氯化钾注射液在体外循环手术患者心脏复跳中的应用研究

钱晓亮 赵 健 程兆云

※为通讯作者

氯化钾注射液在体外循环手术患者心脏复跳中的应用研究

钱晓亮 赵 健 程兆云※

目的 探讨氯化钾注射液在体外循环患者开放升主动脉后心脏复跳前的应用方法，提高手术患者的自动复跳率。方法 择期行双瓣置换术且在开放升主动脉后均出现不同程度的心室颤动患者40例，性别不限，年龄40～72岁，体重56～82kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,采用随机数字表法，将其分为2组(n=20)：生理盐水组(C组)和氯化钾组(K组)。K组于患者手术开放升主动脉后心电图出现室颤波形后从膜肺静脉端快速推注10%氯化钾溶液1g。C组用等容量的生理盐水代替。分别于诱导后切皮前(T1)、体外循环开始后30分钟(T2)、开放升主动脉前5分钟(T3)、心脏复跳后5分钟(T4)、体外循环结束前5分钟(T5)、体外循环结束后10分钟(T6)、手术结束后4小时(T7)时记录HR，MAP，CVP，CO，SVR并采集桡动脉血样5ml，取2ml行血气分析，余3ml抗凝后离心，置于-80℃冰箱保存，采用ELISA法测定血浆CK-MB水平。记录两组患者心脏自动复跳情况。结果 与T1时比较，T2-4时Hb浓度降低，T5时K+浓度升高，T6-7时GLU与LAC浓度升高，T4-7时血浆CK-MB浓度升高(P<0.05)；与C组相比，K组T4时K+浓度升高(P<0.05)；与C组比较，K组心脏自动复跳率明显增加(P<0.05)。结论 在体外循环下行心脏直视手术患者，开放升主动脉出现心室颤动后，快速推注氯化钾能够快速除颤，提高患者的自动复跳率。

体外循环 氯化钾注射液 心脏除颤

体外循环手术心脏停跳液中常规加入氯化钾溶液，不论是晶体停跳液还是含血停跳液，首次灌注的心脏停跳液钾离子的含量基本都是20mmol/L，每30分钟左右追加1次停跳液，钾离子的含量基本都是10mmol/L。但是在心脏复跳过程中利用氯化钾注射液进行心脏除颤使用，在文献鲜有报道。本研究拟探讨将氯化钾注射液作为除颤药品研究其在心脏手术中的心脏除颤作用。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，与患者及其家属均签署知情同意书。择期行双瓣置换术且在开放升主动脉后均出现不同程度的心室颤动患者40例，性别不限，年龄40～72岁，体重56～82kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，射血分数≥50%，无明显心力衰竭以及严重心律失常等合并症，无电解质紊乱以及感染，无免疫、内分泌系统疾病史，近期内未服用非甾体类抗炎药及激素类药物。采用随机数字表法将其分为2组(n=20)：生理盐水组(C组)和氯化钾组(K组)，两组基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 无术前麻醉用药。入室后建立静脉通路，采用多功能监测仪(Philips公司，荷兰)常规监测ECG，HR，RR，MAP及SpO2，桡动脉穿刺置管监测BP，无创血液动力学监测系统(Bioz.corn公司，美国)监测心排量，面罩吸氧。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，依托咪酯0.2mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持：吸入七氟醚(呼气末浓度1.5%～3.0%),静脉输注丙泊酚4～6mg/(kg·h)及舒芬太尼0.7μg/(kg·h)，间断静脉注射罗库溴铵0.5mg/kg。维持PETC0235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BIS值40～50。右颈内静脉穿刺置管监测CVP。

采用德国Stockt S5型体外循环机，美国美敦力肝素涂层膜式氧合器，预充液采用琥珀酰明胶(长源血安)1000ml，复方林格液500ml，5%碳酸氢钠100ml，肝素1mg/kg，停跳液应用自制托马氏高钾停跳液，每30分钟追加停跳液1次。复温过程中加入20%甘露醇250ml等。转流中红细胞比容维持在0.22～0.24左右，平均动脉压维持在50～80mmHg。K组于患者手术开放升主动脉后心电图出现室颤波形后从膜肺静脉端快速推注10%氯化钾溶液1g。C组用等容量的生理盐水代替。术中根据患者情况静脉输注多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血流动力学稳定。术毕送患者入重症监护病房，静脉输注多巴胺、肾上腺素，维持MAP60～90mmHg。

1.3 观察项目 分别于诱导后切皮前(T1)、体外循环开始后30分钟(T2)、开放升主动脉前5分钟(T3)、心脏复跳后5分钟(T4)、体外循环结束前5分钟(T5)、体外循环结束后10分钟(T6)、手术结束后4h(T7)记录HR，MAP，CVP，CO，SVR并采集桡动脉血样5ml，取2ml行血气分析，余3ml抗凝后离心，置于-80℃冰箱保存，采用ELISA法测定血浆CK-MB水平。记录两组患者心脏自复跳情况。

2.结果

2.1 两组患者一般情况对比各指标、主动脉阻断时间、体外循环时间以及辅助时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况各指标、主动脉阻断时间、体外循环时间以及辅助时间的比较(n=20)

2.2 两组患者T1-7时HR、MAP、CVP、CO、SVR差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者T1-7时间点血流动力学各指标的比较(n=20)

2.3 与T1时比较，T2-4时Hb浓度降低，T5时K+浓度升高，T6-7时GLU与LAC浓度升高，T4-7时血浆CK-MB浓度升高(P<0.05)；与C组相比，K组T4时K+浓度升高(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者T1-T7时间点血气分析各观察指标以及CK-MB的比较

注：与T1时比较，aP<0.05，与C组比较，bP<0.05。

2.4 与C组比较，K组心脏自动复跳率增加(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者心脏自动复跳率的比较(n=20，例)

注：与C组比较，aP<0.05。

3.讨论

体外循环下心脏手术主动脉开放后室颤的发生率为74%～96%，部分患者经传统药物和电击除颤治疗后，仍表现为顽固性室颤[1]。尽管电除颤一直是处理室颤的标准方法，但也可能会加重心肌损伤，对心功能造成不利影响[2]。在体外循环心脏手术的开放升主动脉前5分钟常规给予利多卡因100mg,用于预防心脏复跳期间心室颤动的发生，但对于大部分患者给予此项处理后，如果再次发生心室颤动后再次给予利多卡因，往往效果不佳。王学勇、程卫平等[3]研究艾司洛尔在心脏手术主动脉开放后顽固性室颤的应用显示，在心脏复跳期间出现的顽固性室颤通过给予艾司洛尔可明显减少除颤次数，减少血管活性药物的应用，减少体外循环辅助时间。实际临床工作中，出现以上室颤现象，我们主要是通过延长体外循环辅助时间，给予广谱的抗心律失常药物可达龙、多次电除颤等措施来实现心脏复跳。

临床研究表明:室颤主要原因通常为主动脉开放后心肌缺血及再灌注损伤[4]，但这是不可避免的，我们可以干预是通过加强心脏停跳期间的心肌保护。临床工作中我们总结复跳困难主要集中在以下几种原因：①主动脉瓣重度狭窄、关闭不全导致的左心室肥厚的患者往往不容易复跳。针对肥厚的心肌，我们可以通过增加停跳液的灌注量和灌注压力，缩短灌注间隔时间，减少心肌缺血缺氧时间来保护心肌。②心肌保护不良的患者。例如主动脉瓣关闭不全患者没有切开主动脉壁进行左右冠脉动脉口直视灌注，而是经主动脉根部进行直接灌注，这样进行心肌保护，停跳液绝大部分进入左室，如果此时左心引流不充分，加重左室负荷，导致心肌损伤，分配到冠脉系统的停跳液量和压力都不能满足要求，心肌保护不充分。③主动脉瓣病变切开主动脉分别灌注患者，右冠开口异位或右冠开口细小，停跳液难以进入右冠系统。此种情况外科医师如果放弃右冠的灌注是不可取的，可以通过配合逆灌，在左或无冠窦找右冠开口等方式来实现右心系统的保护。

本组研究基于复跳困难顽固性室颤的患者，体外循环往往会采取重新阻断升主动脉，灌注心脏停跳液使心脏停跳的理论基础，进行了大胆的尝试，取得了一定的临床效果，明显提高了心脏自动复跳率，避免了电除颤对心肌的损伤，缩短了体外循环时间。

1 邓硕曾.心脏手术中的心脏复苏[J].临床麻醉学杂志，2000，16(12)：594.

2 Yamaguehi H，Well M，Tang W，et a1.Myocardial dysfunction after electrical defibrillation[J].Resuscitation，2002，54(3)：289-296.

3 王学勇，程卫平.艾司洛尔在体外循环主动脉开放后顽固性室颤中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29(4)，216-218.

4 Baraka A，Kawkabani N，Dabbous A，et al.Lidocaine for prevention of repedision ventricular fibrillation after release of aortic crosslainping[J].J Cardiothnrac Vase Anesth，2000，14(5)：53l-533.

Study on the application of potassium chloride injection in cardiac recovery in patients undergoing extracorporeal circulation

(QIANXiaoliang,ZHAOJian,CHENGZhaoyun.DepartmentofCardiacsurgery,People’shospitalofZhengzhouuniversity,Zhengzhou450003,China.)

Objectives To explore the application of potassium chloride injection in extracorporeal circulation in patients with open ascending aorta and to improve the automatic recurrence rate.Methods Forty ASA physical status ⅡorⅢpatients of both sexes，aged 40～72 yr，weighing 56～82kg，scheduled for double-valve replacement with varying degrees of ventricular fibrillation in open ascending aorta，were randomly divided into 2 groups(n=20 each)：control group(C group)and potassium chloride injection group(K group).the patients of K group was rapidly promoted from the membrane pulmonary vein to 1g of potassium chloride when the ventricular fibrillation of the ventricular fibrillation (eegs) of the ventricular fibrillation (ekg) after the patient underwent surgery,and the patients of C group were given intravenously with equivalent normal saline at the same time.Blood samples were obtained from radial artery before cutting the skin (T1)，30min after the extracorporeal cycle begins(CPB) (T2)，5min before opening the ascending aorta (T3)，5min after the heart resuscitation (T4)，5min before the end of CPB(T5), 10min after the end of CPB (T6) and 4h after the end of the operation for determination of HR、MAP、CVP、CO、SVR and the plasma CK-MB concentrations and the cardiac autoreactivity of the two groups was recorded.Results Compared with T1, the concentration of Hb at the time of T2-4was significantly increased, the concentration of K+was increased at the time of T5, the concentration of GLU and LAC were increased at T6-7, and the plasma CK-MB concentration was increased at T4-7(P<0.05).Compared with group C, K+concentration was increased in the group of K (P< 0.05).Compared with group C, the automatic rate of cardiac recovery in K group was increased significantly (P<0.05).Conclusion After the open ascending aorta showed ventricular fibrillation, the rapid infusion of potassium chloride could quickly remove the tremor and improve the patients’ automatic recurrence rate.

CPB, Potassium chloride injection, Cardiac defibrillators

郑州大学人民医院 心血管外科 450008

河南省科技厅科技攻关项目(编号：162102310031)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.012

2017-7-23