老年患者胆囊结石合并胆总管末端嵌顿性结石微创治疗（附35例报告）

郭晓明+徐涵+王洋+辛民志

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下胆道镜联合液电碎石在治疗老年患者胆囊结石胆总管末端嵌顿性结石的安全性和疗效。 方法 回顾分析该院2010年1月— 2015 年10月，在腹腔镜下行LC+胆道镜联合液电碎石治疗35例胆囊结石合并胆总管下端嵌顿性结石的老年患者。采用单次脉冲模式，输出能量0.15 J，放电导线通过胆道镜工作通道，在直视下接触结石，将结石击碎后注水冲出或通过取石篮取出。 结果 35例患者结石均完全清除，其中34例均在腹腔镜下顺利完成手术，1例中转开腹。35例患者得到随访，随访6个月 ～ 5年，未见结石复发及胆道狭窄。 结论 LC+腹腔镜下胆道镜联合液电碎石具有直观、准确、疗效确切的特点，对于治疗老年患者胆囊结石合并胆总管下段嵌顿性结石是安全、有效的手段。

[关键词] 老年患者；腹腔镜；液电碎石；胆总管嵌顿性结石

[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（b）-0106-03

[Abstract] Objective To study the safety and curative effect of minimally invasive treatment of senile patients with cholecystolithiasis and choledochal duct terminal incarcerated stones. Methods 35 cases of senile patients with cholecystolithiasis and choledochal duct terminal incarcerated stones treated with laparoscopic LC and choledochoscope and electrohydraulic shockwave lithotripsy from January 2010 to October 2015 were retrospectively analyzed and the patients adopted the single impulse mode and the output energy was 0.15 J， and the electrical circuitry discharge wire was exposed to stones by the choledochoscope work passage， and the stones were washed out or taken out. Results The stones of 35 cases were totally cleared， and 34 cases finished the operation under the laparoscope and 1 case was converted to laparotomy， and 35 cases of patients were followed up for 6 months to 5 years， and there was no stone recurrence or biliary stricture. Conclusion The LC and laparoscopic choledochoscope and electrohydraulic shockwave lithotripsy is intuitive and accurate， and the curative effect is definite， which is a safe and effective means of treatment of cholecystolithiasis and choledochal duct terminal incarcerated stones.

[Key words] Senile patients； Laparoscopic； Electrohydraulic shockwave lithotripsy； Choledochal duct terminal incarcerated stones

目前，随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在临床的广泛应用，胆囊结石合并胆总管结石的治疗趋于微创化，其中，腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查术（LC+LCBDE），腹腔镜胆囊切除+腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（LC+LTCBDE）和腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石术（LC+EST）是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的三种主要微创手术方式[1-4]。然而，老年患者（≥65岁）由于身体机能衰退及器官功能不全，常伴有心血管、呼吸系統疾病及糖尿病、肝硬化等慢性器质性病变，这些疾病都会削弱机体对手术的耐受性。再加上术中气腹对心肺功能和循环功能的影响，腹腔镜胆囊切除+胆道探查在老年病人中的应用，是否会受到限制，该研究旨在通过对该院2010年1月—2015年10月收治的35例老年胆总管末端嵌顿性结石合并胆囊结石患者的临床资料进行回顾分析，探讨腹腔镜下胆道镜联合液电碎石在治疗老年患者胆囊结石合并胆总管末端嵌顿性结石的安全性和疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选择行LC+腹腔镜胆道探查术的老年患者35例进行回顾分析。该组男13例，女22例，年龄65～85岁，平均74.2岁。35例均有梗阻性黄疸、腹痛及发热，术前B超，胆道MRCP，增强CT确诊为胆囊结石合并胆总管下端结石，结石直径在1.2～2.5 cm，1枚结石者25例，2枚结石者6例，3枚结石者4例。3例合并急性胰腺炎。这些老年患者因上腹部疼痛伴有黄疸就医，入院诊断：梗阻性黄疸，胆囊结石并急性或慢性胆囊炎，胆总管末端结石。病例选择标准：①年龄≥65岁；②术前B超、CT或MRCP确诊为胆囊结石合并胆总管末端结石；③能耐受全身麻醉及腹腔镜胆囊切除术者。排除标准：①患者基础疾病较多，对全身麻醉及手术耐受能力较差者；②合并重症胰腺炎者；③合并肝内胆管结石者；④既往接受上腹部手术者。endprint

1.2 手术方法

应用Olympus腹腔镜、胆道镜、IMES-I-C体内微电极碎石仪。气管插管，静脉复合全麻，头部抬高30°，左倾2 0°左右，于脐上缘穿刺Veress气腹针，建立CO2气腹，压力8～10 mmHg，采用四孔法，穿刺置入Trocar。解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，胆囊管，胆总管。胆囊动脉夹闭后切断，胆囊管夹闭后暂不切断，以便牵引。于扩张增粗的胆总管前壁缝合2针牵引线，在两牵引线之间用电钩纵行切开1.5 cm。于右肋缘下Trocar置入5 mm胆道镜观察，见结石嵌顿于胆总管下端从胆道镜操作孔插入碎石电极，电极超出胆道镜头1.0 cm，将电极抵住结石中心表面击发，采用单次脉冲模式，输出能量0.15 J，边碎石边用生理盐水持续冲洗，击碎之细小结石可冲入十二指肠，较大者用取石网篮取出，结石取尽后再切除胆囊，胆总管放置T型管，肝下放置腹腔引流管一根。

2 结果

35例患者中，1例患者因先用取石网篮取石，将结石套住后，因结石较大，反复拖拽，难以将结石拉出，取石网篮和胆道镜也无法取出。由于取石网篮占据了胆道镜操作孔，造成液电碎石无法实施，不得不中转开腹。其余34例均在腹腔镜下先直接用液电碎石，较大结石碎块再用取石网篮取出，顺利完成手术。其中出现高碳酸血症3例，经过降低气腹压力而好转。术后肺部感染8例，经过抗感染，雾化吸入、利痰治疗痊愈。发生胰腺炎6例，经补液、消炎、抑酶治疗3～5 d治愈。1例患者术后腹腔引流管出现胆汁漏，经过T型管造影发现为T管部分脱出，通过延迟拔除腹腔引流而治愈。1例术后出现下壁心肌梗死，经保守治疗痊愈。2例患者术后2周行T型管造影时发现胆总管残留结石，术后8周胆道镜取石后痊愈。1例中转开腹者T管带管时间为21 d，其余34例T管带管时间为30～60 d，平均45 d。30例随访6～36个月，失访5例，无胆道感染、胆道狭窄、结石复发。

3 讨论

我国已进入人口老龄化阶段，年龄是胆石症形成的主要危险因素之一。2013年，李坤等[5]报道南宁市老年人群中胆石症总的患病率12.5%，男性8.2%，女性18.2%。约4%～15%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[6]。随着人们生活水平的提高和人口老龄化，老年患者发病率明显增加。

目前，胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗方式有⑴开腹胆总管切开取石，现在应用逐渐减少。⑵腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜，三镜联合有“两步法”和“一步法”[7]。“两步法”患者需要经过两次手术，而且费用较高。“一步法”需要两个科室合作，实施起来不方便，而且手术时间也较长，大多数医院难以开展。⑶LC+腹腔镜下胆总管探查取石术。腹腔镜下胆总管探查入路有①LC+经胆囊管探查取石。②经胆囊管与胆总管交汇处探查。③LC+胆总管切开取石和/T管引流（经胆总管途径）。对于胆囊结石合并胆总管下端嵌顿性结石，LC+胆总管切开+体内碎石是最主要的手术方法[2]。

在手术过程中，对嵌顿性结石的处理要注意以下几点：①取石时切忌盲目向下推压，否则越推结石嵌顿越紧。②胆总管下端嵌顿性结石往往比较大，反复多次网篮取石，尤其是操作时用力不当，可能会造成胆总管下端穿透伤，不宜反复尝试，改为直接碎石更为妥当[8]。我们的经验是不要试图用取石网篮直接套取嵌顿的结石，而是直接用液电碎石仪先将结石击碎后，再将其冲入十二指肠内，较大的碎石块用取石网篮取出。该组病例中，1例中转开腹患者就是因为在处理结石时先用取石网篮直接套取结石后，由于结石较大无法从胆总管中将其拽出。经过反复尝试，结果胆道镜、取石网篮和结石一起卡在胆总管内，此时，由于取石网篮占据了胆道镜操作孔，液电碎石已无法实施，不得不中转开腹。③碎石电极从胆道镜的活检孔道插入后需突出胆道镜前端1 cm，碎石时电极需紧贴结石中央，不可以接触胆管粘膜，否则会损伤胆管。④碎石时最好采用单次脉冲模式，连续脉冲模式在碎石过程中，电极往往会发生移动容易造成胆管损伤。⑤碎石操作时，应遵循“中央突破、小步慢进”的原则，一般均安全有效，同时，也无网篮反复取石造成胆总管下端乳头部术后水肿的担忧。研究报道，腹腔镜联合胆道镜手术过程中会对十二指肠乳头产生刺激作用，易导致十二指肠乳头水肿，甚至可能出现穿孔，且易出现急性胰腺炎等严重并发症。因此，手术操作过程中应动作轻柔，以减少对十二指肠乳头的刺激，降低相关并发症发生率[9-10]。

老年胆石症患者，大多数合并心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等慢性基础性疾病，对全身麻醉和手术的耐受能力下降，因此手术适应证的把握及手术时机的选择尤为重要。术前在控制胆道急性炎症的同时，请相关科室会诊，协助治疗慢性基础性疾病，将重要脏器功能及血糖调整到能耐受全身麻醉和手术的状态。老年人因膈肌松弛，胸壁和肺顺应性下降，腹腔镜手术中气腹的应用和手术中CO2的吸收，术后容易出现肺不张、肺部感染、心脑血管意外和酸碱平衡失调，术中应尽量降低气腹压力。此外，对于老年患者，应尽量缩短手术时间，选择经验丰富，配合熟练的医疗小组来实施手术。术后要密切观察心肺、肝肾功能，动态监测血气分析、血糖、血电解质等生化指标。该组3例术中出现高碳酸血症，通过减慢充气速度，降低气腹压力而完成手术。全麻患者特别要重视呼吸道护理，及时排痰，鼓励下床活动，避免肺部感染和肺不张等术后并发症，该组病例肺部感染8例，均经抗感染等综合治疗痊愈。术后出现胰腺炎6例，下壁心肌梗死1例，均经保守治疗痊愈。

该组病例治疗结果表明，对于能耐受全身麻醉和LC术的老年胆囊结石合并胆总管嵌顿性结石患者，LC+胆总管切开+液电碎石+T管引流术是安全、有效的，与赵守和等[11]的研究结果相似。虽然T管引流可能影响患者日常生活和心理状态，而且也可以引起术后水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、T型管脱出及拔管后胆漏的可能。该研究中就有一例患者出现T型管不完全脱出胆总管，经延长腹腔引流时间而痊愈。LC+胆总管切开取石术后可以酌情不放置T性引流管，而我们对于老年患者仍常规放置T型管，原因是老年患者合并症多，机体防御修复能力低，术后一旦发生胆漏及结石残留，再次处理对一些老年人来说，可能是致命的。而放置T管一方面可以预防胆漏，同时也提供了术后观察胆道情况的窗口和处理胆道残留结石的通道。

[参考文献]

[1] 李文波.胆囊结石合并胆总管结石的微创手术治疗策略[J].中华消化病与影像杂志：电子版，2016，6（6）：241-243.

[2] 孙向宇.胆总管结石合并胆囊结石微创治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22（3）：306-309.

[3] 陈骏毅，蔡澄，林天碧.三种腹腔镜胆道探查方式治疗肝外胆管结石的疗效比较[J].中国医刊，2015，50（7）：57-58.

[4] 周正輝，王征.胆总管结石患者不同手术方式选择的疗效分析[J].浙江临床医学，2016，18（1）：107-108.

[5] 李坤，黄定贵，刘天奇.南宁市健康体检老年人胆石症患病情况调查及其与性别和年龄关系的分析[J].中国临床新医学，2013，6（9）：842-844.

[6] Hungnfss E S，Soper NJ.Management of common bilt duct stone[J].J Gastrointe- st Surg，2006，10（4）：612-619.

[7] 吕富靖，张澍田，冀明，等.三镜联合“一步法”治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效观察[J].中华消化内镜杂志，2015，32（5）：277-280.

[8] 张勇，郭子健，周俊晶，等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石并胆总管一期缝合治疗继发性胆总管结石的疗效观察[J].中国现代医药杂志， 2016，18（11） ：58-59.

[9] 付西峰，董秀山，高飞，等.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用体会[J].山西医科大学学报，2015， 46（11）：1135-1138.

[10] 张敬坡，冯雷，张传宝，等.“三镜”联合治疗胆囊合并胆总管结石 75 例临床分析[J].肝胆外科杂志，2015，23（1）：27-29.

[11] 赵守和，常永春，马森，等.腹腔镜钬激光治疗高龄胆石病的体会[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2014，7（5）：389-392.

（收稿日期：2017-03-14）endprint