有限切开微创工具辅助复位髓内固定治疗闭合复位困难的老年股骨转子间骨折

杨丰建，陈聪，林上进，许乐洋，范永前

复旦大学附属华东医院骨科，上海200040

有限切开微创工具辅助复位髓内固定治疗闭合复位困难的老年股骨转子间骨折

杨丰建，陈聪，林上进，许乐洋，范永前

复旦大学附属华东医院骨科，上海200040

目的评估有限切开、微创复位工具辅助复位并股骨近端防旋髓内钉（proximal femoralnailanti-rotation,PFNA）内固定治疗难以闭合复位的老年股骨转子间骨折的临床效果以及手术技巧。方法 回顾性分析2014年7月—2015年12月期间采用该方法手术的23例老年股骨转子间骨折患者。分析患者的年龄、性别、骨折分型、手术时间、术中出血、复位质量、骨折愈合时间以及并发症等，特别是骨折复位丢失和不愈合。结果根据股骨转子间骨折的AO/ASIF分型标准，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。平均手术时间（47.2±5.5）m in（42～61min），平均术中出血（56.4±7.6）m L（45～70m L），所有患者在随访期内达到骨折愈合，平均愈合时间（14.5±1.7）周（12～17周）。术后X光显示21例颈干角在正常范围，2例出现轻度髋内翻。所有患者复位后骨折端移位<3mm，顶尖距均小于25mm。1例患者术后出现下肢长度偏差超过1 cm，2例患者出现下肢远端旋转较对侧偏差超过15°。结论 有限切开、微创复位工具辅助复位PFNA内固定的方法治疗闭合复位困难的老年股骨转子间骨折，骨折复位质量高，创伤小，安全可行。

有限切开；微创工具辅助复位；髓内固定；难复性股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是老年人最常见的髋部骨折。根据转子间骨折治疗的专家共识[1]，这类骨折推荐手术治疗，特别是以股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nailanti-rotation,PFNA）为代表的闭合复位髓内固定的微创手术。多数病例可以通过闭合复位的方法获得较为满意的骨折复位,但仍然有少数病例闭合状况下难以复位。通常由于骨折近端受到髂腰肌的牵拉作用，表现为侧位X光图像上骨折近端明显向前移位，而远端明显向后移位。这类骨折有学者称为“难复位”型[2]或者矢状面不稳定型[3]骨折。根据专家共识[1]，转子间骨折的复位要求是骨折错位小于4 mm。因此，对于“难复位”型股骨转子间骨折，必须采用切开复位的方式，同时应注意软组织保护，尽量小的切口和软组织剥离。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2014年7月—2015年12月，因股骨转子间骨折入院的患者，术中闭合复位困难，行外侧有限切开，微创工具辅助复位后PFNA内固定的老年患者共25例，23例获得随访。其中女性16例，男性7例，年龄77～96岁，平均（85.4±7.5）岁。随访时间4～8个月，平均随访时间4.7个月。根据股骨转子间骨折的AO/ASIF分型标准，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。

图1 86岁女性，右侧股骨转子间骨折，A2.3型。A，术前正位X光片；B～C，术中闭合复位透视效果；D～H，外侧有限切开，甲状腺拉钩辅助复位下，PFNA内固定手术过程；I，手术切口情况；J，术后14周随访显示骨折愈合良好。

图2 90岁男性，左侧股骨转子间骨折，A1.3型。A，术前正位X光片；B～C，术中闭合复位透视效果；D～H，外侧有限切开，骨折复位钳辅助复位下，PFNA内固定手术过程；I～J，术后12周随访显示骨折基本愈合。

1.2 治疗方法 患者麻醉后，固定于骨科牵引床上，在X光间断透视指导下，闭合复位骨折。通常正位图像显示对位良好，而侧位图像上则出现骨折近端向前，骨折远端向后明显移位。锁定牵引床，消毒铺巾后，在股骨近端外侧小转子下方水平做5 cm左右直切口，切开深筋膜后，钝性分离股外侧肌直至触及股骨外侧皮质。对于A2.2型或A2.3型转子间骨折，使用甲状腺拉钩探入切口中，从股骨近端皮质的前方到达内侧，钩住股骨矩后，推向股骨后方并拉向股骨外侧。透视正侧位即可见骨折复位。见图1。而对于A1.3型的转子间骨折，通常需要使用力量更大的复位钳钳夹复位和固定。复位钳前后方向进行钳夹，同时需要助手试探性旋转肢体远端来纠正旋转移位，内收畸形通常会随着复位钳的收紧得到纠正。见图2。复位满意后，植入PFNA内固定。

通常在股骨大转子尖端的近侧做3～4 cm的皮肤切口，切开皮下组织和阔筋膜，手指触及大转子尖端后进行钝性分离。在大转子尖端略偏内植入导针，正侧位透视确认导针位置满意后，使用电钻开口。去除导针后，植入PFNA主钉。透视确认主钉植入深度合适后，在导向手柄引导下，借用复位用的皮肤切口植入螺旋刀片导针。远端使用交锁螺钉静态锁定。

术后24h内常规予以抗生素预防感染，并使用低分子肝素预防深静脉血栓。

1.3 随访与数据采集 数据包括患者年龄、性别、骨折AO/ASIF分型、手术时间、术中出血、手术复位质量和术后并发症，如骨折移位、延迟愈合或者骨折不愈合等，其他非运动系统的并发症不予考虑。下肢的长短和旋转与健侧作对照，长度差别<1 cm，旋转差别<15°认定为正常。此外，记录骨折愈合的时间。以标准X光片上可见骨痂形成且骨折部位无疼痛为愈合标准，6个月以上仍然没有愈合则认定为延迟愈合。一般患者随访至术后6个月，如果术后6个月仍然没有愈合，则继续随访直至骨折愈合，或者骨折不愈合。

采用术后第一次检查的X光片，由1位不参加手术的骨科医师评价复位质量。复位质量包括3方面内容：第一测量螺旋刀片尖端和股骨头顶点之间的顶尖距（tip-apex distance,TAD）,单位以mm计算，TAD<25 mm为优良标准。第二测量颈干角，以125°～135°为正常范围。第三测量骨折断端的移位，<4 mm为复位良好。小转子的复位情况不予考虑。

2 结果

25例患者均正常出院，其中2例失访，最终23例获得完整随访并进入数据分析。其中女性16例，男性7例，平均年龄85.4岁（77～96岁）。平均随访时间为4.7个月（4～8个月）。根据股骨转子间骨折的AO/ASIF分型标准，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。平均手术时间（47.2±5.5）m in（42～61m in），平均术中出血（56.4±7.6）m L（45～70 m L）。所有患者在随访期间达到骨折愈合，愈合时间12～17周，平均愈合时间（14.5±1.7）周。随访期间，无螺旋刀片切出、螺钉拔出或内固定断裂等并发症。术后X光显示21例颈干角在正常范围，2例出现轻度髋内翻。所有病例复位后骨折端移位<3mm，TAD均小于25mm。1例患者术后出现下肢长度偏差超过1 cm，2例患者出现下肢远端旋转较对侧偏差超过15°。

3 讨论

股骨转子间骨折采用闭合复位髓内固定治疗是目前主流的手术方式，大多数病例可通过常规的牵引和适当内收、内旋的复位方法获得较为满意的复位效果。只有少数特殊的病例，尤其是骨折线累及小转子下方的骨折，才会出现闭合状态下难以复位的情况。多数难复型骨折在髋关节侧位上表现为斜行骨折，骨折端斜面通常朝向股骨前下方，并且部分或全部小转子包含在骨折近端，按照AO/ASIF分型即A1.3型或者A2.2～A2.3的骨折类型[3]。这种情况下，腰大肌以及关节囊牵拉小转子向前上移位，闭合复位几乎无法得到满意的结果[4]。

不同于股骨干部骨折，转子间骨折必须在达到相对满意的复位后方可进行扩髓和植入内固定的操作，切忌依靠髓内钉进行复位[5]。只有首先达到良好的复位，才能保证术后内固定物的位置是有效和安全的。

曾有报道介绍了股骨近端骨折髓内钉固定时使用克氏针作为辅助复位手柄，使用骨钩或者霍夫曼拉钩等工具辅助骨折复位并维持复位的方法[6]。另有学者在股骨转子下骨折的复位过程中使用有限切开复位钳辅助复位后使用股骨近端髓内钉固定股骨转子下骨折的方法，在股骨外侧做一个5～6 cm的直切口，使用复位钳辅助骨折复位并在植入股骨近端髓内钉的过程中维持复位[7]。我们把这种有限切开，微创工具辅助复位的方法借鉴到转子间骨折，收到了良好的效果。本组病例中使用到的复位工具是甲状腺拉钩或复位钳，不需要准备特殊工具。切开复位操作会明显延长手术时间和增加出血量，但是骨折的复位质量明显提高。

对于高龄老年患者来说，过长的手术时间和过多的术中出血可能是致命的，不论是采用闭合复位还是有限切开、微创工具辅助复位，都要求手术时间短、术中出血少。同时高龄患者通常合并严重的骨质疏松，复位欠佳或者内固定位置欠佳都会使内固定失败的风险大幅度增加。因此，对于骨折复位和内固定物的放置位置都有更高的要求[8]。在这种情况下，能够快速又高质量的完成复位就显得尤为重要。我们使用的这种方法，术中比较容易的获得了满意的复位，既达到了良好的复位效果，又比开放手术明显减少了血供破坏。随访结果也证实了这种方法的可靠性。

有限切开、微创工具辅助复位PFNA内固定的方法治疗闭合复位困难的老年股骨转子间骨折具有骨折复位方便、复位质量高、创伤小、安全可行、治疗效果好等优点，值得临床进一步推广应用。

[1]姜保国，张殿英，付中国，等．股骨转子间骨折的治疗建议[J]．中华创伤骨科杂志，2011，13（2）：148-151．

[2]Said GZ,Farouk O,Said HG.An irreducible variantof intertrochanteric fractures:a technique foropen reduction[J].Injury, 2005,36(7):871-874.

[3]Chun YS,Oh H,Cho YJ,.Techniqueand early resultsof percutaneous reduction of sagittally unstable intertrochatericfractures[J].Clin Orthop Surg,2011,3(3):217-224.

[4]王玮，刘利民，安帅，等．难复位型与易复位型股骨转子间骨折治疗的对比分析[J]．北京医学，2015，37（11）：1052-1055．

[5]HaidukewychGJ.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results[J].JBone JointSurg Am,2009,91(3):712-719.

[6]Riehl JT,Widmaier JC.Techniquesofobtainingandmaintaining reduction during nailing of femur fractures[J].Orthopedics, 2009,32(8):581.

[7]AfsariA,Liporace F,LindvallE,.Clamp-assisted reduction of high subtrochanteric fracturesof the femur[J].JBone Joint Surg Am,2009,91(8):1913-1918.

[8]王沈栋，董启榕，徐又佳，等．老年骨质疏松性股骨转子间骨折术后内固定失败的硬性因素分析[J]．中华创伤骨科杂志，2014，16（8）：656-661．

Reductionw ith Limited Opening Assisted by M inimally Invasive Toolsand Intramedullary Fixation in the Treatmentof Intertrochanteric Fracturew ith Difficulty for Close Reduction in the Elderly

Yang Fengjian,Chen Cong,Lin Shangjin,Xu Yueyang,Fan Yongqian*
DepartmentofOrthopaedics,Huadong Hospital Affiliated to FudanUniversity,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To evaluate the clinicaleffectand surgical technique of reductionw ith limited opening assisted bym inimally invasive toolsand intramedullary fixationw ith proximal femoralnailanti-rotation(PFNA)in the treatmentof intertrochanteric fracturew ith difficulty for close reduction in the elderly.Methods A retrospective analysiswasmade to clinical data of 23 elderly patientsw ith intertrochanteric fracture during the period from July,2014 to Dec.,2015,including the age, sex,fracture type,operation time length,bleeding in operation,the quality of fixation,the healing time of fracture and the occurrence of complications,more attentionwas paid to the second lossof reduction and nonunion.Results According to the AO classification system forintertrochanteric fractures,therewere3 patintsofA1.3 type,8 patientsofA2.2 typeand 12 patients of A2.3 type;the average operation time lengthwas(47.2±5.5)min,from 42 to 61min;the average bleeding in operation wasw(56.4±7.6)m L,from 45m L to 70m L;the fractures of all the patients healed w ithin the follow-up w ith the average healing timeof(14.5±1.7)weeks,from 12weeksto17weeks;postoperative X-ray examination showed thatthecollodiaphysial anglesin 21 patientswerenormalwhile2 patientshad slightcoxavara;the fracturedisplacementafter reduction inallthepatients were<3mm,TAD<25mm;lower limb length deviation>1 cm was found in 1 patientand limb rotation>15°in 2 patients. Conclusions Itisofhigh quality of fracture reduction,smallerwound and safety to treatintertrochanteric fracturew ith difficulty forclose reduction in theelderlyw ith reductionw ith lim ited opening assisted bym inimally invasive toolsand intramedullary fixationw ith proximal femoralnailanti-rotation(PFNA).

limited opening;minimally invasiveassisting tools;intramedullary fixation;irreducible femur intertrochanteric fractures

2017-04-16）

（本文编辑：邓春光）

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设（2015ZB0501）

范永前，电子信箱：from24@sina.com

*Corresponding author:Fan Yongqian,E-mail:from24@sina.com