碎裂QRS波对急性心肌梗死患者预后的影响

王艳彩 刘卫民(.许昌市立医院 心电图室 河南 许昌 46000；.阳信县人民医院 心血管内科 山东 阳信 5800)

碎裂QRS波对急性心肌梗死患者预后的影响

王艳彩1刘卫民2
(1.许昌市立医院 心电图室 河南 许昌 461000；2.阳信县人民医院 心血管内科 山东 阳信 251800)

目的 探讨碎裂QRS波(fQRS)对急性心肌梗死(AMI)患者预后的影响。方法 随机选择确诊为AMI的住院患者562例，观察12导联心电图QRS波形态，具有fQRS的患者作为观察组，其余作为对照组。分析两组患者的临床特点、存活出院率，1 a内心血管事件的发生情况以及1年存活率。结果 观察组269例，对照组293例。观察组与对照组相比，心功能Killip分级Ⅲ级(16.73%与10.24%)、Ⅳ级(11.90%与6.83%)、新发生的恶性心律失常(15.96%与9.56%)、1 a心性事件发生率(45.02%与29.61%)高，存活出院率(85.13%与90.78%)以及1年存活率(75.00%与85.56%)低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 伴有fQRS波的AMI患者心功能差，更易发生恶性心律失常，预后差。fQRS是预测AMI患者预后的独立危险因素。

急性心肌梗死；碎裂QRS波；恶性心律失常

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管死亡的主要原因之一，及时判别出其高危患者具有十分重要的意义[1]。而碎裂QRS波(fragmented QRS wave，fQRS)对AMI患者的心血管死亡具有较高重要的预测价值[2-4]，是预警高危患者心血管事件的一种新指标。本研究选取了562例AMI患者，收集其心电图等临床资料，以观察fQRS对AMI患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2007年1月至2015年9月住院治疗的AMI患者562例，所有患者均根据《急性心肌梗死诊断与治疗指南》诊断标准确诊。所有患者均给予扩冠、抗凝、抑制血小板聚集等常规治疗，符合条件的患者给予血管再通心肌再灌注治疗。

1.2 fQRS诊断标准 ①QRS波呈多相或三相波(RSR')；S波或R波上可具有切迹或顿挫；②可呈QR或Qr型，具有单个或多个切迹或顿挫；③时限一般情况下小于120 ms；④出现在相邻的2个(包括2个)以上导联。排除先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等及电解质紊乱、药物、起搏等引起的ECG改变等[2,5-6]。

1.3 研究方法 观察患者入院72 h内12导联的心电图，具有fQRS的患者为观察组，其余为对照组。分析两组患者的基本资料，冠心病家族史、糖代谢异常等危险因素，心功能分级及新发生的危及生命的心律失常，血管再通措施，存活出院率、1 a内再发心肌梗死等心性事件的发生情况及存活率。

2 结果

2.1 一般资料 观察组269例，年龄(59.99±8.92)岁， 对照组293例，年龄(61.35±9.58)岁。两组患者性别、年龄、危险因素、分型以及血管再通措施比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者性别、年龄以及危险因素比较[n(%)]

2.2 心功能分级及恶性心律失常情况 见表2。

表2 两组患者心功能分级及恶性心律失常等情况比较[n(%)]

2.3 存活出院率 观察组患者存活出院229例，占85.13%，对照组存活出院266例，占90.78%，差异有统计学意义(χ2=4.271，P<0.05)。

2.4 再次心性事件 观察组和对照组分别为211例、233例完成了1 a的随访，随访率差异无统计学意义(χ2=2.752，P<0.01)。见表3。

表3 两组再次心性事件发生情况比较[n(%)]

2.5 1年存活率 观察组存活170例，占80.57%，对照组存活205例，占87.98%，差异有统计学意义(χ2=4.289，P<0.05)。

3 讨论

标准12导联心电图的相邻两个(包括两个)以上的导联QRS波群出现多相或三相，R'波或R波有切迹或顿挫，或S波有切迹或顿挫，时限小于120 ms即可诊断为fQRS[2,5，6，7]。如果QRS波群的时限达到120 ms，且具有以上所述的QRS波群的改变，则定义为碎裂宽QRS(f-wQRS)[8]。

fQRS是新的无创心电学指标之一[1,4，5]，关于其发生机制有局部心肌的瘢痕学说、多灶性的心肌梗死、梗死区内心肌、梗死区周围心肌的传导阻滞及心肌细胞间阻抗的改变等理论。当前认为心肌瘢痕在fQRS的发生中起着至关重要的作用[6]，心肌梗死后局部心肌坏死而逐步形成心肌的透壁瘢痕，从而失去了产生电活动的功能，但是具有缓慢传导心电活动的功能，形成了心电图上的Q(QS)波。在非均质性或多灶性心肌梗死，尚存在于瘢痕内的岛状的、有生命的心肌，保留了心电活动的功能，但因缺血或是瘢痕的影响而使传导缓慢或延迟，从而形成时限短、振幅低的正向波或是S波上的顿挫或切迹[5]。还有学者认为fQRS与心肌细胞的去极化活动异常紧密相关，在心肌细胞去极化的过程中，局部传导延迟或中断导致心电活动不同步，心室除极的综合向量发生改变，心电图表现为fQRS波，临床上出现心衰的症状[7]。心肌梗死的病理检查发现坏死的心肌组织中有存活的心肌细胞组织呈点状或岛状分布，这些心肌组织被纤维组织包裹，或在其中包含了大量的纤维组织，导致在除极时发生传导的缓慢延迟，使心室肌部分去极化和动作电位上升速度降低，反映在体表心电图中表现为fQRS[8]。

心血管死亡的主要原因之一就是AMI，及时判别出AMI的高危患者具有非常重要的意义，对于高危患者给予相应地、积极地治疗与预防，可以明显降低AMI患者的病死率，而fQRS即有助于AMI诊断，又有利于判断患者的预后[1]。偱证医学证明，AMI的预后与fQRS紧密相关[3，4,9]。Das等[3-4]随访了273例窄QRS波MI患者的结果表明，具有fQRS的MI患者的心血管事件发生率以及全因死亡率都明显增高，经过多因素分析，fQRS是心血管事件独立的显著的预测因子。接受支架植入术的AMI患者，不管ECG的ST段是否抬高，fQRS具有高度特异度及中度敏感度的预测价值，是预测急性冠脉综合征患者高病死率的独立因子[10]。持续性具有fQRS的患者预后更差[11]。Kaplan-Meier生存分析研究表明与对照组比较，观察组患者的临床预后欠佳，生存率、生存时间明显降低，心血管事件死亡发生率明显增高[1]。以往用病理性Q波判断AMI患者的预后，而fQRS可作为一个新的心血管事件预测因子。国内研究也证实，观察组的心血管事件显著增多，预后不佳，心功能指标及存活出院率差于对照组，并且随着时间的延长，观察组患者的病死率更高[5，6，7,9,12]。一项长达30个月的跟踪随访表明，与对照组比较，观察组患者具有更高的各种心血管事件的风险[9]。

通过研究发现，与未检出fQRS的AMI患者相比，检出fQRS的AMI患者，新发生的恶性心律失常增多，病情更重，具有更高的发生心性事件的危险，存活出院率以及1年存活率更低，fQRS是预测AMI患者预后的独立危险因素。fQRS对AMI患者治疗策略的制定具有重要指导意义，有利于早期识别重症AMI，进而改善患者预后，值得临床推广应用。

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Influence of the prognosis of fragmented QRS wave on patients with acute myocardial infarction

Wang Yancai1, Liu Weimin2
(1.DepartmentofElectrocardiogram,XuchangMunicipalHospital,Xuchang461000,China; 2.DepartmentofCardiology,YangxinPeople'sHospital,Yangxin251800,China)

Objective To study the influence of the prognosis of fragmented QRS wave (fQRS) on patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods 562 cases of hospitalized patients with the diagnosis of AMI were randomly selected and 12-lead electrocardiogram QRS wave form was observed, with fQRS patients as observation group, the rest as control group. The clinical characteristics, hospital survival rates, 1 year incidence of cardiac events and survival rates of two groups were analyzed. Results There were 269 cases in the observation group, and 293 cases in the control group. Compared with the control group, the heart function Killip classⅢ (16.73% and 10.24%), Ⅳ(11.90% and 6.83%), the new occurrence of malignant arrhythmia (15.96% and 9.56%), 1 year incidence of cardiac events (45.02% and 29.61%) were higher, hospital survival rates (85.13% and 90.78%) and 1 year survival rates (75.00% and 85.56%) were lower in the observation group, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion The cardiac function of AMI patients with fQRS is worse, which are more likely to undergo malignant arrhythmia, and the prognosis is worse. fQRS is an independent risk factor to predict the prognosis of patients with AMI.

acute myocardial infarction; fragmented QRS wave; malignant arrhythmia

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.16.010

2016-12-26)