血乳酸动态检测及APACHEⅡ评分对脓毒症预后的评估价值

罗运山，刘易林，李 莉

(广东省韶关市粤北人民医院重症医学科 512000)

论著·临床研究

血乳酸动态检测及APACHEⅡ评分对脓毒症预后的评估价值

罗运山，刘易林，李 莉

(广东省韶关市粤北人民医院重症医学科 512000)

目的 探讨血乳酸动态检测及急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分对脓毒症患者预后的评估价值。方法 2015年1-10月该院重症医学科(ICU)病房收治的脓毒症患者76例，对其血乳酸水平、乳酸清除率、休克、多器官功能障碍综合征(MODS)发病率及病死率等指标进行统计分析，并对各变量与预后进行多因素Logistic回归分析。结果 乳酸升高组患者的APACHEⅡ评分、休克、MODS发病率及病死率明显高于乳酸正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。按乳酸峰值分组中，3组各观察指标比较均差异无统计学意义(P>0.05)；按6 h乳酸清除率分组中，高清除率组除外APACHEⅡ评分，其余观察指标均明显低于低清除率组，差异有统计学意义(P<0.05)。存活组入院乳酸、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ评分指标均明显优于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。按APACHEⅡ评分3组比较，乳酸峰值、休克、MODS发病率及病死率均存在差异(P<0.05)。入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ评分为脓毒症患者预后的独立危险因素。结论 入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ评分为脓毒症患者预后的独立危险因素。

乳酸；脓毒症；多器官功能衰竭；预后

脓毒症是危重症患者死亡的主要原因之一，是由感染引发的全身炎症反应，病死率较高，可达到30%～50%，也是重症医学科(ICU)患者死亡的主要原因[1]。其炎性反应不但可引发急性的肾、肺等重要器官的损伤，而且还能引发多器官功能障碍综合征(MODS)及感染性休克的发生，其病理生理机制非常复杂，至今尚未完全了解[2]。由于促炎、抗炎反应会损伤器官组织及血管，且过量炎性介质的长期存在，容易引发氧化应激或弥散性血管内凝血(DIC)等情况，从而导致器官功能衰竭及休克等严重后果[3]。血乳酸主要由红细胞、横纹肌及脑组织产生，是体内糖代谢的中间产物，血液中的乳酸浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率。其能反映器官组织缺氧、灌注不足等情况，对于重症疾病的评估及预后的预测较为敏感[4]。因此对于脓毒症患者血乳酸水平的动态监测十分必要，本研究对ICU重度脓毒症患者的临床资料进行研究，动态检测其血乳酸水平变化，并探讨其与急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)及预后指标的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2015年1-10月本院ICU病房收治的脓毒症患者共76例，其中男44例，占57.9%，女32例，占42.1%，年龄19～72岁，平均年龄(47.7±11.7)岁，APACHEⅡ(21.9±3.9)分。脓毒症诊断参照国际脓毒症定义会议制订的诊断标准[5]。感染部位包括肺部49例、腹腔15例、泌尿系统6例、其他6例。所有患者均由同组医生进行治疗。排除标准：年龄小于或等于18岁、大于或等于75岁的患者；严重肝肾损伤患者；恶性肿瘤晚期患者；ICU住院时间较短的患者。所有患者均签署知情同意，本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 研究分组

1.2.1 乳酸水平分组 将入院患者进行血乳酸检测，具体如下：在入院后按入院后即刻、6 h、24 h、48 h不同时间点抽取1 mL空腹静脉血，离心分离，采用全自动化学分析仪检测血乳酸水平。血乳酸水平持续小于2.0 mmol/L的患者28例，作为正常组；血乳酸水平大于或等于2.0 mmol/L的患者48例，作为升高组。两组患者年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2 将乳酸升高组进一步分成亚组 根据张慧秋[6]报道将乳酸峰值分组。把乳酸升高的患者进一步分成亚组，轻度升高组：高乳酸血症14例，乳酸水平2.0～4.0 mmol/L；中度升高组：乳酸酸中毒16例，乳酸水平>4.0～10.0 mmol/L；重度升高组：严重乳酸酸中毒18例，乳酸水平大于10.0 mmol/L。根据中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[7]将6 h乳酸清除率进行分组：高清除率组，29例，清除率≥10%；低清除率组，19例，低乳酸清除率<10%。

1.2.3 预后分组 按照患者预后进行分组，死亡组29例，存活组47例，两组患者年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.4 APACHEⅡ评分[8]分组 按照患者APACHEⅡ评分[APACHEⅡ由急性生理评分(APS)、年龄及慢性健康状况评分(CPS)3部分组成]，所有入选患者均选用入院后第一个24 h内的最差值。APACHEⅡ的总分值为0～71分。分组：<15分组，27例；15～25分组，28例；>25分组，21例。3组患者性别、年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 观察指标 对各组患者的APACHEⅡ评分，休克，MODS发病率，乳酸峰值，6 h乳酸清除率，病死率进行统计分析。APACHEⅡ评分参照中国病理生理学会及危重病医学专业委员会制订的标准[9]；休克诊断参照第7版内科学[10]；MODS诊断参照欧洲危重病学会制订的序贯器官衰竭估计(SOFA)[11]；乳酸峰值为患者住院期间动态监测的乳酸最高值；6 h乳酸清除率=(入院时乳酸值-6 h乳酸值)/入院时乳酸值×100%。

1.4 统计学处理 研究数据采用SPSS 21.0进行数据分析，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用直线相关，对组间比较具有统计学差异的指标纳入回归方程，进行Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 乳酸水平分组 乳酸升高组患者的APACHEⅡ评分、休克、MODS发病率及病死率明显高于乳酸正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；按乳酸峰值分组，3组各观察指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2；按6 h乳酸清除率分组中，高清除率组除外APACHEⅡ评分，其余观察指标均明显低于低清除率组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.2 预后分组 存活组入院乳酸、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ评分、pH值均明显优于死亡组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.3 APACHEⅡ评分分组 3组比较，乳酸峰值、休克、MODS发病率及病死率均存在差异，进一步进行两两比较，15～25分组乳酸峰值、休克、MODS发病率及病死率均明显高于<15分组；评分≥25分组乳酸峰值、休克、MODS发病率均明显高于15～25分组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但>25分组病死率与15～25分组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.4 Logistic回归分析 根据上述结果，对患者预后具有统计学意义的指标进行筛选，影响患者预后的因素包含入院乳酸水平、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ评分，进行多因素Logistic回归分析。得出入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ评分为脓毒症患者预后的独立危险因素。见表6。

表1 不同乳酸水平在脓毒症患者中临床资料比较

表2 不同乳酸峰值在脓毒症患者中临床资料比较

表3 6 h乳酸清除率在脓毒症患者中临床资料比较

表4 脓毒症患者存活组与死亡组预后指标比较

表5 不同APACHEⅡ评分在脓毒症患者中临床资料比较

a:P<0.05,与<15分组比较；b：P<0.05,与15～25分组比较

表6 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

脓毒症是重症医学科的常见疾病，是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者[7]。虽然经临床积极治疗但大多患者仍然死于脓毒症休克及多器官功能衰竭。其临床症状表现为全身性感染、微血管破坏、线粒体氧利用率降低及乳酸水平增高等。其主要由低灌注和低氧水平导致，故血乳酸是全身灌注及氧代谢的重要指标[12]。机体自身具有维持乳酸在正常范围的机制，通过缓冲系统来维持血pH处于正常状态，但在组织灌注减少、缺氧时，糖的有氧代谢受阻，糖酵解途径被激活，使得大量乳酸释放到血液中，从而引发乳酸水平的升高[13]。因此，目前临床上多选择在早期对脓毒症患者的血乳酸水平进行监测，继而控制其疾病的进展。

在正常情况下，当乳酸水平大于2 mmol/L时，会超过肝脏对其的清除能力。而脓毒症患者的血乳酸水平大于或等于4 mmol/L时，其病死率会有所升高。脓毒症患者在炎性因子的作用下，会阻碍氧的利用，使组织细胞的供氧不足[14]。当出现脓毒症休克时，组织血流分布发生异常或灌注不足，从而造成氧供需失衡。本文按照刚入院患者乳酸水平进行分组研究，其结果显示，乳酸升高组的APACHEⅡ评分、休克、MODS发病率及病死率均明显高于乳酸正常组(P<0.05)。进一步的亚组分析中，各水平乳酸峰值组中各观察指标差异并无统计学意义(P>0.05)。

“早期乳酸清除率”可反映乳酸的动态变化，是评价脓毒症患者疾病的严重程度、组织氧合及预后的重要指标。有研究显示，乳酸水平在48 h内能恢复正常的患者预后情况较好，但在48 h后乳酸水平仍然较高的患者预后情况较差[15]。本研究结果显示，根据6 h乳酸清除率分组，则发现除APACHEⅡ评分，低清除率组的各项指标明显高于高乳酸清除率组(P<0.05)。因此，在脓毒症患者治疗过程中，血乳酸和乳酸清除率是判断预后的重要指标。

APACHEⅡ评分是临床常用评价脓毒症患者严重程度的重要指标，通过评分更加直观地分析脓毒症病情变化，根据分值将脓毒症患者分为3个组，发现病情更重的患者乳酸峰值更高，且预后更差。按照最终事件的发生观察血乳酸水平时，发现死亡组的患者往往具有较高的乳酸水平及较低的乳酸清除率，且APACHEⅡ评分显示该组患者的病情更为严重(P<0.05)。在Futier等[16]的报道中也发现，患者的入院乳酸水平及APACHEⅡ评分均是评价重症患者的良好指标，与本研究的结果一致。

综上所述，对脓毒症患者进行血乳酸动态监测能直观了解其乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ评分的具体情况，为临床治疗提供可靠依据，在阻止脓毒症患者病情加重方面具有积极意义。

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Evaluation value of blood lactic acid dynamic monitoring and APACHE Ⅱ score in prognosis of sepsis

LuoYunshan，LiuYilin，LiLi

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,YuebeiPeople′sHospital,Shaoguan,Guangdong512000,China)

Objective To investigate the evaluation value of blood lactic acid dynamic monitoring and APACHE Ⅱ score in trhe prognosis of sepsis.Methods The blood lactic acid level,lactic acid clearance rate,shock and MODS occurrence rate and mortality in 76 patients with sepsis in ICU of our hospital from January to October 2015 were statistically analyzed.Various indexes and prognosis were performed the multi-variable Logistic regression analysis.Results The APACHEⅡ scores,shock and MODS occurrence rate and mortality in the lactic acid elevation group were higher than those in the lactic acid normal group,the difference was statistically significant(P<0.05).In grouping according to the lactic acid peak value,the observation indexes had no statistical difference among 3 groups(P>0.05);in grouping according to 6 h lactic acid clearance rate,except APACHEⅡscore,the other observation indexes in the high clearance rate group were significantly lower than those in the low clearance rate group,the difference was statistically significant (P<0.05).The lactic acid level at admission,lactic acid peak value,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡscore in the survival group were significantly better than those in the death group,the difference was statistically significant(P<0.05).In 3 groups according to APACHEⅡ score,the lactic acid peak value,shock,MODS occurrence rate and mortality rate had statistically significant differences among 3 groups (P<0.05).The lactic acid level at admission,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡscore were the independent risk factors in the patients with sepsis.Conclusion The lactic acid level at admission,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡ score were the independent risk factors in the patients with sepsis.

lactic acid;sepsis;multiple organ failure;prognosis

罗运山(1978-)， 副主任医师，硕士，主要从事重症感染的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.012

R459.7

A

1671-8348(2017)24-3351-03

2017-01-15

2017-03-25)