婴幼儿反复严重感染或是慢性肉芽肿病

罗勤

小斌出生时按照新生儿常规流程接种了预防儿童结核病的卡介苗，结果罕见地患上了卡介苗病，接种处的皮肤出现肿胀，腋下的淋巴结肿大，肺部发生BCG（卡介苗）感染。1歲起，他又反复出现支气管肺炎、淋巴结病变、皮肤疖肿、肛周反复出现严重的感染、发炎，甚至化脓肿大。医生诊断确诊为原发性免疫缺陷病（一种-X连锁慢性肉芽肿病），经过基因诊断证实小斌有CYBB基因突变，其母亲是该突变携带者；数年前其哥哥也因出生后反复肺炎，8个月不治夭折。

慢性肉芽肿病是一种遗传病

慢性肉芽肿病是一种遗传病，80%的患者为X-连锁隐性遗传，20%的患者为常染色体隐性遗传。X-连锁隐性遗传就是患儿母亲携带了一个慢性肉芽肿病突变基因CYBB，如果生男孩，儿子有一半概率患慢性肉芽肿病；如果生女孩，女儿有一半概率成为像妈妈一样的CYBB携带者。（如图）而常染色体隐性遗传，就是患儿父母亲各携带了一个慢性肉芽肿病突变基因CYBA、NCF1或NCF2，所生育的孩子1/4的概率会患病。可能是男孩患病，也可能是女孩患病。还有一些患儿的父母没有携带突变基因，家族中也没有类似患者，可能是患儿自身基因发生了突变所致。

认识慢性肉芽肿病

在正常的免疫细胞中（中性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸性细胞、单核细胞），存在一种消化病原菌的酶———NADPH氧化酶（还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶），其通过释放过氧化氢，杀灭过氧化氢酶阳性菌（如曲霉菌、葡萄糖球菌、沙门菌等）。慢性肉芽肿病患儿体内这种酶的活性显著降低，甚至缺乏，不能产生足量的过氧化氢，导致免疫细胞依赖氧杀菌功能降低。当免疫细胞吞噬微生物后，不能有效地杀灭微生物，导致患者对细菌、真菌易感性增高，发生反复慢性感染。

什么原因导致NADPH氧化酶活性降低呢？研究证明，NADPH氧化酶由4个亚基组成，分别是p91phox、p22phox、p67phox和p47phox。当其发生基因突变（突变后基因命名为CYBB，CYBA，NCF2和NCF1），可分别使NAPDH氧化酶的4个亚基产生免疫缺陷。而任何一个亚基缺陷，都可造成NADPH氧化酶活性降低，降低或丧失了杀灭和消化病原菌的能力，出现慢性肉芽肿病的临床表现。患儿如果是CYBB基因突变，变异点位于X染色体，遗传学上称之为X-连锁隐性遗传；如果是CYBA、NCF2和NCF1基因突变，变异点位于常染色体，遗传学上称之为常染色体隐性遗传。

患儿常发生严重感染

大多数患儿在出后半年内至少会发生一次不常见或严重的感染，80%以上的患者在出生后第二年普遍出现严重感染。最常见的引起感染的病原体有金黄色葡萄球菌、沙门菌、大肠杆菌、假单胞菌、克雷伯杆菌、黏质沙雷菌和曲霉菌。此外，还有分歧杆菌、放线菌等不常见病原菌。感染部位以皮肤、肺部、肛周、泌尿生殖系统常见。主要表现为皮肤反复化脓，蜂窝组织炎、脓疱病经久不愈；反复发生肺炎、肺门淋巴结病、脓胸、肺脓肿等，即使长期使用抗生素，病情也无法好转；发生溃疡性口腔炎、齿龈炎、肠炎、腹泻、肛周脓肿等。

慢性肉芽肿病的防治

一旦发生感染，根据患儿的病原学检查结果和药敏试验，积极选用有效的抗生素控制感染。以双氯西林（双氯青霉素）、头孢三代和利福平较为有效。近来发现磺胺异恶唑能促进患儿吞噬细胞的杀菌能力，白细胞介素-α也可增强中性粒细胞杀菌力。

注射干扰素可明显降低感染发生频率和严重程度。最新研究发现，吡格列酮可以用来治疗感染难以控制的慢性肉芽肿病患儿。唯一治本的方法为免疫重建，具体方法包括造血干细胞移植和基因治疗两种手段。

预防慢性肉芽肿病，要避免近亲结婚。有家族史的孕妇可早期给予干预。若已确定孕妇的基因变异点，则于怀孕10～12周时进行绒毛膜取样或怀孕14～18周进行羊膜穿刺，以获取胎儿细胞进行基因检测。若无法进行基因检测，可考虑采取胎儿的血液细胞以NBT检验作为产前诊断的方式。