乙型肝炎肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者合并急性心肌损伤危险因素分析

曾 伟，胡文聪，张小龙，史 华

·肝硬化·

乙型肝炎肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者合并急性心肌损伤危险因素分析

曾 伟，胡文聪，张小龙，史 华

目的 分析乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者合并急性心肌损伤的危险因素。方法2010年7月～2015年12月我院收诊的乙型肝炎肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者152例，对他们的临床资料进行回顾性分析。按照不同临床资料进行分类，比较各因素下发生急性心肌损伤的差异，对有统计学差异的因素进行多因素Logistic回归分析，得出独立危险因素。结果 在152例乙型肝炎肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者中，有65例（42.8%）发生急性心肌损伤；单因素分析显示，年龄≤52岁的患者发生急性心肌损伤比例为34.7%，显著低于＞52岁组患者的50.0%（P＜0.05），体质指数（BMI）26 kg/m2的患者发生的比例为37.6%，显著低于＞26 kg/m2患者的50.9%（P＜0.05），肝功能Child A级患者的发生率低于B级和C级患者（27.6% 对 43.4%和52.5%，P＜0.05），无高血压、无糖尿病、无心脏疾病史、血肌酐（sCr）＜81μmol/L和C-反应蛋白（CRP）＜16 mg/L的患者发生急性心肌损伤的比例分别为40.0%、39.8%、39.7%、34.3%和31.5%，分别显著低于相应有高血压患者（53.1%）、有糖尿病患者（55.2%）、有心脏疾病史者（61.9%）和血肌酐＞81μmol/L患者（49.4%）和CRP＞16 mg/L患者（53.2%，P＜0.05），血钾＞3.7 mmol/L的患者发生急性心肌损伤的比例为46.9%，显著高于血钾≤3.7 mmol/L患者的35.7%（P＜0.05）；多因素分析显示年龄、肝功能分级、糖尿病、心脏疾病史、sCr、血钾和CRP水平为影响患者发生急性心肌损伤的独立危险因素（P＜0.05）。结论 乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血并发急性心肌损伤发生率高，危险因素多样，应注意防治。

肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；急性心肌损伤；危险因素

本研究纳入乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者152例，将其中合并心肌损伤患者的相关因素与未合并心肌损伤的患者进行了对比分析，探索了乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者并发急性心肌损伤的危险因素，以期为积极预防肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生心肌损伤和降低患者病死率提供经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年7月～2015年12月在我院住院治疗的乙型肝炎肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者152例，男116例，女36例；年龄在26～72岁，平均年龄为（52.39±11.05）岁。诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南》[1]和《肝硬化中西医结合诊治方案》[2]。肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血参照《实用内科学》[3]中食管胃底曲张静脉破裂出血的相关标准。患者签署知情同意书。

1.2 资料收集与诊断标准 调查患者有无服用过非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDS）、体质指数（body mass index，BMI）、肝功能Child-Pugh分级、有无高血压、糖尿病、高血脂、心脏疾病史（包括心绞痛史、心肌梗死史、心律失常）、住院期间有无呼吸道感染、血肌酐（serum creatinine，sCr）、血钾和 C- 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等。高血压病的诊断参照《中国高血压防治指南》[4]；糖尿病参照《中国2型糖尿病防治指南》[5]和《中国1型糖尿病诊治指南》[6]。本研究中1型糖尿病患者5例，2型糖尿病患者24例。高血脂参照《中国成人血脂异常防治指南》[7]的诊断标准。呼吸道感染参照《医院感染诊断标准》[8]相关标准。急性心肌损伤判定标准：发生心肌损伤6 h左右血清肌红蛋白（myoglobin，MYO）开始升高（正常值：男性 20～80 μg/L，女性 10～70 μg/L），肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）升高（正常值小于肌酸激酶的5%），心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）升高（正常值小于 0.2 μg/L）。

1.3 实验室检测 常规检测血清心肌损伤标记物MYO、CK-MB、cTnI（武汉明德生物科技股份有限公司）和sCr和CRP水平（上海泽叶生物科技有限公司）；使用山东博科生物产业有限公司生产的BK-500全自动生化分析仪。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件分析数据。单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乙型肝炎肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者发生急性心肌损伤情况 在152例患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血12小时内，65例（42.8%）发生急性心肌损伤，其中心肌梗死29例，占心肌损伤患者的44.62%，不稳定心绞痛21例（32.31%），心肌炎15例（23.07%），经给予相应的治疗，所有患者病情被控制。

2.2 乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生急性心肌损伤的单因素分析 分析结果显示，年龄≤52岁、BMI 26 kg/m2，肝功能分级尚好、无高血压、无糖尿病、无心脏疾病史、血清sCr较低、血钾水平较低、CRP水平较低的乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生急性心肌损伤的比率相对较低，差异均有统计学意义（P＜0.05），而性别、是否服用NSAIDS、有无高血脂、有无呼吸道感染对该类患者是否发生急性心肌损伤无明显影响（P＞0.05，表 1）。

2.3 乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生急性心肌损伤多因素Logistic回归分析 将单因素检验结果发现的具有显著差异的因素给予赋值（表2），经多因素检验分析显示，年龄、肝功能分级、糖尿病、心脏疾病史、sCr、血钾和CRP水平等为影响乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生急性心肌损伤的独立危险因素（P＜0.05，表 3）。

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是乙型肝炎肝硬化主要并发症之一，其临床特点是发病突然、疾病进展快、病死率高[9]。国内的报道显示食管胃底静脉曲张破裂出血在乙型肝炎肝硬化患者的发病率为2.5%～6.7%，初次出血患者1年内再发出血的机率为15%～25%，2年内再发出血的机率为30%～36%[10]。当发生急性食管胃底静脉曲张破裂出血时易导致患者凝血功能障碍，增加患者弥散性血管内凝血的风险[11]。近年研究报道显示乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者合并心肌损伤的比例较高，部分患者病情好转后可因心功能障碍再次住院。另有报道显示食管胃底静脉曲张破裂出血不仅可以导致患者心肌损伤还能导致心律失常或急性心肌梗死等严重并发症[12～17]。

表1 不同临床特征患者急性心肌损伤发生率（%）比较

表2 对有意义的因素赋值情况

表 3乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生急性心肌损伤的多因素Logistic回归分析

本研究在纳入的152例乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者中有65例（42.8%）发生急性心肌损伤，比例较高，此结果与Rudnick S et al[18]的研究结果相符合。食管胃底静脉曲张破裂出血导致急性心肌损伤的机制尚未完全阐明。多数学者认为可能与短时间内大量出血致使有效循环血量不足有关。循环血量的不足可导致冠脉血流灌注减少，缺血导致的儿茶酚胺类物质的释放增加，同样可增加心肌耗氧量，促使心肌缺血缺氧进一步加重[19]。

本研究主要分析了性别、服用NSAIDS、高血脂、呼吸道感染、肝功能分级、高血压、糖尿病、心脏疾病史、sCr水平、血钾水平等因素与乙型肝炎肝硬化患者发生急性心肌损伤的关系，结果显示年龄、肝功能分级、糖尿病、心脏疾病史、sCr、血钾和CRP水平等为影响乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生急性心肌损伤的独立危险因素。多数报道显示肝功能分级差的肝硬化患者发生腹水、心力衰竭、呼吸道感染等并发症的比例显著增加[20]。国外报道显示年龄因素是多种心脏疾病的独立危险因素[21]，年龄大于60岁的人群心肌梗死、冠心病、心力衰竭等疾病的发病率显著高于年龄小于60岁的人群。

综上所述，高龄、肝功能分级差、有糖尿病、有心脏疾病史、sCr和血钾偏高及CRP高水平的乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生急性心肌损伤的机率较大，临床对于此类患者应加强防治其急性心肌损伤发生的干预措施。

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（收稿：2016-11-15）

（本文编辑：陈从新）

Risk factors for acute m yocardial dam age in patients w ith hepatitis B cirrhosis com p licated by esophageal and gastric variceal bleeding

Zeng Wei，Hu Wencong，Zhang Xiaolong，et al.Department of Gastroenterology，Second People’s Hospital，Panzhihua 617068，SiChuan Province，China

Objective To analyze the risk factors for acute myocardial damage in patients with hepatitis B cirrhosis complicated by esophageal and gastric variceal bleeding.M ethods Clinical data of 152 patients with hepatitis B cirrhosis and esophageal and gastric variceal bleeding between July 2010 and December 2015 were retrospectively analyzed.Acute myocardial damage were recorded.Independent risk factors were obtained by multivariate Logistic regression analysis.Results There were 65 patients（42.76%）having acute myocardial damage among the 152 patients with hepatitis B liver cirrhosis complicated by esophageal and gastric variceal bleeding;Univariate analysis showed that patients who were younger than 52 years，whose body mass index （BMI）less than 26 kg/m2，had liver function of Child-Pugh class A，had no hypertension，had no diabetes，had no history of heart disease，whose serum creatinine（sCr）levels being lower than 81 μmol/L and C-reactive protein （CRP）levels being lower than 16 mg/L，and blood potassium being lower than 3.7 mmol/L had lower incidence of acute myocardial damage as compared to those in the opposite ones（P<0.05 for all）；the multivariate logistic regression analysis revealed that age，liver function class，diabetes mellitus，heart disease history，sCr level，serum potassium and CRP levels were the independent risk factors for acute myocardial damage in patients with hepatitis B cirrhosis and esophageal and gastric variceal bleeding.Conclusion The incidence of acute myocardial damage in patients with hepatitis B cirrhosis and esophageal and gastric variceal bleeding is high，which must be taken into consideration in clinical practice.

Liver cirrhosis；Esophageal and gastric variceal bleeding；Acute myocardial damage；Risk factor

617068四川省攀枝花市第二人民医院消化内科（曾伟，胡文聪，张小龙）；资阳市第一人民医院消化内科（史华）

曾伟，男，34岁，大学本科，医学学士，主治医师。主要从事消化内科疾病的诊治研究。E-mail-wwhongh@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.014