膝关节周围骨折合并血管神经损伤的保肢治疗效果观察

陈长生　赵占稳

【摘要】 目的 分析膝关节周围骨折合并血管神经损伤的保肢治疗的临床效果。方法 98例膝关节周围骨折合并血管神经损伤患者， 结合实际情况对患者实施保肢治疗， 观察其临床效果。结果 98例患者中， 3例截肢。另有1例患者完成手术之后吻合血管位置存在血栓， 二期自体血管桥接之后修复。95例成功保肢， 经为期2个月随访后， 患者的骨折愈合良好。其中对线良好90例， 3例外翻成角， 2例内翻成角。最末期随访， 患者膝关节活动范围为屈：90～100°， 伸：150～160°。结论 对于膝关节周围骨折血管受损患者， 应当做好早期诊断以及处理工作。重点注意修复次序以及血管吻合， 其为防止肌肉发生坏死以及感染的关键所在， 完成手术之后， 患者如果发生肌肉坏死现象， 应当积极实施清创术， 同时使用负压封闭引流技术（VSD）进行处理， 可取得显著效果。

【关键词】 膝关节周围骨折；血管神经损伤；保肢治疗；临床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.047

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年12月～2016年12月本院接收的98例膝关节周围骨折合并血管神经损伤患者为研究对象， 经诊断， 患者符合卫计委最新制定的关于膝关节周围骨折合并血管神经损伤的临床诊断标准。患者知晓实验过程， 自愿参加实验调查。其中男61例， 女37 例；年龄16.8～71.5岁， 平均年龄（46.9±10.4）岁；致伤原因：跌落伤32例， 砸伤44例，

运动损伤22例；闭合性损伤44例， 开放性损伤54例；骨折部位：胫骨近端骨折50 例， 股骨远端骨折48例；受损神经部位：膝总神经损伤32例， 胫神经损伤28例， 坐骨神经损伤38例。患者自受伤到就诊时间为2.3～21.5 h。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术方法 对于膝关节周围骨折合并血管神经受损患者， 必须先进行血管探查工作。全方位了解患者血管受损情况， 以选择固定骨折方式。对于开放性骨折血管受损者， 通常使用外固定架进行固定；对于闭合性骨折血管受损者， 则要使用钢板内固定。结合患者具体受伤类型， 使用针对性方式加以处理。首先要择取可以暴露充分的血管进行入路， 显露血管后， 使用血管夹， 夹闭两端正常血管， 探及受损血管[1]。

1. 2. 2 术后处理 完成手术后2～3 d， 应对男患者实施远端关节的主动与被动活动和股四头肌收缩练习。对于内固定不佳或者膝关节不稳定的患者， 应当使用石膏进行外固定保护1个月后， 待其完全愈合， 拆线之后实施屈膝功能练习。对于外固定架固定患者， 等到其骨折愈合之后， 移除外固定， 同时指导患者实施屈膝功能练习， 告知患者尽可能屈膝90°以上。完成手术之后， 医护人员全面观察患者患肢伤口渗液以及血运情况， 在此同时检查其肝肾功能和各项常规。如果患者术后发生白细胞数量上升， 体温增高， 渗出液量增多等情况， 应怀疑为组织肌肉坏死或感染。对于此， 必须再次进行清创术， 可以使用VSD装置对创口加以处理。经冲洗之后， 培养伤口分泌物情况， 若无致病菌， 窦道分泌量降低， 创面红润， 可以进行植皮术或者皮瓣转移术， 完全覆盖创面[2]。

1. 3 观察指标 观察患者术后情况， 对患者进行随访， 观察患者膝关节活动情况。

2 结果

98例患者中， 3例截肢。另有1例患者完成手术之后吻合血管位置存在血栓， 二期自体血管桥接之后修复。95例成功保肢， 经为期2个月随访后， 患者的骨折愈合良好。其中对线良好90例， 3例外翻成角， 2例内翻成角。最末期随访， 患者膝关节活动范围为屈：90～100°， 伸：150～160°。经多普勒彩超证实， 患者原有受损血管的管径和正常血管相比无显著差异。

3 讨论

3. 1 血管受损诊断重要性 膝关节周围骨折合并血管神经受损为常见并发症， 其具有发展迅速、来势凶猛等临床特征[3]。若患者未在第一时间接受诊治， 轻者残疾， 重者危及生命安全。血管受损后的早期诊断为保证肢体成活的重要步骤， 对于血管受损者， 医生可以依患肢远端血液循环和“5P”征进行判断。但值得说明的是， 部分患者中， 虽说主要血管已经全部离断或者部分离断， 其肢体远端依旧能够触及动脉搏动。这一点重点体现在腘窝血管受损者中。由于上述血管在受到损伤后， 在一段时间内还可以利用侧支循环保证远端血供， 其也为导致临床误诊的重要原因之一。

3. 2 血管受损后治疗方式和原则 当血管受损后， 应尽早处理创口。肢体处于完全缺血状态时， 6～8 h内可重新建立血液循环。若超过12 h， 成功率降低， 截肢率上升。本组有2例

患者手术后发生大面积肌肉坏死， 同时并发感染， 经多次清创后痊愈。在清除坏死部位肌肉时， 应当特别注意以下几点：①观察患者肌肉颜色， 如果呈现为黑色或者灰黑色， 则代表坏死。②对肌肉加以刺激， 观察收缩程度。③查看患者肌肉表面血运情况。必须做好患者的创面清洁工作， 以表面渗出液为鲜红色， 肌肉刺激后發生收缩为标准[4]。当患者并发感染时， 应当在第一时间使用抗生素治疗， 在此同时使用VSD。

3. 3 应用“开门式” VSD的优势 有文献指出， 对患者使用VSD， 能够提升各类创面愈合速度， 其在创面修复的过程中， 发挥了相当重要的临床意义[5-7]。但值得说明的是， 因为常规VSD没有办法及时查看伤口情况， 如果此时发生细菌感染， 极易造成误诊以及漏诊现象。对于此， 本实验对于膝关节周围骨折合并血管神经损伤患者， 使用“开门式” VSD进行治疗， 及时查看创口情况， 避免延误患者病情， 造成不可挽回的后果[8]。使用“开门式” VSD处理伤口， 可以在最大程度上预防交叉感染。在对患者进行治疗时， 作者体会如下：①使用持续冲洗联合持续负压法， 可以吸引出创面的渗出液以及坏死组织， 保证创面整洁， 为伤口愈合创设有利条件；②在使用含有抗生素的滴灌液冲洗创面后， 会影响分泌物培养结果， 对于这种情况应当使用0.9%氯化钠注射液500 mlendprint

进行滴灌冲洗， 之后对创面的分泌物加以培养；③每天定期开放VSD敷料， 查看创面愈合情况， 如果创面的分泌物较为浓稠， 要及时更换新的VSD， 实施二次冲洗时， 应当加大冲洗量。当患者的创口发生严重感染时， 使用VSD进行处理优势如下：①可以全面控制感染程度；②免去每天换药步骤；③使用VSD可以改善患者局部微循环和水肿消退；④可帮助肉芽组织生长， 提升植皮手术成功率。

综上所述， 对于膝关节周围骨折血管受损患者， 应当做好早期诊断以及处理工作。重点注意修复次序以及血管吻合， 其为防止肌肉发生坏死以及感染的关键所在， 完成手术之后， 患者如果发生肌肉坏死现象， 应当积极实施清创术， 同时使用VSD进行处理， 可取得显著效果。

参考文献

[1] 李福生， 徐绍年， 黄海， 等. 特制人工膝关节假体在骨肉瘤合并病理骨折保肢治疗中的应用. 中国组织工程研究， 2014， 18（26）：4131-4135.

[2] 林国兵， 耿成龙， 王怀云， 等. 膝关节周围骨折伴腘动脉损伤救治的临床研究. 临床军医杂志， 2015， 43（3）：254-256.

[3] 徐佑军. 硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝骨关节炎的疗效观察. 中国当代医药， 2010， 17（18）：47， 50.

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[8] 王郑钢， 朱勇， 吴攀峰. 膝关节周围骨折合并血管神经损伤60例临床分析. 中国医药导报， 2012， 9（7）：149-150.

[收稿日期：2017-03-13]endprint