重视放射治疗在老年肿瘤治疗中的作用

赵森，沈倩雯，郑向鹏

1.复旦大学附属肿瘤医院放疗科，上海，200032 2.复旦大学附属华东医院放疗科，上海，200040

重视放射治疗在老年肿瘤治疗中的作用

赵森1，沈倩雯2，郑向鹏2

1.复旦大学附属肿瘤医院放疗科，上海，200032 2.复旦大学附属华东医院放疗科，上海，200040

赵森 教授

老年恶性肿瘤具有其自身的临床特点，包括发展相对缓慢、转移风险下降、早期肿瘤的临床症状轻微或与自身其他疾病重叠，易于漏诊，导致隐性癌增多，发现时病灶相对较大，死亡原因以并发症为多见。老年肿瘤患者常常合并多种其他疾病，一般情况相对较差，决定了其肿瘤治疗决策的复杂性和独特性，必须兼顾肿瘤的控制和生活质量的维持。因此，在很多患有实体性肿瘤的老年患者中，综合治疗更为重要。

放射治疗是恶性肿瘤综合性治疗的重要手段之一。现代精确放疗技术的发展，不但有效地提高了放疗的疗效，甚至在某些肿瘤中可以获得根治性效果，而且将与放疗相关的不良反应控制在可接受的水平。大量的临床病例数据已经显示，不能耐受手术或化疗的老年肿瘤患者，可以从放疗中显著获益。国内肿瘤临床医师对放疗的认识仍局限于既往的传统放疗知识，对放疗新技术所取得的重要进展了解不多，因此加强多学科的合作交流和继续教育非常必须和重要。随着人均寿命延长,老龄患者的肿瘤发病呈上升趋势，重视放射治疗在老年肿瘤综合治疗中的作用不仅有助于增强疗效，同时具有较好的卫生经济效益。

1 肺癌

在老年患者中，肺癌仍然是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。近年来，肺癌的综合性治疗进展迅速。然而，因各种合并疾病的存在，老年患者常常无法从这些新进展（特别是化疗和靶向治疗）中获益。放疗在老年肺癌治疗中的地位仍然重要。在早期非小细胞肺癌中，立体定向放疗（SBRT）越来越受到重视。SBRT在70岁以上老年人中使用的安全性也已在回顾性和前瞻性临床研究中得到证实，尤其是不能耐受手术的老年患者是其重要的适应人群。来自STARS研究和ROSEL研究的有限数据显示，对于可手术的早期肺癌，SBRT放疗组与手术治疗组的疗效无差异[1]。美国1999-2007年的统计数据显示，由于放疗技术的发展，75岁以上早期肺癌患者接受手术和支持治疗的比例明显下降，而放疗的比例增加（由26%增加至43%），与之相应的是患者的生存和生活质量的改善。

对于进展期的非小细胞肺癌老年患者，经过严格的评估，部分患者可考虑予以同步或序贯放化疗，在不严重影响生活质量的前提下，提高肿瘤控制效果。有研究显示，对年龄超过70岁的III期非小细胞肺癌患者使用同步放化疗时，放疗剂量控制在42Gy左右（15次），患者的总生存和生活质量均优于单纯化疗者[2]。显然，放化疗的剂量和疗程需要进一步优化，特别是联合化疗时选择常规的双药方案还是单药方案仍需斟酌，以尽可能减轻联合治疗对肺和心脏的毒性。对于局限期小细胞肺癌老年患者，目前的规范仍然是同步放化疗，放疗每天两次，总剂量45Gy，化疗方案则以顺铂和依托泊苷为首选。尽管有回顾性分析研究显示此方案在老年患者中的疗效差于较年轻患者，但在有新的可靠的方案出现前，这依然是一线治疗方案。

2 前列腺癌

对于老年前列腺癌，根治性手术并发症多，而根治性放疗疗效与手术相当，因此值得考虑。前列腺癌发展缓慢，老年患者合并疾病多，最终死于非肿瘤因素的情况也很常见。因此，在制定治疗计划时，需特别注意根据患者情况评估其预期寿命与肿瘤危险程度，以避免过度或者不足的治疗。目前缺乏针对低危前列腺癌老年患者的高级别临床研究数据，但回顾性研究显示，单纯放疗就可以提供有效的肿瘤控制；前瞻性的临床试验也显示，对于这些患者是否联合内分泌治疗对于长期生存的影响微乎其微。对于中危前列腺癌，短期内分泌治疗（4～6）个月，能够改善放疗疗效；长期内分泌治疗联合放疗是高危前列腺癌的标准治疗。此外目前在研究中的大分割放疗方案以较短的放疗疗程更便捷于老年患者的治疗，如在HYPRO研究中，对比了短程4周（19次）放疗方案和标准的8周（39次）方案，两个方案的疗效相似，仅在≥2度泌尿系统毒性方面，短程方案略高于标准方案[3]。

放射性直肠炎和膀胱炎是前列腺癌放疗的主要毒副反应。除了改进放疗计划的质量（IMRT/VMAT）和准确治疗摆位外，特别要重视在线影像引导技术（OBI）的使用。常规应用OBI纠正靶区位移，同时规避直肠和膀胱有助于降低前列腺癌放疗毒副反应的发生率和严重性，尤其是II度以上直肠炎的发生，这对于生活质量的维持非常重要。前列腺癌是最能体现影像引导放疗（IGRT）价值的肿瘤之一。

3 消化道肿瘤

老年患者消化道肿瘤多处于进展期，甚至晚期，因此多以综合性姑息和支持治疗为主。如胰腺癌患者常常无法进行化疗、手术、甚至常规疗程放疗，SBRT是一种值得考虑的肿瘤控制或减瘤治疗方式。对无法手术的胰腺癌治疗病例研究显示，单药吉西他滨化疗联合SBRT治疗的胃肠道不良反应轻微，患者的中位生存时间为13.9月；在80岁及以上患者中，单纯立体定向放疗（30-36Gy/3次）或放射外科手术（24Gy/单次）可一定程度上缓解局部症状，3度以上毒性反应少见[4]。对于局部进展期直肠癌，近年来提倡采用同步放化疗和术前放疗。术前放疗方式有长疗程同步放化疗和短程单纯放疗，这两种方式都在老年人群中得到比较好的耐受和应用。长疗程同步放化疗后，一些老年患者有达到完全缓解的可能，从而可以考虑将手术作为复发后的挽救治疗。消化道肿瘤易于发生肝、肺等部位的孤立性或寡转移，对转移灶予以SBRT治疗亦可以达到较好的局控效果。

4 乳腺癌

老年乳腺癌雌激素受体阳性比例较年轻患者高，病灶累及范围往往相对局限。70岁以上行保乳手术治疗的患者局部复发率虽然较年轻患者低，但免除放疗仍然存在风险，尽管进行了大量基于分子分型和临床-基因组学的研究，目前仍无可靠方法鉴别低复发风险和高复发风险患者，因此对于70～79岁的保乳患者，若无严重合并疾病，术后仍需常规放疗；对于80岁及以上的患者，可予以术后密切观察，暂不放疗[5]。放疗新技术同样惠及乳腺癌患者，以大分割放疗和部分乳腺放疗（APBI）为具代表性。前者由于疗程相对较短，尤其适合老年人群；而APBI仅针对瘤床周围1～2cm范围，而非全乳腺进行放疗，因此可减轻对心肺等重要器官的影响，但其适应证较为严格，目前仍以临床试验研究为主。

5 展望

1999年，WHO发布的数据显示，约45%恶性肿瘤可以治愈,其中22%为手术治愈,放疗贡献为18%,化疗和其他疗法约5%。随着对肿瘤研究的深入和相关治疗技术的发展，这些数据可能有不同程度的变化，但在老年肿瘤患者中，放疗的作用更为突出。不单单在上述常见肿瘤的老年患者中是如此，在其他实体性肿瘤中放疗也可起到减瘤和提高生活质量的作用。从循证医学角度看，针对70岁以上老年患者的前瞻性临床放疗试验的高等级证据并不多，其他年龄段的重要研究结果是否适用于这一年龄段人群仍有争议。总而言之，对于老年肿瘤患者的放射治疗，应坚持以个体化治疗为原则，在严格的老年状态和体质评估以及风险获益分析的基础上，兼顾肿瘤控制和生活质量，制定最佳的临床治疗方案；在实施过程中，尽可能予以影像引导，做到精确放疗。此外，在条件允许的情况下，开展多中心前瞻性随机临床研究获得高质量的临床数据对于治疗方案的完善意义重大。

[1]Chang JY,Senan S,PaulMA,.Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage Inon-small-cell lung cancer:a pooled analysis of two random ised trials[J]. LancetOncol,2015,16(6):630-637.

[2]Strom HH,BremnesRM,Sundstrom SH,.How doelderly poorprognosispatients toleratepalliative concurrentchemoradiotherapy for locally advanced Non-Small-Cell lung cancer stage III?A subsetanalysis from aclinicalphase IIItrial[J].Clin Lung Cancer,2015,16(3):183-192.

[3]A luw iniS,Pos F,Schimmel E,.Hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for patients w ith prostate cancer(HYPRO):acute toxicity results from a random ised non-inferiority phase3 trial[J].LancetOncol,2015,16(3): 274-283.

[4]Herman JM,Chang DT,Goodman KA,.Phase2multi-institutional trial evaluating gemcitabine and stereotactic body radiotherapy for patientsw ith locally advanced unresectable pancreaticadenocarcinoma[J].Cancer,2015,121(7):1128-1137.

[5]Kunkler IH,Williams LJ,Jack WJ,.Breast-conserving surgery w ith or w ithout irradiation in women aged 65 years or olderw ith early breast cancer(PRIME II):a random ised controlled trial[J].LancetOncol,2015,16(3):266-273.

2017-05-23）

赵森，原复旦大学附属肿瘤医院主任医师，教授，研究生导师。赵森教授是上海市医学会肿瘤放疗专科分会成立的主要发起人并连任该专科分会三届主任委员及两届上海市医学会理事，上海市医学会肿瘤放疗专科分会终身名誉主任。赵森教授在二维放疗的时代发展了多种实用技术，如食管癌定位板、乳腺癌等中心模拟定位技术、淋巴瘤大面积铅模不规则野技术等等。早在三维放疗传入我国之前，赵森教授就利用普通模拟机和计算器实现了肺癌多靶和全脑全脊髓照射非共面野无缝衔接技术等基于三维理念的适形放疗。

（本文编辑：陈培莲）

国家自然科学基金（81472794）

郑向鹏，zhengxp@fudan.edu.cn