剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床研究

冯菊香

广东惠州市惠阳区妇幼保健院妇产科 惠州 516001

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床研究

冯菊香

广东惠州市惠阳区妇幼保健院妇产科 惠州 516001

目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择依据及结局。方法 选取2014-02—2016-12间惠州市惠阳区妇幼保健院收治的222例剖宫产术后再次妊娠孕妇。根据不同分娩方式分为阴道试产组(132例)和剖宫产组(90例)。比较2组分娩各项临床指标及结局。结果 阴道试产组经阴道分娩成功96例(72.73%)，转为剖宫产36例(27.27%)。阴道试产成功孕妇的平均产后2 h、24 h出血量，住院时间及住院费均优于剖宫产组(P<0.05)；先兆子宫破裂发生率明显低于阴道分娩失败组(P<0.05)。差异均有统计学意义。2组新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的选择，应以孕妇及胎儿的各项临床指征为依据。若孕妇有经阴道试产条件且无禁忌，胎儿无宫内窘迫等不宜试产情况，且医院具备必需的试产条件及应急抢救能力，阴道分娩仍是较安全、经济、有效的分娩方式。

剖宫产术；再次妊娠；分娩方式

近年来我国剖宫产术后再次妊娠率逐年上升，其分娩方式对孕妇及新生儿的影响已成为产科临床的重点课题[1]。2014-02—2016-12间，我院对222例剖宫产术后再次妊娠的孕妇，实施了不同的分娩方式，现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨不同分娩方式对孕妇及新生儿的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014-02—2016-12间我科收治的剖宫产术后再次妊娠的222例孕妇。根据不同分娩方式分为阴道试产组(132例)和剖宫产组(90例)。纳入标准[2]：(1)孕妇均签署知情同意书。并由具有一定临床经验的高年资主治及以上医师进行评估，选择适宜的分娩方式。(2)经阴道分娩孕妇需符合以下条件：前次剖宫产切口为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后未出现切口愈合不良、感染；前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征；此次妊娠具备经阴道分娩的适应证，无影响经阴道分娩的合并症及并发症；无胎儿宫内窘迫；经B超检查提示子宫下段连续性好，无缺陷瘢痕，且无前置胎盘及子宫疤痕处无胎盘附着。(3)孕妇既往体健，无任何严重器官的器质性疾病。(4)精神正常，神志清楚，能准确回答关于妊娠及分娩的基本问题。排除标准：(1)上次剖宫产手术采用子宫下段纵切口、子宫体部切口或T形切口。(2)既往分娩时有子宫破裂史。(3)患有某些严重的内外科合并症或产科并发症，不适于阴道分娩。(4)孕妇及其家属拒绝阴道试产。阴道试产组：年龄20～35岁，平均28.62岁。孕周37～42周，平均39.53周。距上次剖宫产时间20～120个月，平均56.13个月。剖宫产组：年龄20～35岁，平均28.83岁。孕周37～42周，平均孕周39.15周。距上次剖宫产时间20～120个月，平均56.70月。2组孕妇的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 阴道试产组：自然临产，进入产程建立静脉通路，密切监测宫缩及胎心音变化、产程进展、生命体征。适当通过会阴侧切等方式缩短第二产程时间。其间做好剖宫产准备，如产妇或胎儿出现异常，立即改为剖宫产。剖宫产组：麻醉成功后常规消毒、铺巾。切除原腹壁切口疤痕，依次入腹。探查子宫、胎头大小、先露高低，估计子宫切口的位置、大小及手术难易，并作好相应准备。分别在宫体与腹壁之间填入盐水纱垫，推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔。取子宫下段横切口娩出胎儿。娩出胎盘、胎膜清理宫腔，缝合子宫切口及腹膜返折。逐层缝合腹壁各层。

1.3 观察指标 (1)对阴道试产成功组、剖宫产组孕妇的平均产后2 h、24 h出血量，住院时间及住院费用进行比较。(2)对阴道分娩成功组、阴道分娩失败组孕妇的先兆子宫破裂发生率、新生儿窒息率进行比较。(3)产后24 h正常出血量指标：经阴道分娩产后出血<500 mL，剖宫产术后出血<1 000 mL[3]。

2 结果

2.1 阴道试产成功组、剖宫产组孕妇的出血量、住院情况比较 阴道试产成功组平均产后2 h及24 h出血量、平均住院时间及住院费用均明显优于剖宫产组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 阴道试产成功组、剖宫产组孕妇的出血量、住院情况比较

2.2 阴道试产成功组和试产失败组孕妇及新生儿各项指标比较 阴道试产组132例孕妇中，经阴道分娩成功96例。阴道分娩失败转为剖宫产36例。阴道分娩成功组孕妇的先兆子宫破裂发生率明显优于阴道分娩失败组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 阴道试产成功组、阴道试产失败组孕妇及新生儿各项指标对比分析[n(%)]

3 讨论

随着医学技术的进步，孕妇在出现难产、胎位不正、严重内科合并症等情况时，选择剖宫产可以确保母婴的生命安全。这也是导致越来越多的孕妇认为剖宫产是最为安全的分娩方式的主要原因之一。孕妇及其家属对剖宫产的认识不足而提高了剖宫产率。有报道提出[4]，剖宫产后再次实施剖宫产，产妇产后并发症发生率明显高于阴道分娩的产妇。

剖宫产术后再次妊娠时选择何种分娩方式一直存在争议，争议的关键点在于剖宫产术后瘢痕子宫再分娩时能否确保不发生子宫破裂。若孕妇子宫切口愈合良好，上次剖宫产的手术指征不存在，有经阴道试产适应证且无试产禁忌，则可以选择阴道分娩。若孕妇存在瘢痕愈合不良、头盆不称、梗阻性难产等情况时，则应选择剖宫产结束分娩，以降低分娩风险。多数学者认为，经阴道分娩可减少再次剖宫产对产妇盆腔脏器功能的损伤和影响[5]。只要严格把握好剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的适应证及禁忌证，在分娩过程中严密监护，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩是可行的和相对安全的。因此，多数医院对具备阴道试产条件的剖宫产术后再次妊娠的孕妇实施阴道试产，以降低剖宫产率和术后并发症，提高分娩成功率，保障母婴的生命健康。

本文结果显示，阴道试产成功孕妇平均产后2h及24h出血量、平均住院时间和平均住院费均明显优于剖宫产组；阴道分娩成功孕妇的先兆子宫破裂发生率明显优于阴道分娩失败者。表明在孕妇及胎儿条件许可的情况下，对剖宫产术后再次妊娠孕妇，选择经阴道分娩是较安全、经济、有效的分娩方式。但须注意：(1)试产前对孕妇的身体状况、骨盆及宫颈条件、上次剖宫产手术瘢痕情况和胎儿情况等进行仔细检查，充分评估，确保各项指标无特殊，符合经阴道试产的适应证且无禁忌证后方可选择阴道试产。(2)在临产后，医护人员应严密观察宫缩及胎心音变化、产程进展、羊水性状等，如有异常，及时进行对症处理或转剖宫产结束分娩，以确保母婴生命安全。(3)产后应注意检查子宫下段情况，及时使用促宫缩药物以减少出血及预防产后出血。

[1] 栗青桃.剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择的临床研究[J/CD].临床医药文献电子杂志,2015,2(6):1044-1045.

[2] 刘砚丽.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床体会[J/CD].实用妇科内分泌电子杂志,2015,2(5):105.

[3] 杨方,何曦,姚雪,等.Bishop评分和超声测量在首次剖宫产术后再次妊娠适宜分娩方式选择的预测价值探讨[J].中国现代医学杂志,2015,25(16):94-99.

[4] 卢帆.158例剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择的临床探讨[J].医学理论与实践,2016,29(5):655.

[5] 哈斯也提·依达也提,阿同古丽·玉奴斯.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床分析[J/CD].临床医药文献电子杂志,2015,2(18):3661.

(收稿 2017-03-24)

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1077-8991(2017)05-0039-02