子宫破裂4例临床分析

焦颖++++++付玉静++++++徐采炎

[摘要] 本文分析了首都医科大学附属北京同仁医院近5年收治的子宫破裂病例4例，其中子宫完全破裂3例，1例为不全破裂，最小周数为25周，最大周数为40+6周。临床表现均较典型，以突然的剧烈腹痛、休克、腹部有压痛、胎心音消失为主，其中剖宫产术后子宫瘢痕破裂1例，子宫肌瘤剔除术后2例，原因不明1例（有人工流产病史）。均进行急诊剖腹探查术及子宫修补术，术后行一系列对症治疗，7 d好转出院。无孕妇死亡病例，胎儿死亡3例。通过对照国内外文献报道，对子宫破裂的发病原因、临床特征及诊治要点进行总结可见瘢痕子宫、宫腔操作损伤是子宫破裂的高危因素。

[关键词] 子宫破裂；瘢痕子宫；腹腔镜下肌瘤剔除术；孕妇

[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0163-04

[Abstract] The article analyzes 4 cases diagnosed as uterine rupture in recent 5 years at Beijing Tongren Hospital， CMU， including 3 cases of compelete uterine rupture and 1 case of incompelete uterine rupture. Gstational weeks ranging from 25 weeks to 40+6 weeks. 4 cases with the typical syndrome of sudden severe abdominal pain， shock， abdominal tenderness and fetal heart sounds disappeared. Cesarean scar rupture was found in 1 case， myomectomy were found in 2 cases ， unknown cause was found in 1 case （history of artificial abortion）.The 4 cases underwent emergency exploratory laparotomy and uterine repair， after a series of symptomatic treatment， improved and discharged within 7 days. No case of maternal death and 3 cases of fetal death. Through comparative study of domestic and foreign literatures， on etiology， clinical characteristics， main points of diagnosis and treatment of uterine rupture it can be seen that uteru scar， uterine injuried operations are high risk factors of uterine rupture.

[Key words] Uterine rupture； Uteru scar； Laparoscopic myomectomy； Pregnancy

子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症，如诊断不及时，延误治疗，极其容易导致胎儿和孕妇死亡。本文通过分析首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）近5年收治的子宫破裂病例4例，并对照国内外文献报道，探讨子宫破裂的发病原因、临床特征及诊治要点，以期为孕妇子宫破裂诊治提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料

例1，患者，女，32岁，G1P0，主因“孕34+2周，腹痛4 h，加剧1h”，于2016年7月16日13∶12收入院。患者外院定期产检，自述孕期经过顺利，无合并症，今孕34+2周，4 h前无明显诱因感下腹不规律疼痛，1 h前感疼痛加剧，延及上腹及背部，不能平卧，渐感头晕心悸，无见红，无阴道流水，遂来我院。查体：体温35.8℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压85/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神淡漠，可对答，双肺呼吸音清，心率98次/min，节律规整，腹隆，腹部肌紧张（+），腹部压痛（+），反跳痛（+）。产科检查：子宫轮廓及胎位触诊不清，多谱勒胎心听诊仪未胎心未闻及。辅助检查：白细胞计数（WBC）22.96×109/L，血红蛋白（Hb）99 g/L。既往史：患者2012年于外院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，具体肌瘤情况不详，患者自述不清楚。初步诊断“妊娠34+2周，子宫破裂，瘢痕子宫，失血性休克，胎死宫内”，急诊收入院，立即开通两个静脉通路，予晶体液快速静脉滴注，备血，急查相关化验检查，直接入手术室准备手术。术中见：盆腹腔内大量积血及凝血块4500 mL，胎儿及胎盘已经从子宫脱出至腹腔，子宫宫底部见10 cm破裂口，双侧卵巢及输卵管未见异常。新生儿已经死亡。大刮匙搔刮宫腔，刮出蜕膜组织，无胎盘、胎膜组织。逐层缝合子宫破裂口及手术切口，严密止血。抢救过程输悬浮红细胞8 U，血浆400 mL，纤维蛋白原1 g，人血白蛋白60 g。术后血压110/70 mmHg，心率82次/min。术后予输血，缩宫素，补液，抗感染等对症治疗，术后4 d出院。

例2，患者，32岁，孕25周，G4P0，主因“性交后突发下腹痛0.5 h”，于2011年10月21日急诊就诊，自述孕期出血2次，外院定期产检，自述孕期经过顺利，无合并症，孕25周，同房后突发下腹部疼痛0.5 h，后变为全腹痛，伴恶心呕吐，烦躁，不能平卧，120救护车护送入我院。查体：体温35.8℃，脉搏140次/min，呼吸20次/min，血压85/50 mmHg，烦躁不安，神志尚清，贫血貌，可对答，双肺呼吸音清，心率140次/min，节律规整，腹隆，腹部肌紧张（+），腹部广泛压痛（+），反跳痛（+）。产科检查：子宫轮廓触诊不清，可扪及胎儿胎体，多普勒胎心探测仪无法探及胎心。患者被动体位，不能配合查体。辅助检查：WBC 21.6×109/L，Hb 87 g/L，血细胞比容（HCT）0.25。床旁B超示：胎死宫内，母体腹腔大量积液。既往史：患者2007年外院行腹腔镜下肌瘤剔除病史，具体手术情况不详。妊娠3次，药物流产2次。初步诊断“腹痛原因待查：胎盘早剥，子宫破裂？失血性休克？胎死宫内”，急诊收入院，立即开通静脉通路，备血，急查相关化验检查；直入手术室准备手术，患者入手术室。血压70/30 mmHg，心率130次/min。全麻下行剖腹探查术，探查：逐层切开至腹膜可见腹膜蓝染，剪开腹膜大量血自腹膜涌出，羊膜囊及胎盘游离于腹腔内。子宫如孕4月大小，自右侧宫底以此为中心向前后子宫壁及左侧宫角破裂形成13 cm×15 cm破裂口，肌壁厚约3 cm。吸出盆腹腔内积血及凝血块，羊膜囊内为死胎，女婴，长约30 cm，无呼吸，四肢瘫软，心率为零，无反射，即予心肺复苏等抢救无效。胎盘送病理，盆腹腔内吸出积血及凝血块共约4500 mL，术中自体回输血液300 mL，输悬浮红细胞14 U，血浆900 mL，人纤维蛋白原2 g。术毕尿袋尿量100 mL，尿液清亮。术后血压100/50 mmHg，心率115次/ min。术后返ICU病房。术后予纠正贫血，补充凝血因子，止血DIC，缩宫素，补充血容量，抗感染等对症治疗，术后7 d出院。endprint

例3，患者，35岁，孕34+5周，G4P1，主因“孕34+5周，腹痛伴胸闷2 h”，于2016年8月21日收入院。患者外院定期产检，自述孕期经过顺利，无合并症，今孕34+5周，2 h前自觉口渴，进食1个苹果、1杯冰水后口渴无缓解，15 min后出现逐渐加重的持续性腹胀痛，以下腹部及剑突下胀痛为主，不能平卧，随后出现胸闷、憋气、心悸不适，无发热、腹泻，无阴道流血流液，遂来我院急诊就诊。查体：体温36.0℃，脉搏130次/min，呼吸24次/min，血压75/39 mmHg，神清，贫血貌，可对答，双肺呼吸音清，腹隆，腹部肌稍紧张，上腹及下腹压痛。产科检查：子宫轮廓及胎位清，腹肌紧张，上腹及下腹压痛，宫高33 cm，腹围100 cm，胎儿呈LOA位，多普勒胎心探测仪无法探及胎心，胎先露浮，双下肢无水肿。消毒阴道检查（PV）：宫颈软，居后，消50%，未开，胎先露头S-4 cm，Bishop评分3分，胎膜未破。坐骨结节间径（TO）：8.5 cm。B超：宫内晚孕、头位、胎心率消失。腹腔大量积液，腹腔内临近子宫右侧壁偏强回声，肝胆脾双肾未见异常。WBC：19.94×109/L，Hb：81 g/L，HCT：23.2%。患者2015年春天人流术后剧烈腹胀痛1 d，不排除当时有子宫穿孔可能，考虑“孕4产1宫内孕34+5周，胎死宫内，失血性休克，失血性贫血，腹腔内出血：子宫破裂？”。患者病情危重，立即开通静脉通路，备血，急查相关术前化验检查，直入手术室准备手术。探查：盆腹腔内大量积血，子宫增大如孕周，前壁宫底部未见破裂口，先于子宫下段取横切口，羊水淡红色，娩出一女死婴，断脐交台下。手取胎盘，见胎盘、胎膜完整，胎盘22 cm×20 cm×2 cm，脐带41 cm，均未见明显异常，送病理。连续+间断缝合子宫肌壁，连续缝合反折腹膜。探查子宫后壁不规则形破裂口，8 cm×5 cm，达黏膜层，未与子宫腔相通，破裂口周围肌层薄弱。术中盆腹腔内共吸出及取出积血及凝血块约4000 mL。抢救中输悬浮红细胞8 U，血浆800 mL，术后见尿液清亮，约500 mL。术后气管插管入ICU病房。术后予纠正贫血，补充凝血因子，止血DIC，缩宫素，补充血容量，抗感染等对症治疗，术后3 d出院。

例4，患者，35岁，孕40+5周，G4P1，主因“孕40+5周，瘢痕子宫，见红2 d”，于2015年12月21日收入院。患者于我院定期产检，自述孕期經过顺利，无合并症，孕40+6周胎监显示偶有减速最低至90次/min持续30 s恢复至次/min，考虑胎头受压，予鼻导管吸氧。查体：神情淡漠，血压110/70 mmHg，心肺未及异常，腹隆子宫轮廓清楚。消毒PV：宫颈软，宫颈消退开3 cm，S-2。辅助检查：B超示宫内晚孕单活胎头位，子宫前壁下段厚约0.44cm。WBC：18.97×109/L，Hb 107 g/L，HCT：32.5%。患者拒绝剖宫产，严密监测胎监18 min后胎心降至92～112次/min，持续1 min。考虑胎儿窘迫，术前检查完备，急诊剖宫产，术前准备过程中胎心探听不清，直入手术室手术。术中见：肌层粘连严重，腹膜蓝染，子宫瘢痕处破裂。胎盘母面翻出嵌顿于破口处，未见胎儿。迅速探查腹腔，于膈肌左下方以头位取出胎儿及其附属物。新生儿重度窒息，立即交台下抢救。检查子宫破口，见子宫瘢痕处破裂，呈“7”字延裂至子宫下段。术中出血600 mL，尿量200 mL，尿液清亮。新生儿女性活婴，新生儿Apgar评分1 min 1分，5 min 4分，10 min 5分，15 min 6分，转入新生儿重症监护室。术后诊断“孕4产2剖宫产1女活婴，瘢痕子宫、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血（600 mL），胎儿窘迫、新生儿重度窒息”。产妇术后予抗感染、促进宫缩、补液等对症治疗，术后7 d出院。

1.2 临床特点

本研究4例患者中，完全子宫破裂3例，1例为不全破裂，发生的最小周数为25周，最大的周数为35周。例1、2、3入院主诉均为腹痛，例4主诉为见红，例1、2均有腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术史均距本次妊娠4年，例3、4均有2次人工流产刮宫史，例4有剖宫产史距本次妊娠5年，例1、2破裂口位于子宫底，例3破裂口位于子宫后壁，例4破裂口位于剖宫产瘢痕处。4例患者均根据病情行剖腹探查术及子宫修补术。

1.3 诊断要点

胎儿娩出前发生的子宫破裂，一般根据病史、临床表现及腹部检查应能作出诊断。本文中发生的4例子宫破裂，前3例均以突发下腹胀痛为主要临床表现，腹痛最短时间0.5 h，最长时间4 h，3例均伴疼痛加剧，例4以见红腹痛为主要表现，例1及例2查体子宫轮廓不清，例3，4轮廓清楚，前3例用多普勒仪均未闻及胎心，B超均示腹腔积液，例4胎心监护显示胎心率下降，以上均可作为诊断参考条件。最终确诊手段为手术探查。

1.4 妊娠结局

本文中子宫破裂4例，均行子宫破裂口修补术，新生儿存活1例，均于发现症状30min内送手术室，失血量为600～4500 mL，输血量为悬浮红0～14 U，冰冻血浆0～800 mL。例4产后出血600 mL。

2 讨论

子宫破裂发病率与产科质量和地区生活水平有关[1]，其发生率为1/1000～1/1600[2]。国外报道发生率为0.05‰～0.8‰，我国发生比例较高，报道为0.06‰～1.4‰[3]。

完全子宫破裂典型的临床表现为：突发剧烈腹痛、休克，腹部有压痛、阴道出血、胎心音消失等，持续的晚期减速、变异减速或胎儿心动过缓可能是子宫破裂的首发症状甚至是唯一临床表现。本文3例完全子宫破裂均表现较典型，且均有胎心改变。不完全子宫破裂临床表现多变，本研究中例3则以腹痛及胎心消失为主要表现。

众所周知，瘢痕子宫为子宫破裂的高危因素，子宫手术是导致瘢痕子宫的主要因素，包括剖宫产术后及子宫肌瘤剔除术后。董冬梅等[4]研究显示，瘢痕子宫占其研究子宫破裂总数的60%，与相关文献相符[5]。本研究中例4即为剖宫产瘢痕处破裂。同时相关文献[6]认为阴道分娩和助产手术增加了剖宫产术后子宫瘢痕破裂的风险。剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）子宫破裂的发生率为1%，其中90%为剖宫产术后子宫瘢痕裂开[7]。本研究中例4患者为剖产术后，患者坚决要求自然分娩后因胎心下降入手术室发现瘢痕处破裂，支持此想法。白晓霞等[6]提出应严格把握VBAC的适应证和禁忌证，绝对禁忌证包括古典式剖宫产、T型和子宫下段纵切口剖宫产，术后子宫切口愈合不良及就诊医疗单位不具备急诊剖宫产手术条件。endprint

另外，多數文献认为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）后妊娠是相对安全的。国外报道其子宫破裂的风险不高于1%[8]，Fukuda等[9]研究显示在严格掌握腹腔镜手术适应证及提高手术技术的前提下，腹式及腹腔镜下剔除术围产期孕妇差异不显著。但本研究中例1及例2均有腹腔镜肌瘤剔除史，Badial等[10]也曾报道过宫腔镜下子宫肌瘤剔除术后孕22周自发性子宫破裂。故不能忽略宫腹腔镜手术操作仍存在一系列缺陷如：腹腔镜缝合很难按层次对合，致使子宫肌层局部出现薄弱点；LM中过度电凝使子宫边缘组织对合欠佳，容易造成术后局部肌层薄弱，子宫壁肌纤维组织增生，子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，导致子宫伤口愈合不良[11-12]。故对于有生育要求的妇女，子宫肌瘤手术方式选择应慎重。

同时有研究显示对于瘢痕子宫并非年限越长瘢痕越牢固。故术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期[13]。本研究中瘢痕子宫患者再次妊娠据前次手术4～5年而非文献报道再次妊娠最佳时机。

此外，多次孕产史致子宫肌层薄弱或多胎妊娠致子宫肌纤维过度拉伸出现孕期自发性子宫破裂也有相关文献报道[14]。本研究例2有2次药流史，例3有2次人流史与相关文献研究结果一致。其中例3可疑人流后子宫穿孔，与Misra等[15]报道的刮宫穿孔导致的再次妊娠宫底部、宫角部或侧壁破裂的病例一致。Dow等[16]也认为子宫破裂可能与既往的子宫肌壁损伤有关，如子宫穿孔、子宫热损伤和梗阻性难产等。

就辅助检查而言，子宫破裂一般首选超声检查，妊娠晚期超声波检测子宫下段肌层厚度可预防子宫破裂[17]以B超检测的的子宫下段瘢痕厚度3 mm为临界值，≤3 mm的孕妇在产后出血发生率和缩宫素总用量均比>3 mm者显著增高[18]。但有研究显示研究中B超诊断率仅33.3%[16]，研究发现对于子宫肌瘤剔除术后患者，由于子宫肌瘤剔除部位不同，超声检测瘢痕厚度提示子宫破裂有很大难度[19]，与本研究前2例病例情况相符。并且本研究4例均术前超声检查，均未发现明显裂口影像。可能原因为B超检查受组织、血肿及出血等遮挡影响，在子宫裂口较小、部位隐蔽、无羊膜囊和胎儿凸出裂口的情况下较难诊断。近年研究发现MRI在子宫破裂的诊断方面明显优于超声检查[20]。

子宫破裂的治疗原则：子宫破裂后最理想的外科处理没有统一标准，必须考虑到子宫损伤的程度、患者生命体征是否平稳、将来的生育要求及医生的技术。由于母亲死亡率达5%、新生儿死亡率达62%[21]，因此必须快速有效的处理子宫破裂。故一旦确诊，要在血源充足、输液通畅的情况下，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。子宫破裂发生的10～30 min内实施手术是降低围生期永久性损伤以及胎儿死亡的主要治疗手段。

综上，对有子宫破裂高危因素的孕妇发生不明原因的腹痛、子宫轮廓触诊不清，伴腹腔内出血表现者，应警惕子宫破裂的可能，并行B超或MRI及监测胎心等检查以早期诊断、早期治疗，改善预后。

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