应用背阔肌肌皮瓣重建上肢功能及修复复合组织缺损

阿不来提·阿不拉，任 鹏，依力哈木江·吾斯曼，买买提明·赛依提，艾合买提江·玉素甫

·短篇论著·

应用背阔肌肌皮瓣重建上肢功能及修复复合组织缺损

阿不来提·阿不拉，任 鹏，依力哈木江·吾斯曼，买买提明·赛依提，艾合买提江·玉素甫

目的 探讨背阔肌肌皮瓣重建上肢肌肉功能、修复上肢软组织缺损创面的临床效果。方法 2008年7月～2014年12月新疆医科大学第一附属医院骨科中心采用背阔肌肌皮瓣移植修复34例上肢肌肉功能、软组织缺损创面，男性25例，女性9例；年龄17 ～65岁，平均40.5岁。其中屈肘功能障碍者10例，屈肘并屈指功能障碍者7例，伸肘伸指功能障碍者5例，肘部皮肤缺损或骨外露12例。背阔肌肌皮瓣大小范围11cm×4cm～35cm×10cm;供区大部分采取一期缝合，2例供区部分缝合、部分采用中厚皮片植皮。结果 34例患者术后获随访8个月～7年，平均21个月。其中术后出现血管危象2例，对症处理后好转；肌皮瓣的皮瓣部分坏死2例；背阔肌肌皮瓣完全坏死2例，发生局部感染1例，经清创换药完全愈合；其余18例未见明显术后并发症。结论 背阔肌皮瓣血运丰富 ，抗感染能力强，肌瓣可填塞死腔，背阔肌肌皮瓣是修复上肢肌肉功能、上肢软组织缺损创面和骨外露感染创面的一种理想皮瓣。

软组织缺损； 上肢； 肌皮瓣； 背阔肌； 修复

背阔肌为全身最大的扁平三角肌，位于背的下半部及胸的后外侧。该肌起始部的腹膜为腰背筋膜后层。上部窄，向下逐渐增宽。以腹膜起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴和髂嵴后部等处，拥有稳定血供的背阔肌肌皮瓣具备了供区的隐蔽性和组织瓣面积大等优势，通常应用于臂丛神经损伤后晚期屈肘屈指等功能的修复，以及全身皮肤软组织缺损的伤口覆盖，用于修复重建外科领域，既可带蒂移位，也可以游离移植修复远位组织缺损；可全部利用，也可部分切取[1]。2008年7月～2014年12月，笔者科室通过背阔肌肌皮瓣转移的方法修复34例上肢肌肉功能、上肢软组织缺损创面，取得了满意效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料

对34例采用背阔肌肌皮瓣移植修复上肢肌肉功能、软组织缺损创面的患者进行前瞻性研究，其中部分患者有不同程度的上肢肌肉软组织缺损，部分有因神经损伤致上肢肌肉失神经性萎缩、上肢功能丧失的患者。本组男性25例，女性9例；年龄17 ～65岁,平均40.5岁。臂丛神经上干陈旧性损伤上肢肌肉失神经性萎缩患者10例，上肢被机器及皮带绞伤患者7例，道路交通伤3例，动物咬伤5例，上臂锐器刺伤术后肌肉软组织坏死3例。肱骨远端骨折术后、术区感染至皮肤软组织缺损肌内固定外露5例，重物砸伤1例。其中屈肘功能障碍者10例，屈肘并屈指功能障碍者7例，伸肘伸指功能障碍者5例，肘部皮肤软组织缺损或骨外露12例。软组织缺损面积为9cm×4cm～31cm×8cm，术中转移的背阔肌肌皮瓣大小为11cm×4cm～35cm×10cm。供区大多数给予一期缝合，2例供区采取部分缝合、部分进行中厚皮片植皮。4例合并血管及神经损伤，转入笔者医院病程20～60h，并行第一次清创修复。

2 手术方法

患者入院当天在完善相关术前准备后行急诊清创，创面细菌培养，根据细菌培养结果选用敏感抗生素、依据创面条件使用VSD覆盖创面、骨折外固定架固定[2-3]。5～7d后根据患肢条件行二次清创术、同时行背阔肌皮瓣移植术，以保证创面覆盖不与外界直接接触。将污染、挫灭、失活或感染的软组织彻底清除，完整切除坏死组织，骨外露者需凿除坏死骨皮质。二期清创术结束后，根据创面情况及大小、形状、深度，设计背阔肌肌皮瓣移植原则为按点线面弧的原则。切口取于前侧，在背阔肌与前锯肌间分离，充分显露胸背血管与神经及其入肌点后，在保证血管、神经无受到任何损伤的前提下，将皮瓣后缘切开，肌膜与筋膜的固定使用间断缝合法，在解剖皮瓣时保证皮瓣内口径较粗的浅静脉不损伤的前提下结扎切断沿途肋间血管穿支，血管神经蒂要根据受区所需血管神经蒂长度切断。

2.1 肘部屈曲功能障碍者(10例) 在保证血管神经蒂不扭曲及血管神经不受到牵拉的前提下将游离的背阔肌肌皮瓣通过腋窝皮下隧道移位到上臂切口，为了避免血管神经损伤建议可采取组织瓣明道转移，对避免组织瓣蒂部受压很有帮助；在肘关节屈曲135°位拉紧背阔肌远端，肌张力调节，此时血管神经蒂应处于松弛位[4-5]。为了减少蒂部张力，也可将背阔肌上端与周围健性组织缝合固定数针。将肱二头肌与背阔肌肌瓣远端及部分腰背筋膜缝合固定。创面缝合后，在供区与受区内各放负压引流。文献报道[5]，术后将肘关节屈曲90°前臂内收位石膏托固定。本组部分患者采取屈肘90°臂位跨肘关节简易外固定，可有效避免皮瓣包扎过紧，便于观察皮瓣血运，便于术区换药及护理，且外固定架不易松动。

2.2 肘关节及手指屈曲功能障碍者(7例) 背阔肌中1/3肌腹及表面皮瓣转移,保证细而长的胸背神经血管束的完整性,肌腹的近端缝在肱骨内上髁及其周围的纤维组织上,远端通过相连的腰背筋膜与屈指、屈拇肌腱缝合，但其肌力仅为原背阔肌工作能力的1/3[4,6]。本组不切断背阔肌的肱骨止点，让背阔肌肌腹通过内侧上臂、肘部前内侧到达前臂中部与屈指、屈拇肌腱端缝合。由于跨过了肘关节，其肌肉原有的力量有所降低[7]。本组3例前臂皮肤软前臂组织缺损患者通过背阔肌肌皮瓣的修复前臂皮肤软组织的缺损、术后石膏托固定肘关节屈曲90°，前臂旋后位或半屈指位，固定3周，术后3d即可进行背阔肌收缩功能锻炼。本组中屈指功能重建时采用带蒂背阔肌肌皮瓣、在修复前臂软组织缺损时使用有力背阔肌皮瓣。

2.3 肘关节和手指背伸功能障碍者(5例) 将游离好的背阔肌肌皮瓣旋转180°，使游离的背阔肌皮瓣完整覆盖受区，胸背血管神经束内侧支供养的肌束近端固定于肩胛骨外侧，远端与肱三头肌残端吻合，重建伸肘功能，远端通过相连的腰背筋膜与屈指、屈拇肌腱缝合与指总伸肌缝合，胸背神经与桡神经深支或指总伸肌肌支缝接[8]。

2.4 肘部皮肤缺损或骨外露(12例) 彻底清创，内固定材料更换为外固定架，使游离好的背阔肌肌皮瓣覆盖创面，保证骨折部位获得血运丰富的软组织床覆盖。

结 果

所有患者皮瓣转移术后均得到随访，时间8个月～7年，平均21个月。供区均一期愈合，其中32例肘关节屈曲、屈指和肘关节背伸功能重建者肢体功能恢复均得到较好的恢复，移植背阔肌肌皮瓣均成活，肢体外形及功能满意。

1 背阔肌肌皮瓣修复肘关节屈曲功能障碍者10例，9 例术后肌力恢复满意、肌力恢复到M4，肘关节屈曲角度100°～120°。1例背阔肌肌瓣的肌肉部分液化坏死、皮瓣部分成活良好，给予二次清创手术和换药处理后皮瓣成活，屈肘功能未恢复。

2 屈肘并屈指功能障碍者7例，其中4例二头肌坏死合并上臂段肱动静脉、神经损伤，血管缺损者采用自体静脉或人造血管修复，神经损伤给予术中修复，若有缺损行充分清创后给予腓肠神经移植修复；3例前臂皮肤软组织缺损通过背阔肌游离肌皮瓣方法修复，其中1例背阔肌肌瓣的肌肉部分液化坏死，探查发现皮瓣下有大量凝血块，血管吻合口血栓形成。

3 伸肘伸指功能障碍者5例，三头肌缺失2例，合并桡神经断裂缺损3例。神经损伤给予术中修复，若有缺损行充分清创后给予腓肠神经移植修复，1例皮瓣局部感染，经清创换药完全愈合；1例术后2h皮瓣血管危象，急诊行探查手术皮瓣下血肿形成，充分引流、扩张血管等治疗后完全成活；2例伸指功能重建者功能有所恢复，肌力M2级以上，但相对于其他部位功能重建疗效仍不理想。

4 肘部皮肤缺损或骨外露12例，拆除内固定后彻底清创，固定方式改为外固定，依据患者患肢具体条件选择使用组合式外固定或Orthofix外固定架等外固定技术予以辅助。2例肌皮瓣部分坏死，1例皮瓣下端3cm肌皮瓣坏死，另1例皮瓣下端5cm皮肤坏死，肌瓣血运可，经长期换药处理后创面均愈合；1例术后4h发现皮瓣血管危象，主要因包扎过紧至皮瓣受压，术区予以更换辅料，解除张力、扩血管、保温后恢复。

典型病例见图1～3。

a b c d e f

图1 患者男性，34岁，刀刺伤术后60h，肢体血运稍差，皮温较低，腕部未触及桡动脉搏动，屈肘功能障碍，急查血管造影DSA，行急诊探查修复，二头肌坏死。a.术中探查桡动脉缺损行人造血管移植伴有正中、尺神经损伤给予吻合;b.急诊DSA;c.术中背阔肌肌皮瓣设计;d.背阔肌肌皮瓣转移;e.术后2年随访;f.术后2年随访

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图2 患者男性，20岁，臂丛神经损伤神经修复术后3年、肩肘关节功能恢复，背阔肌游离移植修复屈指功能。a.术前患肢情况;b.术中背阔肌肌皮瓣设计;c.背阔肌肌皮瓣切取术中;d.背阔肌肌皮瓣切取;e.背阔肌肌皮瓣移植术后受区为桡神经深支;f.术后1年随访

a b

图3 患者男性，31岁，肘部皮肤软组织缺损并创面感染。a.术前;b.背阔肌肌皮瓣转移术后

讨 论

1 背阔肌移植的解剖学基础

背阔肌是人体最大的阔肌，呈i角形，位于腰背和腋部。它以腹膜形式起始于下方6个胸椎和全部腰椎的棘突及骶椎的棘突与棘上韧带和髂嵴后部，上部肌束和前下部肌束还起于肩胛下角和下3～4肋，该肌斜向外上，以扁平腱抵止于肱骨结节间沟。背阔肌皮瓣的主要供血源于肩胛下动脉的胸背动脉，少数直接起自腋动脉或与胸外侧动脉共干。胸背动脉向下越过大圆肌，沿着背阔肌深面的前缘下行分出一支恒定的前锯肌肌支和胸大肌肌支。分内、外两侧支，至肩胛下角稍上方入肌。胸背动脉的外侧支，入肌后沿肌肉前缘下行，供肌肉的前下部区域；内侧支，入肌后与肌上缘平行向内走行，供肌肉的上部区域。该肌皮瓣后1/3的血供，来自肋间和腰部i组纵向排列的节段性血管，分布于该肌腱膜和肩胛线以内的肌腹。背阔肌表面皮肤的血供，除靠近腋部为直接皮动脉供血外，其余部分均为该肌的肌皮动脉供血。肌皮血管在肌质及其浅面吻合丰富，侧支循环极好，而在腱膜及其浅面吻合较差。侧支循环也差。所以移植该肌皮瓣应同时切取肌质与覆盖肌肉表面的皮肤为宜[8]。

2 背阔肌肌皮瓣重建上肢肌肉功能及修复软组织缺损创面的现状

背阔肌肌皮瓣转移术目前是重建上肢肌肉功能和修复上肢软组织缺损及肘关节周围骨感染外露创面的首选方案之一[1]。背阔肌皮瓣位置较隐蔽，皮瓣质地良好，肌皮瓣的供血动脉解剖恒定，血管口径粗。可携带背阔肌用于充填组织缺损，或切取肌皮瓣时携带少量肌肉，使肌皮瓣移植后获得较好的外观。背阔肌皮瓣切取面积较大，对于修复较大面积的组织缺损是一种良好的皮瓣供区，临床上常用于修复下肢较大范围软组织缺损[2-4]。

背阔肌肌皮瓣还适合用于合并动力肌缺损大型创面的修复，其原因在于背阔肌肌瓣受胸背神经支配，胸背神经与受区的动力神经吻合后可重建动力肌功能。在背阔肌肌皮瓣重建肘关节屈曲功能术后一般均用石膏托使肘关节屈曲90°臂内收位固定，4～6周拆除石膏进行功能锻炼。本组部分患者采取屈肘90°臂位的跨肘关节的简易外固定装置固定，当然本组不是对石膏固定的否定，主要是石膏固定在对肩关节、肘关节周围的功能重建术后固定操作不便；目前支具材料比较发达，但是同样缺乏对肩关节、肘关节周围的功能重建术后固定的专用支具。外固定架操作简单，可有效避免皮瓣包扎过紧，便于皮瓣血运观察，便于术区换药及护理，而且外固定架不易松动，可随时调整，也可在外固定加辅助下功能康复训练[1,4,6]，但是从经济角度考虑，外固定架使用可能会受限，而且外固定架同样没有专用器械，因此，肩、肘功能重建术后固定方式、方法仍有待于发展。

3 背阔肌肌皮瓣修复上肢肌肉功能及软组织缺损的注意事项

虽然背阔肌肌皮瓣具备供区隐蔽,血管解剖位置不易变异，血管口径适宜，手术操作简易即可带蒂转位、亦可吻合血管神经的游离移植，可一期修复肢体的创面与肢体功能的重建；皮瓣质地好，血运丰富，可切取范围大，肌瓣厚实可补充死腔，感染抵抗能力强等诸多优点；另外显微外科已经进入超级显微外科阶段，就手术本身风险而言已大大减少，但是仍然会出现皮瓣坏死的现象。为了确保手术成功，获得预期的临床效果，在施行肌皮瓣移植时必须注意以下几点：(1)切取背阔肌皮瓣时为方便手术操作，应首先做肌皮瓣的前侧切口，便于解剖和显露肌皮瓣的血管蒂。(2)解剖背阔肌皮瓣的血管蒂时，血管蒂周围应携带部分组织，以防损伤血管。(3)手术中切取背阔肌皮瓣时，携带背阔肌的多少应根据需要而定，受区需要充填骨性或软组织腔隙，或切取的背阔肌皮瓣面积较大时，应在肌皮瓣中携带较多的背阔肌；如切取的肌皮瓣面积不大，可携带“肌门”处部分背阔肌即可，肌皮瓣的血供无影响，而且肌皮瓣移植后可获得较好的外观。(4)携带较多的背阔肌可造成修复部位隆起显得臃肿，可二期行皮瓣修整手术。(5)切取背阔肌皮瓣应首先显露血管蒂进入肌肉处，在切取肌皮瓣时以此为标记，防止损伤肌皮动脉穿支。(6)背阔肌皮瓣切取后应常规使用胸带，减少皮肤缝合处的过度牵拉。本组1例背阔肌肌瓣液化坏死，后行清创术后长期换药对症处理后只是皮瓣成活但患肢功能恢复不理想；1例背阔肌肌皮瓣全部坏死，探查皮瓣下大量血凝块，血管缝合端血栓形成。就本组而言，可能过于重视对组织瓣的解剖及转移，在一定程度上忽略了创面充分止血、术区充分引流、组织瓣无张力覆盖等基础与细节问题[3,5]。

4 功能重建术后功能锻炼

术后24h指导患者进行腕关节、掌指、肩关节的屈伸活动，指导患者握拳的被动、主动活动。石膏托固定3周后拆除，指导患者练习肘关节的屈、伸上臂及前臂的旋前、旋后、外展、内收及肩关节的活动等。

本组2例肌皮瓣部分坏死：1例皮瓣下端3cm坏死，另1例皮瓣远端5cm皮肤坏死，肌瓣血运可，通过积极换药、扩血管等对症处理后创面均完全愈合。分析可能与上下级医师之间沟通不充分，术后创面换药敷料包扎过紧致回流受限有一定关系。另外患者体位受压也可能是原因之一；本组1例术后2h皮瓣危象，急诊行探查手术皮瓣下血肿形成，充分引流、扩血管等治疗后完全成活。1例术后4h发现皮瓣危象，因包扎致皮瓣受压，术区予以更换辅料，解除张力、扩血管、保温后恢复；护理人员及时发现了这两例患者术后皮瓣危象，从而予以成功挽救，说明上下级医师沟通、医护沟通对观察皮瓣及时处理危象十分重要。在处理创面是遇到困难较多并复杂，要求多学科、多亚专业共同协作。复杂性创面不只是涉及皮肤组织，还牵连到皮下组织、筋膜、肌腱、肌肉、神经、血管、骨、甚至器官，修复这种复杂性创面时需要相关学科及亚专业的大力支持和协作； 复杂性创面可发生在任何部位，不同部位的复杂性创面的修复重建均有其特殊性，需要跨学科合作；复杂性创面的病因多样化，涉及较多的专业、多作业及相关辅助科室的精密配合。

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(本文编辑： 郭 卫)

Clinical application of Latissimus dorsi muscle flap to repair and reconstruct dysfunction and complex soft tissue defects of upper extremities

Abulaiti·Abula，RENPeng，Yilihamujiang·Wusiman，MaimaiTing·Saiyiti，Aihemaitijiang·Yusufu

(Department of Micro-Reconstructive Surgery，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,China)

Objective To investigate the clinical effect of latissimus dorsi myocutaneous flap for reconstruction of upper limb muscle function and repairing of upper limb soft tissue defect. Methods From Jul.2008 to Dec.2014,latissimus dorsi myocutaneous flap was used to repair 34 cases of upper limb muscle function and soft tissue defect. There were 25 males and 9 females,aged from 17 to 65 years (mean,40.5years). Ten cases had elbow flexion dysfunction,7 cases had elbow flexion and finger flexion dysfunction,5 cases had elbow extensor dysfunction,and 12 cases had elbow skin defect and bone exposure. Latissimus dorsi myocutaneous flap size ranged from 11cm× 4cm-35cm×10cm. Most of the donor sites were treated with primary suture,and 2 cases were treated with partial thickness skin graft. Results All 34 patients were followed up for a period of 8 months to 7 years (average,21 months). Two cases of vascular crisis after operation were improved after symptomatic treatment; skin flap necrosis developed in 2 cases; 2 cases had latissimus dorsi musculocutaneous flap necrosis completely; 2 cases developed infection and were cured by debridement and dressing change. The other 18 cases had no obvious complication. Conclusion The latissimus dorsi flap has abundant blood supply and strong anti-infection ability. Muscle flap can fill dead space. The latissimus dorsi myocutaneous flap is an ideal flap for repairing upper limb muscle function,soft tissue defects and bone exposure with infection.

soft tissue defects; upper extremity; muscle flap; latissimus dorsi; reconstruction

830000 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院骨科中心显微修复外科

艾合买提江·玉素甫，E-mail:ahmatjang@163.com

1009-4237(2017)05-0381-05

R 685.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.016

2016-03-22；

2016-05-26)