浅谈Segond骨折的诊断及治疗

王洪平，兰玉平

·综 述·

浅谈Segond骨折的诊断及治疗

王洪平，兰玉平

Segond骨折容易合并前交叉韧带、半月板等结构的损伤，近年来受到越来越多的骨科医师重视，原因在于临床工作中如果只重视骨折而忽略了骨折本身所具有的特点，很容易造成漏诊。本文通过查阅目前国内外近年有关Segond骨折诊断及治疗的文献，对其诊断及治疗进行综合分析，以期提高大家对Segond骨折的认识。

Segond骨折； 漏诊； 诊断； 治疗

Segond骨折是指胫骨平台外侧缘撕脱性骨折，由法国外科医生Segond于1879年首次报道而得名[1]，因其骨折部位多位于膝关节前外侧关节囊在胫骨平台附着部位，故也称之为膝关节外侧关节囊征。Segond骨折几乎同时合并有前交叉韧带损伤，也容易合并半月板及侧副韧带等膝关节结构的损伤，但在临床上往往由于对其认知不足，在处理过程中容易忽视其合并损伤，从而造成漏诊，以至于影响患者膝关节功能。因此临床上对Segond骨折的早期准确诊断非常重要，在此笔者对近年来有关Segond骨折的文献进行综述，以提高对Segond骨折的进一步认识。

1 应用解剖

胫骨的内、外侧平台是胫骨内、外侧髁的关节面，它们分别与股骨内、外侧髁相关节。胫骨平台由透明软骨覆盖，内侧平台呈凹面，相对较大，外侧平台相对较小，但却高于内侧平台，呈凸面。由于外侧关节面较小且骨的强度小于内侧，故外侧平台更容易发生骨折。内外侧胫骨平台之间为胫骨棘，是膝关节交叉韧带和半月板附着区域，此区域由前向后依次附有内侧半月板前角、前交叉韧带、外侧半月板前角、外侧半月板后角、内侧半月板后角和后交叉韧带。膝关节的稳定依赖于膝关节前后交叉韧带、膝关节内外侧副韧带及膝关节囊等结构。外侧副韧带又称腓侧副韧带，起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨头，它是伸膝位拮抗内翻应力、维持膝关节稳定的主要结构；内侧副韧带又称为胫侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨上端内面，其与关节囊及内侧半月板紧密结合，它是膝关节内侧拮抗外翻和外旋应力的主要结构。膝关节的关节囊为自髌骨和髌腱前方向关节内侧、外侧和后侧扩展的袖套状的纤维组织结构，上起自股骨髁间线，两侧仅高于关节面边缘1.25cm，下止于胫骨关节面远侧边缘0.3～0.6cm，关节囊薄而松弛，由侧副韧带、内外侧腘绳肌以及横轴后方的腘肌、髂胫束增强。内外侧“四联复合体”被认为是膝关节的主要稳定结构,内侧“四联复合体”由内侧副韧带、半膜肌、鹅足肌腱和后侧关节囊的后斜韧带部分组成，外侧“四联复合体”由髂胫束、外侧副韧带、腘肌腱、股二头肌肌腱构成，膝关节的后侧关节囊由腘斜韧带加强，后内侧角为半膜肌肌腱分支加强，后外侧角为弓状韧带复合体结构加强。关节囊的前内和前外侧结构相对较薄弱，但对防止膝关节半脱位和过度旋转以保护相应膝关节区域有明显作用[2]。

2 损伤机制及诊断

2.1 损伤机制 Segond骨折的损伤主要见于膝关节的急性损伤，其机制大多认为是膝关节在屈曲位时受到内翻应力或胫骨发生过度内旋[3]。由于这种致伤机制包括胫骨近端的旋转和向前的半脱位，从而导致外侧关节囊韧带的损伤[4]。前交叉韧带是限制胫骨前移，限制膝关节内外旋及内外翻活动的主要结构，膝关节屈曲时，前交叉韧带处于紧张状态，此时受到过度内旋、内翻应力容易导致其损伤，有研究表明膝关节在屈曲10°～90°并内旋，甚至内翻或外翻时，内旋应力传导至前交叉韧带，导致其损伤[5]。

2.2 影像学诊断 膝关节的急性外伤史是Segond骨折诊断的重要线索，但对其诊断主要依赖于影像学检查，影像学检查在Segond骨折的诊断中起着举足轻重的作用。

2.2.1 X线片检查 X线片检查是临床上评估骨折类型及其严重性的重要方法，是发现胫骨平台骨折最重要的检查之一，对Segond骨折的诊断应常规行X线正侧位片检查，必要时可加摄特殊体位如左右斜位片等。据王志纯等[6]报告，常规X线片检查时对胫骨平台骨折的发现率约91.13%，同时加摄特殊体位(左右斜位)发现率约96.77%，约3.23%未发现骨折；而据梁涛等[7]报道常规X线片检查诊出率为85.71%。

2.2.2 CT及CT三维重建检查 由于X线片检查具有伪影或重叠等特点，对骨折的诊断具有一定局限性，越来越多的骨科医师将CT及CT三维重建检查作为胫骨平台骨折诊断的常规检查方法，对胫骨平台骨折可疑者或需进一步明确骨折类型时行CT平扫及三维重建。CT可从矢状面及冠状面对骨折进行观察，CT三维重建能够更立体的对骨折全貌有所展现，可逼真地显示骨骼系统的空间解剖结构，能更加细致的了解骨折的类型及移位情况等，提高了骨折的检出率。

2.2.3 MRI检查 不论X线片检查还是CT检查均对Segond骨折合并伤如前交叉韧带或半月板等的诊断均有一定困难，而MRI检查能更好的显示前交叉韧带及半月板等结构。据Valkering等[8]认为在X线片或CT检查下证实胫骨平台外侧缘骨折后，MRI应被作为常规检查；而Bathala等[9]也同样认为对Segond骨折的诊断MRI是一种必不可少的检查。据有关报道MRI对前后交叉韧带和内外侧副韧带损伤的诊断准确率高,敏感性为96%,特异性为94%[10]， MRI能从冠状位、矢状位、横断位显像，能够避免重叠干扰，通过MRI检查，可以进一步评估膝关节的损伤程度，为手术方案的制定提供重要依据。

2.3 Segond骨折的临床诊断 在临床工作中，对Segond骨折的诊断要求骨科医师在认真阅读影像资料的同时还需要充分了解其合并损伤具有多样性的特点，在此对现有文献资料有关其合并症的报道进行综合分析并归类，以提高大家对Segond骨折的进一步认识。

2.3.1 单纯性Segond骨折 此类骨折即仅有胫骨平台前外侧缘的撕脱性骨折而并未合并膝关节周围结构的损伤，单纯性Segond骨折患者在临床中较少见，因为其通常合并有膝关节内结构的损伤。

2.3.2 常见类型Segond骨折 国外学者Claes等[11]将Segond骨折定义为膝关节中1/3外侧关节囊韧带复合体或外侧关节囊韧带复合体(ALL)处的骨损伤。故对于Segond骨折的诊断应考虑膝关节相关结构损伤的可能，现将文献报道合并损伤类型汇总，见表1。

2.3.3 特殊类型 (1)反Segond骨折：反Segond骨折作为Segond骨折的一种特殊类型主要是因为其受伤机制、损伤部位及合并损伤类型与Segond骨折“相反”；其表现为胫骨平台内侧缘皮质的撕脱性骨折，常合并后交叉韧带、内侧副韧带及内侧半月板的损伤[19-20]。

(2)小儿Segond骨折：作为Segond骨折的另一种特殊类型主要表现在其合并损伤上；因为据文献报道小儿Segond骨折合并前交叉韧带损伤发生率与成人比较有明显差别，在儿童中，Segond骨折合并前交叉韧带损伤的比率明显小于成人[21-23]；有报道[24]称儿童急性膝关节损伤时29%～47%合并前交叉韧带损伤，而在这些损伤患者中Segond骨折合并前交叉韧带损伤的概率为6%；DeLee等[25]认为儿童尤其是处于青春期的儿童其前交叉韧带的强度要远远大于其邻近骨骺板的强度，所以急性膝关节损伤时往往骨骺板更容易受损伤。

表1 文献报道合并损伤类型报道发生率

3 治疗

对Segond骨折的治疗主要取决于其合并损伤的类型，而Falciglia等[26]则将患者膝关节功能的稳定性及患者日常对运动或剧烈活动的参与的需求程度作为其治疗方法选择的重要评判标准。

3.1 对于单纯性Segond骨折、小儿Segond骨折及反Segond骨折(仅胫骨平台内侧缘撕脱骨折者):其属于关节内骨折，但其对关节面的影响不大，大多通过非手术治疗即可，若撕脱性骨折块较大、撕脱距离较远甚至脱入关节腔而影响膝关节活动者需行手术治疗。

3.2 对于合并膝关节周围结构损伤类型的Segond骨折:这类Segond骨折多会造成膝关节功能的不稳定，大多需要手术治疗。随着关节镜技术的推广和应用，目前文献报道对膝关节韧带或半月板等结构的损伤治疗方法选择并无太大争议：对前/后交叉韧带损伤的处理多采用关节镜下自体肌腱移植或人工韧带重建；半月板损伤多在关节镜下根据损伤类型做半月板修补或切除术；而对侧副韧带损伤则多采用“铆钉”切开修复韧带的方法。对于此类患者撕脱骨折块的处理上多采取非手术治疗的方法，但是也有报道认为对手术患者骨折块也应一起处理，王琪等[27]认为对胫骨平台外侧撕脱性骨折块大者需以2枚空心拉力螺钉固定，骨折块较小者以l枚空心拉力螺钉固定；而徐明等[28]认为对Segond骨折块的处理较大者选择空心拉力螺钉及软骨钉固定，对于较小骨折块不予处理。

4 总结

1879年法国外科医生Paul Ferdinand Segond报道了胫骨平台外侧撕脱性骨折，并证实了该骨折并不是来源于胫骨平台的Gerdy结节[29]，而是位于胫骨平台前外侧缘并与膝关节外侧关节囊相连，他在对解剖标本行生物力学试验时发现，当膝关节屈曲10°～90°并有一个内旋应力时，常常造成胫骨平台外侧撕脱骨折。后来学者[30-31]通过CT扫描和尸体解剖证实撕脱骨片与膝关节外侧关节囊中1/3部分相连，故Segond骨折也被称为膝关节外侧关节囊征，也因此其损伤常合并膝关节周围结构的损伤。

Segond骨折常引起前交叉韧带损伤，在临床上其为前交叉韧带损伤的重要线索[11]，而对于前交叉韧带损伤的患者中据报道有9%～12%患者合并有Segond骨折[11]；因此这也为临床诊治提供了一个有利的思路。但是Wharton等[32]认为对于Segond骨折不仅仅要考虑到前交叉韧带的损伤，还应考虑到膝关节其他结构的损伤。Segond骨折患者合并外侧半月板及外侧副韧带损伤的概率也较高，同时也可能合并膝关节周围结构的损伤，如髌韧带、髂胫束及股二头肌等结构的损伤；由于其合并损伤表现不一，因此在临床工作中对Segond骨折诊断中一定要谨慎。对Segond骨折的诊断，其在临床上对于合并的前交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤的提示作用可能远比其骨折本身的意义重大。

对Segond骨折的诊断强调影像学检查的重要性，尤其强调膝关节MRI检查的重要性。在处理急性膝关节外伤时，若X线片检查提示胫骨平台外侧缘撕脱性骨折时，需要进一步行膝关节CT及三维重建、膝关节MRI检查，MRI检查可以进一步证实膝关节的合并损伤，但是MRI检查对前交叉韧带以及半月板损伤的诊断准确率不能达到100%，因此有学者[33]建议当患者的急性损伤期过后，关节积液肿胀减轻，再次查体以及MRI检查，这样能更能准确地得到前交叉韧带以及半月板损伤的确定诊断线索。而CT检查及CT三维重建的检查可以进一步明确骨折的诊断、分型有重要意义，有助于制定手术方案及制定诊疗措施。典型的Segond骨折临床影像资料见图1。

a b c d e

图1 a.X线片检查提示胫骨平台外侧缘骨折；b～d.CT及三维重建检查进一步确认胫骨平台外侧缘骨折；e.MRI检查提示前交叉韧带损伤

准确的诊断对治疗方法的选择至关重要，Segond骨折的治疗根据合并损伤的不同而异，总的原则来说对于单纯的撕脱骨折块若骨折块较小且不影响关节面的平整或骨折块未进入膝关节腔内的Segond骨折患者，均可采取非手术治疗的方法；而对于合并膝关节内结构损伤的患者，膝关节周围结构的损伤总的原则为韧带的重建或修复，半月板的修复、成形或切除。对采取手术治疗的患者，撕脱骨折块的处理原则据Abdalla等[34]对Segond骨折随访发现撕脱骨片会自然愈合，除非同时合并膝关节前外侧结构的不稳定，需要手术修复外侧结构时才行骨折复位固定；国内学者洪雷[4]、王振堂等[35]通过长期术后随访也同样认为对胫骨平台外侧的撕脱骨折无需进行处理。

综上所述，对Segond骨折的诊断及治疗关键在于早期的正确诊断，在不了解其特点的前提下，很容易造成漏诊。本文主要强调Segond骨折诊断的重要性，同时也要求骨科医师提高对该疾病的认知，熟悉其临床特点，以便在临床工作中能及早诊断、避免漏诊，更好地造福患者。

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(本文编辑： 郭 卫)

Discussion on the diagnosis and treatment of the Segond fracture

WANGHong-ping,LANYu-ping

(Dali University,Dali，Yunnan 671000，China)

The Segond fracture is always accompanied with the injury of anterior cruciate ligament(ACL) and meniscus.In recent years,more and more orthopedic surgeons begin to pay attention to this fracture in clinical work,and the main reason is that we would get missed diagnosis if we ignore the characteristics of the fracture itself.In this paper, the literature on the treatment and the diagnosis of the Segond fracture was reviewed, summarized and analyzed,in order to improve our understanding of the Segond fracture.

Segond fracture; missed diagnosis; diagnosis; treatment

1009-4237(2017)05-0392-04

671000 云南，大理大学

兰玉平，E-mail:lanyuping@sina.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.019

2016-03-25；

2016-08-15)