带血管腓骨移植加桥接固定治疗下肢骨折术后骨缺损的临床研究

焦晓虎，陈时高，孙军锁

带血管腓骨移植加桥接固定治疗下肢骨折术后骨缺损的临床研究

焦晓虎，陈时高，孙军锁

目的 总结创伤后下肢骨折术后骨缺损采用带血管腓骨移植治疗的手术方法及效果，对临床提供指导。方法 选取2012年1月～2014年12月西安医学院附属宝鸡医院骨科手术治疗的57例骨折后下肢骨缺损患者进行回顾性分析，其中男性41例,女性16例;年龄19～63岁，平均38.9岁。骨缺损部位：胫骨40例，股骨17例。所有患者采用带血管腓骨移植治疗修复下肢骨缺损，术后对患者进行随访观察，采用Enneking系统评价方法对患者下肢功能的恢复情况进行评价。结果 本组患者的骨折愈合时间4～7个月，平均5.4个月，移植骨瓣与胫骨或股骨达到骨性愈合的时间为3～7个月，平均4.9个月。术后12个月患者的下肢功能Enneking系统中肢体疼痛(3.8±1.0)分、功能活动(3.2±0.7)分、自我感受(3.5±0.8)分、支具使用(4.0±0.6)分、步态(3.1±0.7)分、行走能力(2.9±0.8)分，均显著高于术后3个月的(4.4±0.5)、(4.5±0.3)、(4.4±0.4)、(4.8±0.2)、(4.2±0.6)、(4.2±0.5)分(P<0.05)，术后12个月患者的Enneking总分(26.5±2.8)分显著高于(20.5±2.1)分且差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 创伤后下肢骨折术后骨缺损采用带血管腓骨移植治疗手术效果较好，术后患者的下肢功能恢复较好。

创伤； 下肢骨折； 骨缺损； 带血管腓骨移植

骨缺损是指骨结构完整性遭到破坏，属于骨科常见的疾病，多数由感染、创伤、骨髓炎等导致，一般骨缺损>8mm被认为是较大的骨缺损，常难以自愈。骨缺损造成患者疼痛，同时导致肢体功能丧失，严重影响了患者日常工作和生活，一旦治疗不及时可能造成肢体残缺[1]。传统的治疗方法采用游离自体骨移植，但是不带有血液供应，愈合主要依靠受伤区域血液重建后的“爬行替代”过程和移植骨自身诱导成骨“同步取代”过程完成，这一方法对于小的骨缺损效果显著，但是长段的骨缺损采用游离自体骨移植常愈合缓慢，近年来带有血供的腓骨段移植在受伤区域有90%骨细胞存活，可以发挥成骨作用，改变了传统的无血液供应大块骨移植爬行的替代方式，增加病灶区域血液供应促进了骨质生长，效果显著[2]。宝鸡市中医医院采用带血管腓骨移植加桥接固定治疗下肢骨折术后骨缺损取得了满意的治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)下肢骨折开放性骨折术后出现骨缺损的患者；(2)均为创伤性骨折；(3)在宝鸡市中医医院完成手术治疗和术后随访。排除标准：(1)骨肿瘤术后骨缺损、严重的骨质疏松性患者；(2)合并凝血功能障碍的患者；(3)既往具有下肢功能障碍的患者。

2 手术方法

术前常规准备，根据患者影像资料明确侵犯范围，决定骨刮除范围和所取骨组织长度，进行供体带血管腓骨切取。患者平卧位，手术侧臀部垫高，膝关节微屈，髋关节微屈内收，在大腿根部上气囊止血带，常规铺无菌洞巾。术前测量腓骨长度，取腓骨头后侧，向前至腓骨颈，沿着腓骨颈行切口，分离皮下组织，保护神经血管，沿着腓总神经走向分离仔细切开腓骨长肌，分离显露腓总神经分支、腓浅神经和腓深神经。切断比目鱼肌在腓骨上段止点，朝向周围牵开比目鱼肌，寻找腓动脉、腓静脉直至腓动脉、静脉发自胫后动脉静脉起始点。拉开比目鱼肌，显露出腓动脉静脉确定移植骨切取长度，切断腓骨远端与近端。按照切取带骨骺腓骨头腓骨移植方法，以腓骨小头作为中心，向近端沿着股二头肌肌腱后院和远端沿着腓肠肌与比目鱼肌间隙作4cm长切口，显露保护腓总神经。在比目鱼肌起点近侧找到膝盖下外侧血管，向起始部位和远侧游离，根据受伤区域需要长度在腓骨颈切断腓骨，将胫前返动脉到腓骨头分支和旋腓动脉自起始部位切断，切开上胫腓关节游离腓骨小头，在表面携带适量厚度软组织袖，将膝盖下外侧动静脉丛起始部位切断。将游离腓骨上段插入到近端髓腔，下端插入远端的髓腔，使用螺钉进行外固定，腓动脉、静脉同供应区域解剖分离备用动静脉在显微镜进行吻合，重建关节囊壁和韧带修复，吻合血管。

3 术后处理

术后患者制动，绝对卧床休息1个月，同时给予抗炎、解痉、改善微循环等支持治疗，禁食辛辣刺激食物，保持室内温湿度适宜，及时更换患者敷料，注意毛细血管充盈情况，伤口拆线后术后3个月拄拐行走，腓骨供应区域要及时更换敷料，观察切口的愈合情况，指导患者进行功能锻炼。

4 功能评价

分别于术后6、12个月评价患肢功能，采用Enneking系统进行评价，该系统主要包含肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具使用、步态及行走能力，每一个项目分别分为0～5分6个等级，满分30分，得分越高，患者的下肢功能恢复效果越好。

观察患者下肢骨折的愈合时间、移植骨片的骨性愈合时间及术后并发症的发生情况；患者手术后前4个月每2个月进行一次X线片复查，根据患者的复查X线片结果判定患者骨折愈合情况，预估下一次进行X线片复查的时间，以期复查时间尽量与骨折时间相吻合；骨折愈合标准：参考吴再德主编《外科学》，患者的临床症状、体征消失，X线片检查显示骨折处连续性骨痂已经形成，骨折线模糊，外固定解除后，骨折愈合后患者可连续步行下肢3min且不少于30步。

5 统计学方法

叶晓晓径直向巷子最深处走去，一刻也不停留，路过一棵大树底下的平房，里面传出依依呀呀的越剧声，门开着，却没有看见里面的人，她犹豫了一秒，打消了要进去看看的念头，又向前走。

结 果

1 手术情况

本组患者手术时间92～128min，4例出现术后腓骨皮瓣、皮岛发暗、水肿、表皮水疮，初步诊断为静脉危象，进行手术探查发现静脉血栓，手术取出栓子后，移植腓骨皮瓣的静脉回流得到改善，皮瓣的颜色、皮温等逐步恢复；3例分别在手术后6、7个月出现慢性骨髓炎，采取对症非手术治疗后逐步愈合；本组患者的骨折平均愈合时间4～7个月，平均5.4个月，移植骨瓣与胫骨或股骨达到骨性愈合的时间为3～7个月，平均4.9个月。

2 术后随访

本组患者随访时间8～15个月，平均11.6个月。术后12个月患者下肢功能Enneking系统中肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具使用、步态及行走能力评分均显著高于术后3个月(P<0.01)，术后12个月患者Enneking总分(26.5±2.8)分显著高于(20.5±2.1)分，且差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 术后患者下肢功能恢复情况(±s，分)

3 典型病例

患者男性，43岁，因交通事故致右侧胫骨开放性骨折，骨折内固定手术后1个月，出现大面积骨缺损及皮肤软组织缺损，入院后对患者采取内固定拆除+外固定支架手术，在基础治疗1个月后，对该患者进行坏死骨清除术+带血管腓骨移植术治疗，术后5个月患者的移植骨端愈合，术后12个月患者外固定支架完全拆除，功能恢复良好，见图1。

讨 论

各种创伤、感染、畸形等原因引发的下肢骨折骨缺损修复和重建是骨科的难题，腓骨属于细长管状骨，全长为34cm，左右无明显差异，腓骨上端膨大形成腓骨头，其内上面和胫骨外侧髁关节面相连，腓骨头尖有膝关节腓侧副韧带和股二头肌腱附着，头下方缩细，外侧有腓总神经绕过[3]。针对骨缺损骨移植是治疗的有效方法，自体骨移植通常取自髂骨或者腓骨，根据是否有供血血管相连分为带血管骨移植和不带血管骨移植，自体骨移植避免了免疫排斥反应发生，取材无污染，移植后可以被原组织吸收融合，诱导骨重建。同时自体骨移植材料成本低，免去了患者高额成本[4-5]。但是传统的游离自体骨移植由于不带有血液供应，愈合主要依靠受伤区域血液供应重建后爬行替代过程和移植骨自身诱导成骨同步取代过程完成，对较小的骨缺损修复效果显著，但是对于长的骨缺损采用游离自体骨移植愈合相对缓慢且有骨折不愈合的风险[6]。近年来带血管腓骨移植手术在临床广泛应用，该方法中虽然骨的来源有限，但是具有原始的成骨细胞，同时具有骨的传导性和诱导性，愈合过程近似于正常的骨折愈合过程，因此在临床广泛使用，可以增加病灶区域血液供应，促进了骨质生长，愈合过程较非活骨移植加速[7-8]。

a b c d

e f g h

图1 a.术前X线片；b.术前外观;c.带血管腓骨瓣截取;d.术后9d复查X线片;e.术后9d皮瓣血运良好;f.术后5个月X线片；g.术后5个月外观照片;h.8术后12个月拆除外固定支架

但是带血管腓骨移植也具有一定的劣势，由于腓骨的上端无法参与膝关节组成，不具有支持体重作用，切取腓骨中上段不会影响小腿的负重功能，但是腓骨远端是踝关节重要部分，过多的切除就会影响踝关节稳定性，因此有学者认为腓骨下端必需保留，切取过多的腓骨可以采取胫腓关节融合[9-10]。由于腓总神经向外侧行至肱二头肌腱内侧，弯绕腓骨颈，潜入到腓骨长肌，同时分成腓深神经和腓浅神经，解剖分离腓骨要注意将腓总神经分离保护[11]。腓动脉起始部位存在变异，特别是腓动脉代替胫后动脉，研究中发现部分患者移植的腓骨侧较健侧短缩较为理想，有骨骺早闭的趋势，主要考虑可能与生长发育中骨骺对缺血性损伤敏感性高相关，在腓骨的移植手术中长期缺血就会造成骨骺板生长速度减慢；同时骨骺供血不充足，不同的骨骺生长能力不尽相同，因此需要良好的血管吻合保证血液供应，一旦广泛剥离腓骨周围肌肉特别是腓骨皮瓣切取对于供应区域创伤巨大，手术失败就会给患者带来巨大的心理影响[12-13]。手术中应注意：(1)对于合并有软组织缺损或者感染患者要先用支架进行外固定，伤口的分泌物培养，使用敏感抗生素进行感染，逐步清除坏死的软组织，创面炎症得以控制防止出现流脓、红肿，周围坏死的组织界限清晰后方能考虑进行带血管腓骨移植修复骨缺损手术[14]；(2)手术中解剖腓骨和血管蒂较为困难，分离腓骨后侧要保留腓动静脉肌袖厚0.5～1.0cm，避免损伤走形在骨膜和肌袖间股动脉发出弓状动脉的营养分支，注意勿损伤腓骨滋养动脉防止出现移植腓骨坏死；(3)手术后牢固的外固定或者内固定方式是治疗成功的关键，通过固定可以促使移植腓骨和受损区域的骨愈合，直至足以负重后可拆除外固定。有研究认为为了避免不可预计骨折带血管腓骨移植修复下肢时支具要保护1.5年，一旦过早负重容易造成移植腓骨骨折[15]。

本研究中有3例患者分别在手术后6、7个月出现慢性骨髓炎，采取对症非手术治疗后逐步愈合；患者的骨折平均愈合时间4～7个月，平均5.4个月，移植骨瓣与胫骨或股骨达到骨性愈合的时间为3～7个月，平均4.9个月。对患者的随访时间8～15个月，平均11.6个月，术后12个月患者的下肢功能Enneking系统中肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具使用、步态及行走能力评分均显著高于术后3个月，术后12个月患者的Enneking总分(26.5±2.8)分显著高于(20.5±2.1)分，说明采用带血管腓骨移植加桥接固定治疗下肢骨折术后骨缺损可以明显改善患者下肢功能。

综上所述，创伤后下肢骨折术后骨缺损采用带血管腓骨移植治疗手术效果较好，术后患者的下肢功能恢复较好。

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(本文编辑： 郭 卫)

Clinical study of fibula graft bridging fixation for the treatment postoperative bone defect of lower limb fracture

JIAOXiao-hu1，CHENShi-gao2，SUNJun-suo2

(1.The Affiliated Baoji Hospital of Xi’an Medical University,Baoji 721006,China;2.Hand and foot microsurgery, Chinese Medicine Hospital of Baoji,Shanxi 721001, China)

Objective To summarize the surgical methods and curative effects of vascularized fibula graft bridging fixation in the treatment of bone defect after trauma and to provide guidance for clinical treatment. Methods Data of 57 patients with posterior lower limb bone defect who underwent orthopedic surgery from Jan.2012 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed. There were 41 males and 16 females, with age ranging from 19 to 63 years (mean 38.9 years). Regarding the bone defect site, there were 40 cases of tibia and 17 cases of femur. All patients were treated with vascularized fibular graft to repair the lower limb bone defect. The patients were followed up and the recovery of the lower limb function was evaluated by Enneking system. Results The average healing time ranged from 4 to 7 months,with an average of 5.4 month. The bone healing time of graft bone and tibia or femur was 3 to 7 months, with an average of 4.9 month. At 12 months after operation, the lower limb function score of the Enneking system was (3.8±1.0) points, functional activity was (3.2±0.7) points,self-feeling was (3.5±0.8) points,brace use was (4.0±0.6) points, gait was (3.1±0.7) points, walking ability was (2.9±0.8) points,which were significantly higher than those at 3 months after operation [(4.4±0.5) points,(4.5±0.3 ) points,(4.4±0.4) points,(4.8±0.2 ) points,(4.2±0.6 ) points,(4.2±0.5) points, respectively,P<0.05].At 12 months postoperatively,the Enneking score was (26.5±2.8 ) points,which was significantly higher than that at 3 months after operation [(20.5±2.1) points] and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Vascularized fibular transplantation for treatment of bone defect after lower limb fracture surgery can achieve good curative effect, with which patients can have good limb function recovery.

trauma; lower limb; bone defect; vascularized fibula graft

721006 陕西，西安医学院附属宝鸡医院骨科(焦晓虎)； 721001 陕西，宝鸡市中医医院手足显微骨科(陈时高，孙军锁)

陈时高，E-mail：2101749095@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.008

2016-04-19；

2016-08-15)