485.

[4] 张军伟,刘众军,赵传印.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的临床研究[J].中国医学创新,2013,6(21):115-117.

[5] 吴海俊,张永涛,梅小平,等.经胆囊管汇入部切开一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用[J].浙江临床医学,2014,16(6):950-951.

(责任编辑：张霞丽)

2017-05-08

R657.4

A

1009-8194(2017)07-0043-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.017