氨甲环酸局部与静脉应用对老年全膝关节置换术患者失血量及输血量影响比较

杨建祥，樊艳梅，赵 杰，郭焕来，吴宏扬

·论 著·

氨甲环酸局部与静脉应用对老年全膝关节置换术患者失血量及输血量影响比较

杨建祥，樊艳梅，赵 杰，郭焕来，吴宏扬

目的 观察和比较局部与静脉应用氨甲环酸对老年全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)失血量及输血量的影响。方法 选择2015年3月～2016年2月霸州市第二医院骨科行初次单侧TKA的120例老年患者，其中男性53例，女性67例；年龄 60～83岁，平均68.17 岁。随机数字表法分为局部应用组与静脉应用组，每组60例。局部应用组于关节腔关闭后在关节腔内注射氨甲环酸0.5g；静脉应用组在止血带加压前15min静脉内注射氨甲环酸10mg/kg。观察和记录术前及术后1、3、5d血红蛋白(Hb)水平以及术前和术后6h 纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间( APTT)及D-二聚体(D-D)水平。比较两组术中失血量、术后12h 引流量、 总引流量、隐性失血量、总失血量和平均输血量。结果 两组术前Hb水平无明显差异(P>0.05)，术后1、3、5d局部应用组Hb水平均明显高于静脉应用组(P<0.05)；两组术前和术后6h FIB、PT、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后6h D-D水平高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；局部应用组术后12h引流量、术后总引流量、总失血量及平均输血量少于静脉应用组，差异比较均有统计学意义(P<0.05)。结论 局部应用氨甲环酸较静脉应用能更有效地降低老年TKA患者的术后失血量及输血量，有利于患者的临床康复。

全膝关节置换术； 氨甲环酸； 失血； 输血

创伤性关节炎是老年人比较常见的骨科疾病，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)能有效缓解关节疼痛，重建关节功能，提高患者生活质量，是治疗老年创伤性关节炎的有效方法。但TKA手术的围手术期出血量较多，临床上常常需要输血治疗，使感染等并发症的风险提高[1]。氨甲环酸能可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点，降低纤维蛋白溶解水平，发挥止血功能[2]，有研究[3]表明，与静脉用药相比，在关节囊切口的局部应用氨甲环酸可直接发挥止血作用，无论在术后引流量、还是在血红蛋白值和红细胞压积变化等方面均明显优于静脉用药，且由于吸收入血的浓度较低，可有效降低静脉血栓栓塞等的发生风险，但目前研究较少。本课题组自2015年3月起对全膝关节置换术的120例老年患者进行局部与静脉应用氨甲环酸的对照研究，观察其对围手术期失血量的影响。

资料与方法

1 一般资料

选择2015年3月～2016年2月霸州市第二医院骨科行初次单侧全膝关节置换术的120例老年患者为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男性53例，女性67例；年龄 60～83岁，平均68.17岁。纳入标准：(1)年龄>60 岁；(5)术前血红蛋白(Hb)、凝血功能正常；(3)无心、肝、肾等慢性病史，心肺功能正常。排除标准:(1)对氨甲环酸过敏的患者；(2)有血栓栓塞病史的患者；(3)凝血功能障碍或近期使用抗凝药物者。根据随机对照原则，120例患者按照数字列表法分为局部应用组与静脉应用组，每组60例。两组在性别比、平均年龄、体质量指数(BMI)、手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经霸州市第二医院伦理委员会讨论通过。

表1 两组患者基线资料比较

2 方法

两组麻醉方法和手术方式相同，均由同一组医师完成。麻醉采用硬膜外麻醉结合静脉镇静，留置股神经管阻滞麻醉术后镇痛。采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，在完成截骨后上止血带，止血带压力为300mmHg。依次进行股骨远端截骨、胫骨截骨、股骨前后髁截骨，软组织松解后安装股骨假体和胫骨假体。髌骨面修整，缝合关节囊，逐层关闭切口， 术后放置引流管。弹力绷带加压包扎，术后引流管临时夹闭4h后放开。局部应用组于关节腔关闭后在关节腔内注射氨甲环酸0.5g；静脉应用组在止血带加压前15min静脉小壶内注射氨甲环酸10mg/kg。两组术后2d拔除引流管，术后12h后皮下注射低分子肝素钠2 500U，此后1次/d至出院。

3 观察指标

(1)记录术前及术后1、3、5d Hb水平；(2)观察术前和术后6h纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)及D-二聚体(D-D)水平；(3)比较两组术中失血量、术后12 h 引流量、 总引流量、隐性失血量、总失血量和平均输血量。总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术中红细胞压积)；隐性出血量=总失血量-显性失血量;显性失血量=术中失血量+术后引流量；术后引流量=伤口引流量+纱布垫称重的增加净重。术前血容量=K1×身高(m)×3+K2×体质量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。术前血容量计算参照方法[4]。

4 统计学方法

结 果

1 两组术前及术后Hb水平比较

两组术前Hb水平无明显差异(P>0.05)，术后1、3、5d 局部应用组Hb水平均明显高于静脉应用组(P<0.05)，见表2。

2 两组术前和术后FIB、PT、APTT及D-D水平比较

两组术前和术后6h FIB、PT、APTT比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组术后6h D-D水平高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 3。

3 两组患者失血量、引流量及输血情况比较

局部应用组术后12h引流量、术后总引流量、总失血量及平均输血量少于静脉应用组，差异比较均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组手术前后 Hb水平比较

与静脉应用组比较：*P<0.05

表3 两组术前和术后 FIB、PT、APTT及D-D水平比较

与术前比较，局部应用组：t=4.91，*P=0.00；静脉应用组：t=5.03，*P=0.00

表4 两组患者失血量和输血情况比较

与静脉应用组比较:*P<0.05

讨 论

TKA是关节外科最常见的手术之一，能有效缓解膝关节骨性关节炎患者疼痛，改善患者生活质量，但TKA手术均需行松质骨面截骨，并进行较大面积的软组织剥离，故出血量较多，一般失血量为300～2 200mL[5]。失血量过多不仅会延迟术后康复，增加患者的住院费用和住院时间， 而且需要接受异体输血，增加免疫反应或各种传染性疾病的发生风险。因此TKA围手术期的失血量大及高输血率一直是困扰关节外科医生的问题。

在TKA手术中为了创造清晰的术野而使用止血带。但止血带的使用导致下肢静脉处于低氧状态，止血带松开后血管突然扩张导致血管内皮释放组织纤溶酶原激活物，促进纤溶发生，导致纤溶过度激活，增加术后出血量[6]。氨甲环酸化学结构与赖氨酸相似，能竞争性地阻滞纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，最终达到止血效果[7]。本研究显示两组术前和术后纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)无明显变化，说明氨甲环酸抑制纤溶对患者凝血系统功能无显著影响，不会增加血栓形成的风险[8]。本研究还显示两组术后D-D水平均明显高于术前，再次印证了氨甲环酸与纤溶位点结合从而影响纤维蛋白溶解的原理。

由于氨甲环酸低廉的价格、简单的给药途径、超高的止血效价，近几年来在TKA手术中的应用研究越来越多，使用方法主要有静脉滴注、局部关节腔注射、口服等，但由于给药剂量、时间、途径不尽相同，其研究结论亦不完全一致。一项大样本前瞻性研究[9]认为TKA术中静脉滴注氨甲环酸可明显减少术后出血量和输血率。在给药途径方面，有研究[10]认为氨甲环酸静脉给药仅有少量药物到达膝关节局部，并且可使全身纤溶系统激活，增加下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的风险，尤其既往有栓塞病史的高龄患者，应尽量避免静脉注射使用；而关节内局部使用氨甲环酸，关节腔内局部注射更有利于维持局部组织浓度，能够阻止纤维蛋白溶解过程的过度激活，能避免静脉给药造成的其他部位纤维蛋白降解受阻,减少乃至消除全身应用药物所带来的风险，可以使膝关节置换后失血量和输血率明显减少[11]。关节腔内注射氨甲环酸与静脉应用氨甲环酸相比，外周血液中的氨甲环酸含量显著下降，尤其是对氨甲环酸有一定不良反应的患者，关节腔局部注射可增加应用的安全性。本研究证实全膝关节置换术中局部应用和静脉应用氨甲环酸均能明显减少术后出血量、降低输血量，但局部应用氨甲环酸较静脉应用效果更佳，与有关研究结果一致[12]。另有研究显示，局部使用氨甲环酸除了在血液保护方面具有一定优势外，还可以减轻术后关节肿胀，有利于患者早期活动、减少住院时间和医疗费用[13]。

术后引流可以降低切口张力，可以减轻关节肿胀、关节腔积血及避免血肿形成，促进关节功能恢复。氨甲环酸的半衰期为2～3h，术后引流管临时夹闭4h可使氨甲环酸在局部起到良好的止血效果，有效减少术后失血量[14]。本研究采用术后引流管临时夹闭4h并取得良好效果。与静脉应用比较，局部应用氨甲环酸可以明显减少TKA术后术后引流量，降低贫血可能带来的并发症的风险，与郑萍等[15]研究结果一致。

综上所述，在TKA手术中氨甲环酸局部应用较静脉应用能有效地降低患者术后失血量及输血量，有利于患者的临床康复。

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(本文编辑： 郭 卫)

Effect comparison of intravenous versus topical application of tranexamic acid on blood loss and blood transfusion in elderly patientswith total knee arthroplasty

YANGJian-xiang1,FANYan-mei2,ZHAOJie3,GUOHuan-lai3,WUHong-yang4

(1.Department of Orthopaedics,the Second Hospital of Bazhou City,Bazhou,Hebei 065700,China;2.Dispensary for Western Medicine,Second Hospital of Bazhou City，Bazhou,Hebei 065700,China;3.Department of Internal Medicine,Second Hospital of Bazhou City,Bazhou,Hebei 065700,China；4.Langfang City Institute for Drug Control,Langfang,Hebei 065000,China)

Objective To observe and compare the effects of intravenous versus topical application of tranexamic acid on blood loss and blood transfusion in elderly patients with total knee arthroplasty (TKA). Methods One hundred and twenty patients who

unilateral TKA in the Second Hospital of Bazhou City between Mar.2015 and Feb.2016 were enrolled in this study,and assigned to intravenous application group and topical application group，with 60 cases in each group. There were 53 males and 67 females, with age ranging from 60 to 83 years (mean,68.17 years). The patients in the topical application group were injected intra-articularly 0.5g tranexamic acid after closing articular cavity,and the patients in the intravenous application group were given 10mg/kg tranexamic acid by intravenous injection at 15 min before tourniquet pressure. The levels of Hb at before operation and postoperative 1d,3d,5d were observed and recorded. The levels of FIB,PT,APTT,D-D at before operation and postoperative 6h were observed and recorded. The intraoperative blood loss, flow amount postoperative 12h,total flow amount,hidden blood loss, total amount of blood loss and average amount of blood transfusion were compared between the two groups. Results The preoperative Hb levels had no difference between the two groups (P>0.05).The Hb level at postoperative 1d,3d,5d in topical application group was significantly higher than that in intravenous application group (P<0.05).The levels of FIB,PT,APTT before operation and postoperative 6h had no statistical significance (P>0.05)； in the two groups. The D-D levels at postoperative 6h were higher than those of before operation in two groups,and the differences were statistically significant (P<0.05). The flow amount at postoperative 12h,total flow amount,total amount of blood loss and average amount of blood transfusion in topical application group were higher than those in intravenous application group,and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Compared with intravenous application of tranexamic acid,the topical application of tranexamic acid could significantly reduce the amount of postoperative blood loss and blood transfusion in elderly patients with TKA,and is conducive to the clinical rehabilitation of patients.

total knee replacement; tranexamic acid; loss of blood; blood transfusion

1009-4237(2017)05-0363-04

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.010

065700 河北，霸州市第二医院骨科(杨建祥)，西药房(樊艳梅)，内科(赵杰，郭焕来)； 065000 河北，廊坊市药品检验所(吴宏扬)

2016-05-25；

2016-09-07)