老年肿瘤患者的治疗策略

赵洪

复旦大学附属华东医院肿瘤科 上海200040

老年肿瘤患者的治疗策略

赵洪

复旦大学附属华东医院肿瘤科 上海200040

赵洪 主任医师

目前全球人口老龄化已是一个发展趋势，而肿瘤尤其是恶性肿瘤的发生和年龄有密切的关系。目前欧美65岁以上的老年肿瘤患者已占所有肿瘤患者的60%以上，其肿瘤死亡率占所有肿瘤所致死亡的70%[1,2]，预计在2030年，65岁及以上的老年肿瘤患者将占所有肿瘤患者的70%[3,4]。而在我国，2005年到2010年时间段，老年人群的癌症发病率为1 076.24/10万，是年轻人的8.47倍[5]。由于老年肿瘤患者和青壮年肿瘤患者在诸多方面存在着差异，因此，针对该人数众多的特殊人群，如何采取合适和针对性强的治疗手段，使老年肿瘤患者能够从肿瘤治疗中真正获益，已成为临床肿瘤工作者必须重视的问题。

1 老年肿瘤患者的临床特点

1.1 老年肿瘤患者的年龄界定 不同国家和地区的老年期的划分标准有所不同，中国以60岁为界的，国际上定为65岁。由于70岁以上的肿瘤患者和60～70岁的患者相比对肿瘤治疗的耐受性和毒副反应明显不同，因此，近年来的研究将老年肿瘤患者年龄划定为70岁及以上[6]。

1.2 老年肿瘤患者的临床特点[7-9](1)发病隐匿。由于老年人感觉相对迟钝，肿瘤发展速度缓慢，患者往往因此忽略了一些不典型的症状，导致肿瘤发现时多已属于中晚期。(2)肿瘤的生物学特性有所改变，表现为侵袭性减弱，也就是通常所谓的惰性。(3)合并症多。老年人往往同时患有多种慢性疾病，而这些疾病本身也在进行治疗，所有这些使老年肿瘤患者接受常规的肿瘤治疗之后，不良反应的发生率和严重程度均明显增高，也就是老年肿瘤患者对常规肿瘤治疗的耐受性下降。(4)多原发癌（重复癌）是老年肿瘤的又一特征，其治疗不同于转移性癌。(5)恶液质多见。（6）对“延长生存期”的期望低于普通成年肿瘤患者，

老年肿瘤患者发病时年龄已超过65岁，其中相当数量的已达75岁以上，已比较接近当地人群的平均期望寿命，这些患者求医时的主要目的已不是根治或治愈，而是在保证一定生活质量的前提下，适当的延长生存期，如两者有矛盾，则首先考虑前者。

2 对老年肿瘤患者客观评估系统的缺失

老年人健康综合评估[10-12]以往所用的体能评分，如卡诺夫斯基体能状态(KPS)评分和美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分均较为笼统，缺乏对各脏器功能进行系统评估和分级，即使其中评分较好的患者，也有部分患者因组织器官功能差而不能耐受常规的肿瘤治疗。NCCN推荐使用的综合老年评估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)可能是目前最好的评价老年肿瘤患者机能储备及预期寿命的工具，其对患者的脏器功能储备、情绪状态、营养状态合并症、社会及经济情况、以及老年病学综合症状和相关医学知识进行了全面评价。但所有这些对老年肿瘤患者的体能评分，目的只是把老年肿瘤患者对常规治疗的耐受性做了细分评估，以利于临床肿瘤医生从现有的常规肿瘤治疗方法中做适当筛选，并没有引导临床肿瘤医生在以下方面做应有的反思：（1）所有对老年肿瘤患者的治疗是与青壮年肿瘤患者相比仅仅是药物用量的减少吗？（2）按照上述老年肿瘤患者的临床特点，治疗策略和应用的手段是否应该作适当的调整和突破？

3 临床上治疗老年肿瘤患者的困惑

3.1 过分强调规范化治疗导致过度医疗 是老年肿瘤学是一门相对较新的学科，其体系还在不断的完善当中，而目前肿瘤治疗指南和规范是基于一般成年患者，即使在临床研究中也通常把老年肿瘤患者排除在外。临床肿瘤医师普遍缺乏对老年肿瘤患者临床特点的了解，因此在治疗方案的制定中以“单纯年龄不是治疗的禁忌证”为指导，仅仅关注老年患者的“耐受性”，似乎只要患者能够勉强耐受，其治疗方案即可采用青壮年肿瘤患者的治疗方案。在临床实践中，老年肿瘤患者接受了以手术、化疗、放疗为主的全程的常规治疗，最终全身衰竭、病情恶化并很快死亡的案例并不少见，而另一部分的老年肿瘤患者虽然能勉强耐受规范的治疗（手术、化疗、放疗），但治疗之后生活质量下降，最终也没能从肿瘤治疗中真正获益。

3.2 消极治疗乃致放弃治疗主要是患方对肿瘤常规治疗的疗效不乐观，甚至悲观，并过分强调肿瘤治疗后可能发生的不良反应，以老年患者对肿瘤治疗耐受性差为由，拒绝一切可能有益的肿瘤针对性治疗，包括微创治疗和姑息治疗，只接受对症治疗和支持治疗，使老年肿瘤患者错失了最佳的治疗时机。随着疾病的发展，将出现梗阻、出血、穿孔和病理性骨折等肿瘤相关事件，使后继的治疗非常被动，最终缩短了患者的生存期，也明显降低了生存质量。虽然此类主张多由患方提出，而且按照现代医学伦理学要求临床医师应该充分尊重患方的意愿。但由于患方缺乏专业医学知识和所接受的信息的片面性，临床医师更应从专业的立场加强医患沟通，向患方充分说明各种治疗方案的利弊。患方只有在充分知情的前提下所做的决定才称得上是其真实的意愿。

4 针对老年肿瘤患者的治疗策略

4.1 总方针 在延长生存期的前提下，提高（或尽量维持）生活质量，不强求根治。由于老年肿瘤患者的可预计生存期相对较短，以及患者对治疗的耐受性差、合并症多、肿瘤侵袭性下降等原因，在老年肿瘤患者的治疗中不应过分强调根治或"治愈"，同理，在局部治疗中也不宜强调首选根治性手术。众所周知，所有针对肿瘤的常规治疗（如手术、化疗和放疗，但不包括免疫治疗）都是以牺牲人体正常的生理功能或导致组织器官的损伤为代价的，在成年患者中首选的治疗手段，如不加选择地用于老年肿瘤患者，患者从治疗中获益或受损的权重比例可能会颠倒。而采用个体化、人性化的治疗手段，利用微/无创的技术，在控制肿瘤的同时最大程度地保存患者的自身抗肿瘤免疫功能，将更有利于老年肿瘤患者的康复。

4.2 老年肿瘤治疗策略 全身治疗精准化，局部治疗微创化，加强综合治疗。

4.2.1 精准医疗（precisionmedicine） 精准医疗是指以个人基因组信息为基础，结合蛋白质组、代谢组等相关内环境信息，从个体基因组中分析和鉴别患者之间存在的疾病相关的个体差异，为患者量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和不良反应最小化的医疗模式。由此应运而生的针对特定靶点的分子靶向药物（单克隆抗体和小分子靶向药物）和常规的肿瘤化疗药物相比，具有耐受性好、毒性反应较轻等特点。虽然多数的临床研究是将传统的化疗药物和分子靶向药物联合应用，并且显示出优于单用化疗药物的疗效，但对不能耐受传统化疗的老年肿瘤患者，合适的分子靶向药物不失为另一个明智的选择。

4.2.2 局部治疗微创化

（1）手术 外科手术作为肿瘤局部治疗的主要手段，目前仍被认为是实体肿瘤根治的唯一方法。肿瘤外科经过近百年的发展，已成为一门较为成熟的学科，许多肿瘤根治的手术术式已经在几十年前确立。目前各种肿瘤的手术切除率、安全性和术后生存期都有了一定程度的提高，但肿瘤的根治性手术始终无法突破以下的局限性：a手术切除率不会很高，尤其见于一些毗邻结构复杂的肿瘤，如胰头癌，在全球范围内其根治切除率仍难达20%。b根治性手术的创伤和并发症，使一些患者尤其是老年患者无法耐受，术后在生活质量低下的情况下短期内死亡。c对于中晚期或已有扩散、转移的肿瘤患者，“根治性手术”不但不能根治肿瘤，手术的创伤反而会刺激残留的肿瘤细胞加速生长转移。d现代科学证实肿瘤不是单纯的局部病变，而是机体在长期的致癌因素作用下产生的全身性疾病，在早期肿瘤患者血液中也存在散在的肿瘤细胞，常规肿瘤手术术后的患者仍出现复发转移就是佐证。因此，外科手术不论有多彻底也不能消除体内全部的肿瘤细胞，其真正意义在于减瘤，残留的肿瘤细胞的最佳转归是逐渐被机体的免疫系统识别、杀灭。

（2）微创治疗 随着近年来工程技术尤其是计算机科学和材料科学的迅猛发展，各种新型的的肿瘤治疗手段应运而生，在肿瘤的局部治疗领域，这些新方法多应用物理手段，如多弹头射频消融（RFA）、微波消融、氩氦冷冻治疗、光动力细胞毒治疗、抑癌基因局部治疗、电化学治疗、放射性碘粒子瘤内植入（内放疗）、高强度聚焦超声（HIFU）和不可逆电穿孔（纳米刀）等。这些新技术的优势在于尽可能减少机体损伤的前提下，有效地灭活肿瘤组织（有时是部分的灭活）。大量的临床数据显示在一些肿瘤的治疗中，微创手段和传统的治疗相比，取得了令人满意的疗效。如单发的直径小于3.5cm的肝脏肿瘤，射频消融后的5年生存期相当于手术切除；而在多发的肝脏肿瘤之中，射频消融的总体疗效和可行性要高于手术切除。在无法切除的胰腺肿瘤，尤其是胰头癌患者中，接受HIFU治疗的患者的平均生存期不低于接受根治性手术的分期较早的同类肿瘤患者。正是由于这类微创治疗手段对机体损伤小，可以视患者疾病发展的情况，根据需要多次追加治疗，以此来弥补其局部治疗和手术相比的相对不彻底性。值得一提的是，在肿瘤的局部治疗中，减少机体创伤、保持患者机体的抗病能力和清除/灭活肿瘤细胞同等重要，对已有播散可能（肿瘤的生物学边界不易确定）的肿瘤病例尤其如此。肿瘤的微创治疗技术作为传统外科手术的补充和延伸，更适合于非早期的肿瘤患者和老年肿瘤患者的治疗。

（3）综合治疗：目前尚没有一种治疗手段能单独作为恶性实体肿瘤的根治手段，而肿瘤综合治疗己成为当今公认的肿瘤治疗的合理模式。对老年肿瘤患者更不应强调“单打一”的治疗模式，应引入“多兵种协同作战”的模式，根据患者的个体情况，在治疗目的上协调“根治”和“控制”，采用个体化和人性化的全身治疗与局部治疗相结合的手段。例如针对肿瘤的精准治疗、微创化的局部治疗、免疫治疗、支持治疗、对症治疗、社会心理支持等，这将是今后老年肿瘤治疗的新模式。

综上所述，由于老年肿瘤患者的特殊性，治疗上应当更加强调个体化和人性化。在治疗手段上强调全身治疗精准化和局部治疗微创化，同时辅以中药治疗、免疫治疗，支持、对症治疗和社会家庭支持，在不明显降低患者生存质量的前提下，使老年肿瘤患者带瘤生存。

参考文卖

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2017-05-25）

赵洪，男，复旦大学外科学博士。现为复旦大学附属华东医院肿瘤科主任医师、主任，兼肿瘤微创治疗部主任、卫生部HIFU技术培训基地（上海）主任。任上海市中西医结合学会肿瘤微创专委会主任委员，中国生物医学工程学会上海肿瘤微创与靶向治疗专委会副主任委员，上海抗癌协会肿瘤微创治疗专委会副主任委员，中国医师协会放射性粒子治疗专家委员会委员，上海肿瘤跨学科治疗委员会委员。赵洪主任是上海市第一位HIFU刀治疗领域的医学博士，他所工作的复旦大学附属华东医院HIFU中心在HIFU治疗的规模和治疗数量上居全国领先。

（本文编辑：陈培莲）

赵洪，13122489447@163.com