基于信息化的处方点评综合用药管理系统的实践探索

吴静+郑造乾+方国英

[摘要] 传统的处方点评工作，因其以点代面的处方抽样模式，缺乏代表性和公正性，耗时长、干预措施不合理以及持续改进措施落实不到位等问题，应引起医院药学工作者的重视。为解决这一问题，医院通过建立完善的信息化管理系统，并结合行政化干预手段，构建了基于信息化的处方点评综合用药管理体系，旨在从源头上规范处方开具，提高处方质量，促进合理用药，推动临床药学学科在医院的发展。

[关键词] 综合用药管理体系；临床药学；合理用药；处方点评

[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章編号] 1673-9701（2017）20-0137-05

[Abstract] Conventional prescription comment is lack of representativeness and fairness due to its limited sampling method， and it has many other problems such as time-consuming， unreasonable intervening measures， and difficulty in improving measure conduction， which has attracted much attention from medical staffs. To solve these problems， our hospital established a prescription comment and comprehensive medication management system based on informatization by completing information management system combined with administrative interventions， aimed at specification of prescription， improving quality of prescription， promoting reasonable medication， and driving development of clinical pharmacy in our hospital.

[Key words] Comprehensive medication management system； Clinical pharmacy； Reasonable medication； Prescription comment

世界卫生组织调查表明，全球1/3患者死于不合理用药，而不是疾病本身[1]。因此，合理用药问题已经引起医疗机构和医务人员的高度重视。2010年2月国家卫生和计划生育委员会发布实施的《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）指出：“医院要在处方点评过程中发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用”[2]。同时，《浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案》（浙卫发〔2012〕27号）强调：“医疗机构要以强化临床用药管理为核心，制订一整套完善处方点评制度以及确立严格有效的执行手段”[3]。

处方点评是指对门诊处方和住院医嘱进行用药合理性评价的系列工作。目前其已成为各大医院的一项常规性工作，对提高医院用药合理性和规范用药行为有很好的促进作用。然而在处方点评工作执行过程中，常存在以点代面的处方抽样模式，缺乏代表性和公正性[4-8]；同时，还具有耗时长、干预措施不合理以及持续改进措施落实不到位等问题，致使处方点评制度收益甚微，临床药学服务举步维艰[9-13]。针对上述问题，我院通过建立完善的信息化管理系统，并结合行政化干预手段，与上级主管部门联动，构建了基于信息化的处方点评综合用药管理体系，旨在提高处方合格率，促进临床合理用药，提升药学服务效率与质量。通过该体系，我院已对全院用药问题进行全面干预，药物服务质量得到了明显改善。

1 综合用药管理体系概述

我院于2014年引进“逸曜合理用药管理系统”，并将其嵌入HIS系统中[14]。该系统在Windows操作系统运行，是基于规则且完全模仿临床用药逻辑推理方式而构建的人工智能系统。

逸曜合理用药管理系统中自带七千余种市场上常见品种的药品说明书，并将药品说明书内容设置为相应的审核逻辑规则。在该系统运行前，医院临床药师需逐条核对医院所有药品现版说明书，确保用药知识库内容时效性和正确性，核对完成后，形成医院的特色用药知识库。该系统以基于药品说明书构建的用药知识库为核心，具备用药风险实时提示、不合理处方实时干预、处方点评、用药分析等功能。同时，该系统可根据处方点评结果、最新指南共识以及医院实际需求，由临床药师对规则及逻辑方式进行调整，提供了“临床用药合理性审查方法设定-临床用药合理性干预-临床用药合理性评价-临床用药合理性审核方法调整-临床用药合理性再干预”整套临床合理用药问题解决方案[15]。

1.1 实时警示和干预临床用药功能

该功能能够对临床医生开具的门、急诊处方和住院医嘱进行实时审查，严格按照用药知识库逐一审查处方，并对不适宜处方进行实时警示和干预[16]。该系统可审查处方中患者信息、药品种类、给药方案及药物间的配伍禁忌、相互作用等关键信息。

当临床医生开具的处方被审核为不适宜处方时，在处方保存时会即时弹出警示窗口。警示级别可分为四个等级。三级：危害较低。四级：用法用量异常，轻度危害或需慎用。五级：可能产生严重不良后果的用药行为（如给药途径不符、超过说明书极量使用等），该系统会用红色字体向医生发出警示。八级：绝对禁忌，八级警示的医嘱常为用药禁忌，并已被医院处方点评专家小组确认，如“左氧氟沙星注射液18岁以下患者禁用”等信息[17]。对于前三类警示，医生可选择坚持保存处方，但需提交相关文献资料至临床药学室审核点评，经医院处方点评专家小组讨论通过后，方可使用。对于八级警示信息，处方医生应即时根据提示信息修正处方，否则不能开具医嘱。该功能在极大程度上减少了严重不合理用药的发生。

1.2 全处方点评和用药分析功能

该功能可以设置为自动获取HIS系统传送的全部处方，也可根据时间段、抽取数、抽取方式等要求获取相应处方进行审查。系统将有警示信息的处方提供给临床药学人员进行点评，并生成处方点评报告，能够直观反映处方问题。医院在引进合理用药管理系统后，均为全处方点评；其中，含有警示信息的处方经审核后，进入医院处方点评流程。

随着“阳光用药工程”的实施和“全国抗菌药物专项整治活动”的深入开展，药学部门需要统计并计算的监测指标增多[18]。通过该功能，对抗菌药物进行分級管理，实时提供各科室抗菌药物品种、使用率、使用金额占比等监测指标数据，及时向临床反馈问题，有助于各科室的合理用药。

2 处方点评管理系统的构建及其运行

2.1组织架构

处方点评管理系统由处方点评领导小组、处方点评专家小组以及处方点评药师小组组成。其中，领导小组由医院院长、业务分管院长、医务科科长组成，主持处方点评工作，并保障其顺利实施。处方点评专家小组由药剂科、临床科室主任及副主任医师职称以上的专业技术人员经考核选拔组成。专家小组为处方点评工作提供专业技术咨询，审核并评定由处方点评药师小组提供的处方点评报告，进行处方点评结果评议，全力配合处方点评工作，保证处方点评管理体系的正常运行。处方点评药师小组由药剂科各专业临床药师经考核选拔组成，辅助专家小组完成处方点评。

2.2基于信息化的处方点评流程

处方点评流程是以含警示信息的处方为改进对象，基于信息化管理的“医生-系统-临床药学点评”联动的、可持续质量改进的循环管理体系。处方医生的医嘱开具后，需要经合理用药系统审核后通过。药师小组审核每月经合理用药管理系统筛选出的有警示信息的处方，并将其汇总为处方点评报告，供专家小组审核。同时，药师小组将专家小组的审核结果上报处方医生，而处方医生可以根据文献、指南等提供合理用药依据反馈给专家小组。经讨论后，由专家小组将审核结果报送医务科；同时，由药师小组结合处方点评信息，对合理用药系统加以完善。上述的基于信息化的处方点评流程见图1所示。通过该体系，不仅能够发现问题处方，及时反馈临床，还能及时与医生沟通，结合临床经验和文献依据，进一步完善合理用药系统，提高药学服务质量。

2.3市级行政干预体系——处方点评规则库

市卫生计生委员会针对各市医院处方点评工作常存在相关药事管理问题，在逸曜合理用药管理系统的基础上，联合省内专家共同审核，结合各医院用药特点和常见特殊用法，建立处方点评规则库，形成基于医疗机构处方集中点评系统的全处方点评标准。处方点评规则库主要针对处方和医嘱的规范性、适宜性和超常用药情况进行审查，对抗菌药物、基本药物、中成药、中药材、注射剂的使用等相关28个指标进行点评。基于信息化模式的市卫生计生委员会行政干预体系的构建，通过实施信息化和行政化手段干预，旨在从源头上提高处方质量，促进合理用药，并能够提高临床药师的专业素养，规范医生处方的合理开具。

市卫生计生委员会每季度对各医院处方经处方点评规则库筛选，得到不合格处方，再经省内专家审核确认后，将对处方不合格率通报给各医院办公室，由医务科反馈给临床医生；同时，将通报内容下达至医院的处方点评药师小组。经讨论后，由药师小组提出整改报告，经分管院长审核后，上报市卫生计生委员会。上述的基于信息化模式的市卫生计生委员会行政干预体系如图2所示。

3 处方点评综合用药管理系统的运行成效

3.1处方不合格率显著下降

通过基于信息化的处方点评综合用药管理系统，医师处方的规范性明显提高。其中，处方不合格率变化是处方的综合管理前后，其处方质量和医疗质量改变的重要指标。医院通过计算月度不合格处方占全部处方的比例得到处方不合格率。医院对处方不合格率的逐月变化情况进行统计，用以评价一年的处方点评质量持续改进的成效。如图3所示，统计结果表明：从2014年12月～2015年12月，医院的处方不合格率逐月变化情况呈明显下降趋势，由49.40%下降至0.13%。处方不合格率的下降，表明了基于信息化的处方点评综合用药管理系统能够有效地提升处方质量，降低不合理用药风险。

3.2 药事管理水平不断提高

随着《浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案》、《医院处方点评管理规范（试行）》和“全国抗菌药物专项整治活动”的实施与开展，以及医院基于信息化的处方点评综合用药管理系统的运行，医院的药事管理水平得以显著提高。2015年药事指标的统计数据显示，医院药品收入占医疗收入比例、基本药物占全部药物使用金额比例、抗菌药物占全部药品使用金额比例均符合有关规定要求，且有逐步下降趋势。住院患者抗菌药物使用率达到文件要求（60%），但曾在三季度有大幅度升高，在综合用药管理系统干预下，第四季度有所下降。见表1。

4 思考与建议

4.1处方点评综合用药管理系统的亮点

4.1.1 全处方覆盖 医院处方点评综合用药管理系统，与传统的以点带面的抽样模式不同，能够覆盖全院处方，避免了错误医嘱的遗漏，并采用信息化管理进行全处方初步点评，弥补了抽样过程中人为影响因素，从而能够更加客观、精确地反映处方问题。

4.1.2 高效、精确的点评模式 传统的处方点评工作，需要大量药学人员参与审核纸质处方。其不但工作效率低下，而且由于审核人员的专业水平参差不齐，极易导致遗漏不合格处方；与之相比，合理用药管理系统结合了“医生-系统-临床药学点评”的管理模式，能在较短时间内，由药师通过信息化系统进行全处方点评，极大提高了工作效率，并能够使处方点评的标准保持一致，保证了处方点评的工作顺利进行。

4.1.3 事前、实时干预 传统的处方点评模式，为事后干预，不能及时、有效的预防不合理用药的发生；而医院合理用药管理系统，可在医生开具处方时，对出现的不合理用药情况采取预警和拦截措施，对于存在用药禁忌的处方不允许被保存，直至处方医生修正至不存在禁忌时方可。该干预措施将传统的事后点评转变为事前、实时干预；有效预防了不安全用药的发生，提高了处方合格率，也降低了临床用药风险。同时，该模式也为抗菌药物、基本药品、慢性病处方的超量开具、药品收入金额占比监管等药事管理工作提供了实时、便捷的管理手段，使药剂科在繁忙的日常工作中，能够对监测指标进行实时干预，并及时向行政部门、临床科室进行反馈，使监管进行得更加科学、有效。

4.1.4 多部门协作，带动行业发展 医院构建的基于信息化模式的综合管理体系，是由市卫生计生委员会、医院办公室、医教科、药剂科、信息科以及各临床科室等多部门合作完成的，对于临床合理用药意义重大：首先，市卫生计生委员会定期举行的处方点评与药事指标通报，可以及时发现问题处方，保障了医院药事管理工作的可持续性；其次，上级主管部门的关心与重视，极大的促进了全市医院药事管理的良性发展，广泛提高了全市各医院医务工作者的专业素养，为创造科学、合理、安全的就医、用药环境做出积极贡献。

4.2 进一步改进建议

4.2.1 合理用药管理系统的维护和更新 合理用药管理系统的用药知识库主要依据为药品说明书，但临床情况多变复杂，如果只是简单地根据软件对处方进行判定，可能会因为软件的局限性，机械地导致一些在临床上常用的合理用药配伍被误判为不合理处方。目前，在医务部门及医院办公室的有效管理下，采取了不同于传统的“闭门造车”的点评方式，即：临床药师将处方点评结果反馈给处方医生，而医生可根据相关临床指南以及文献资料，提出处方合理性判定依据，提交至处方点评专家小组审核通过后，再将其信息加入用药知识库；同时，管理人员应及时维护、更新版本说明书，增、改点评规则及系统运行的逻辑方式。

4.2.2 质量持续改进活动PDCA管理法 若要保证处方点评工作的全面开展，切实运用合理用药管理系统起到规范临床合理用药的作用，那么加强行政部门、药剂科与临床医生之间的密切、合理沟通则至关重要。质量持续改进活动PDCA管理法是一种全面质量管理体系的基本运转方法，能最大限度地发现问题、寻找原因、制订对策[19-20]。目前PDCA管理法已在国内外广泛用于卫生系统相关管理，如药品效期管理，抗菌药物管理，医院感染管理等。医院将基于信息化模式的处方质量和药事管理指标置于PDCA循环的4个阶段中——处方分析/发现问题（Plan）、规则建模/执行问题（Do）、处方干预/检查问题（Check）、处方点评/总结问题（Action），通过 PDCA 的循环管理，有利于促进处方质量和药事管理水平持续提高。

目前，执行过程中仍存在对临床结果进行反馈后整改不积极和滞后的问题。对此，上级卫生管理部门应加强干预力度，定期向各医院通报，不断深入总结PDCA管理中出现的问题；同时，在今后的工作中，临床药师应加强与临床医生的沟通，并从中得到有效反馈，并及时对点评规则及系统运行的逻辑方式进行合理修改；对常见用药错误实行八级警示，应坚决整改，保证合理用药管理制度能有效落实。

4.2.3合理用药管理系统的深入挖掘 除处方质量和药事管理指标监管功能之外，合理用药系统可为管理人员提供医院科室的辅助用药、能量用药等使用排序；亦可开发抗菌药物用药监控模块对全院的抗菌药物使用强度、使用时机、预防使用率、微生物送检率等抗菌药物相关的使用指标进行监管，确保“全国抗菌药物专项整治活动”顺利进行；同时，该系统可实现对大金额处方、临床路径病历数据的监控，充分发挥医院信息化的最大优势，用大数据分析模式对科室的用药进行有效管理。

综上所述，加强对综合用药管理系统的数据挖掘，可为行政部门对医院药品的科学管理和合理应用提供宏观决策依据。

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（收稿日期：2017-05-03）