标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞后的恢复进程分析

陈双龙

[摘要] 目的 研究标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞后的恢复进程。方法 方便选取该院2014年7月—2016年9月收治的70例大面积脑梗塞患者作为研究对象，随机抽签分为两组，各35例。观察组采用标准大骨瓣减压术治疗，对照组采用常规大骨瓣减压术治疗。比较两组患者手术前后格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑梗塞面积变化情况及术后并发症发生率。结果 观察组治疗后7 d、14 d GCS评分分别为（7.49±1.78）分和（9.98±2.35）分，显著高于对照组（P<0.05），术后7 d和14 d脑梗塞面积分别为（65.91±1.45）mm2和（56.31±1.27）mm2，显著低于对照组（P<0.05）。观察组术后并发症总发生率为5.71%，显著低于对照组（P<0.05）。结论 标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞能获得良好的治疗效果，而且可以明显减少术后并发症，有助于促进患者恢复。

[关键词] 标准大骨瓣减压术；脑梗塞；脑功能恢复；疗效观察

[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（b）-0016-03

[Abstract] Objective To research the restoration process of standard large trauma craniotomy in treatment of large area cerebral infarction. Methods Convenient selection 70 cases of patients with large area cerebral infarction admitted and treated in our hospital from July 2014 to September 2016 were selected and randomly divided into two groups with 35 cases in each， the observation group and the control group were respectively treated with standard large trauma craniotomy and routine large trauma craniotomy， and the GCS， changes of cerebral infarction area and incidence rate of complications before and after operation were compared between the two groups. Results After 7 days and 14 days treatment， the GCS scores in the observation group were respectively（7.49±1.78）points and （9.98±2.35）points， which were obviously higher than those in the control group（P<0.05）， and the cerebral infarction areas after 7 days and 14 days operation were respectively （65.91±1.45）mm2 and（56.31±1.27）mm2， which were obviously lower than those in the control group（P<0.05）， and the total incidence rate of complications after operation in the observation group was 5.71%， which was obviously lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The effect of standard large trauma craniotomy in treatment of large area cerebral infarction is obvious， which can obviously reduce the postoperative complications and it contributes to the recovery of patients.

[Key words] Standard large trauma craniotomy； Cerebral infarction； Recovery of brain function； Observation on curative effect

大面积脑梗塞患者病死率在临床上高达30%～80%，其主要致死原因在于患者脑水肿造成颅内压升高，从而导致天幕裂孔疝形成[1]。大面积脑梗塞一旦形成天幕裂孔疝，无论手术与否都会对患者脑部功能造成难以扭转的损害，且幸存患者也多以严重残疾或植物生存状态存活[2]。近年来，大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞已在临床广泛开展，但临床对于骨瓣减压后硬膜是否缝合仍存有争议，有学者认为标准大骨瓣减壓术对治疗大面积脑梗塞效果明显，能够促进患者脑部功能恢复，但也有学者认为标准大骨瓣减压术难以达到预期效果[3-5]。为此，该研究纳入该院2014年7月—2016年9月收治的70例大面积脑梗塞患者，对比分析标准大骨瓣减压术治疗与传统骨瓣减压术治疗对患者脑部功能恢复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的70例大面积脑梗塞患者作为研究对象，随机抽签分为两组，各35例。观察组男22例，女13例；年龄（46.95±10.32）岁；分型：额颞叶梗塞11例，额颞顶叶梗塞4例，颞顶叶梗塞6例，顶枕叶梗塞7例，额枕叶梗塞7例；外伤所致脑梗塞17例，自发性脑梗死塞18例。对照组男18例，女17例；年龄（47.11±9.98）岁；分型：额颞叶梗塞5例，额颞顶叶梗塞16例，颞顶叶梗塞7例，顶枕叶梗塞3例，额枕叶梗塞4例；外伤所致脑梗塞13例，自发性脑梗塞22例。两组患者性别、年龄、脑梗塞分型、脑梗塞诱因差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准

①经脑部CT确诊；②颅内压≥35 mmHg或中线结构移位≥5 mm者；③非手术治疗保守无效，且临床已处于脑梗塞合并脑疝前期；④两组患者或家属均签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并有脑部器质性病变，其他系统性疾病；②合并有颅脑良恶性肿瘤者；③合并有严重血管神经损伤和精神意识障碍者。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组 观察组患者取仰卧位，行全身麻醉。自患者耳前约1.5 cm处作一切口，用钳铗完整切除蝶骨脊外骨瓣约1/3，以减轻对骨瓣处血管压迫，暴露额叶和颞叶。接着以脑部正中线为起点，沿着正中线至前额发际下1/4，再绕至耳廓上外方，逐渐延伸至后上方顶骨正中线，在顶骨瓣正中线矢状窦旁 1 cm开一切口，再从聂前部起，将硬脑膜T形切开，行脑部侧裂静脉减压，硬脑膜行去骨瓣减压，将脑部颞肌复位完整后，行切口部位彻底止血完好后，行头皮切口缝合。

1.4.2 对照组 对照组患者取仰卧位，行全身麻醉。确定脑部梗塞部位后，于额颞顶部作一切口，钳铗切除颞骨和蝶骨嵴外1/3，暴露骨床边缘和颅窝底，接着将硬膜悬吊于骨窗边缘，剪开硬脑膜组织，暴露膨出的脑梗塞组织，术中彻底止血完好后，不进行硬膜缝合，然后将颞肌瓣完整复位以后，缝合帽状腱膜及头皮，再行引流管引流，行头皮切口缝合。

1.5 观察指标

①记录两组术前、术后3、7 d及14 d时GCS评分和脑梗塞面积。GCS项目包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3项，评分范围3～15分，评分越高，恢复越好。脑梗塞面积以CT结果为准。②记录两组术后并发症发生情况。

1.6 统计方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以[n（%）]表示，计量资料以（x±s）表示，组间比较行χ2检验或t检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GCS评分治疗前后情况比较

两组术前、术后3 d GCS评分差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后7、14 d GCS评分显著高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患两组治疗前后脑梗死灶情况比较

两组术前、术后3 d脑梗塞病灶面积差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后7、14 d脑梗塞病灶面积显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症情况比较

观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

临床将脑梗塞范围达到大脑半球1/2～2/3定义为大面积脑梗塞，颈内动脉闭塞或大脑中动脉闭塞是大面积脑梗塞的主要诱因[6]。目前，常规骨瓣减压术、标准骨瓣减压术及内科保守治疗是大面积脑梗塞的主要治疗方法。内科保守治疗主要采用吸氧、降低颅内压和抗血小板聚集、扩容等支持治疗，但只能够暂时缓解患者临床症状，并不能迅速有效地降低脑水肿所导致的脑组织压迫症状、改善患者颅内高压的症状，有报道发现因内科保守治疗的死亡率高达70%～80%[7]。

标准大骨瓣减压术与传统骨瓣减压术相比，前者术中采用脑部侧裂静脉减压，硬脑膜行去骨瓣减压，该术式提高了患者脑部静脉的回流量，避免了因血液回流不畅引起的静脉血栓，减少了术后再发脑梗塞的风险。王国军等[8]研究也发现早期行标准大骨瓣减压术能使大面积脑梗死病死率降低至31.60%，47.40%患者可获得良好预后或仅存中低度残疾。另外，术中对蝶骨嵴的中外部分骨瓣进行咬合切除，这就使得脑部血流回流速度再度加快，胡晓等[9]也认为去除骨瓣之后间接开放了侧裂池，减低了颅内高压症状，有利于建立脑组织的侧支循环，对患者远期脑功能恢复提供了条件。该研究也显示术后14 d观察组GCS评分达（9.98±2.35）分，脑梗死面积为（56.31±1.27）mm2，显著优于术前和对照组，与上述观点相符。另外，侧支循环的建立避免了脑部其他部分因为缺血脑梗塞引起的大面积坏死，为患者的进一步抢救赢得了时间，降低了术后脑水肿、脑脊液漏、颅内感染等并发症的发生率。该次研究发现，经过标准骨瓣减压术治疗的患者，术后并发症发生率明显低于对照组，这与既往报道结果相符[10]。

该次研究发现，两组术后3 d GCS评分和脑梗塞面积无显著性差异。这可能是因术后3 d患者脑部组织尚处于创伤应激状态，且手术治疗对于大面积脑梗塞患者本身也是二次脑部创伤。有学者报道，两种手术方式治疗大面积脑梗塞患者术后第3天的CT测得的脑梗塞病灶面积甚至大于术前[11]。这可能在于，除了手术对脑部组织的创伤之外，术后常规的抗凝血治疗等药物支持治疗，也是造成术后3 d各项指标较术前更为异常的原因。

综上所述，标准大骨瓣减压术治疗较传统的骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞能获得良好的治疗效果，而且可以明显减少术后并发症，值得临床推廣应用。

[参考文献]

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[9] 胡晓，李玫，瞿浩，等.去骨瓣减压术治疗大脑中动脉供血区恶性梗死的临床观察[J].临床神经病学杂志，2016， 29（5）：321-325.

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（收稿日期：2017-03-15）