罗哌卡因复合舒芬太尼、曲马多行阴茎背神经阻滞对小儿包皮套扎麻醉阻滞及术后镇痛的影响

高瑞+应鸣

[摘要] 目的 探討罗哌卡因复合舒芬太尼、曲马多对阴茎背神经阻滞（DPNB）作用时间及术后镇痛的影响，评估其在小儿包皮套扎术中的应用价值。 方法 将90例包皮套扎行DPNB的患儿随机分为三组：A组0.375%的罗哌卡因4 mL，B组0.375%罗哌卡因复合曲马多（2 mg/kg）4 mL，C组0.375%罗哌卡因复合舒芬太尼（0.2 μg/kg）。先静注丙泊酚2.5 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg行静脉全麻，再行DPNB，必要时追加丙泊酚1 mg/kg。观察静脉全麻复合DPNB后相关并发症，记录阻滞作用时长、术后FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）评分、相关副作用及对口服非甾体解热镇痛药布洛芬混悬液或奥布卡因凝胶局部涂敷镇痛干预的影响。 结果 与A组比较：B、C两组的阻滞作用时间显著延长（P<0.05），FLACC评分显著降低（P<0.05）；B组口服布洛芬混悬液或涂敷奥布卡因凝胶的患儿例数较A组、C组显著降低（P<0.05），而A组与C组无显著差异；B、C两组涂敷奥布卡因凝胶的起效时间缩短（P<0.05）。与B组比较，C组的镇痛作用时间显著延长（P<0.05），需求镇痛药的患儿例数显著增多（P<0.05）；FLACC评分无显著差异，涂敷奥布卡因凝胶的起效时间无显著差异。A、B、C三组患儿口服布洛芬混悬液的起效时间无显著差异；所有患儿术后均未发生恶心、呕吐、躁动等不良反应。 结论 罗哌卡因复合舒芬太尼或曲马多行DPNB明显延长麻醉镇痛作用时间，为术后提供多模式多靶点镇痛，值得临床推广。

[关键词] 罗哌卡因；舒芬太尼；曲马多；阴茎背神经阻滞；小儿包皮套扎；多模式多靶点镇痛

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0093-04

[Abstract] Objective To evaluate the effects of ropivacaine combined with sufentanil and tramadol on the penile dorsal nerve block（DPNB） time and postoperative analgesia， and to evaluate its application value in pediatric foreskin ligation. Methods 90 foreskin ligation children with DPNB were randomly divided into three groups including group A with 0.375% ropivacaine of 4ml， group B with 0.375% ropivacaine combined with tramadol（2 mg/kg） of 4ml， and group C with 0.375% ropivacaine combined with sufentanil（0.2 μg/kg）. Firstly propofol 2.5 mg/kg and sufentanil 0.1 μg/㎏were intravenously injected for intravenous general anesthesia. Then DPNB was performed. And propofol 1 mg/kg was added if necessary. The related complications of intravenous general anesthesia combined with DPNB were observed. The duration of the block， postoperative FLACC（face， legs， activity， crying， consolability） score， related side effects， and their effect on oral administration of non-steroidal antipyretic analgesics ibuprofen suspension or local application of ocucaine gel for analgesic intervention were recorded. Results Compared with that of group A，the time of blockade in group B and group C was significantly prolonged（P<0.05）， and the FLACC score significantly decreased（P<0.05）. The number of children given oral ibuprofen suspension or coated with ouccacaine gel in group B was significantly lower than that of the group A and group C（P<0.05）. But there was no significant difference in number between the group A and group C.And the onset time of group B and group C coated with ouccacaine gel shortened. Compared with that in group B， the analgesic effect of group C was significantly prolonged（P<0.05）， and the number of patients requiring analgesic was significantly increased（P<0.05）. There was no significant difference in FLACC score and the onset time of the ouccacaine gel. There was no significant difference in the onset time of oral ibuprofen suspension in children of group A， B and C. All the patients had no adverse reactions such as nausea， vomiting and restlessness. Conclusion DPNB by ropivacaine combined with sufentanil or tramadol significantly prolongs the analgesic effect of anesthesia， providing postoperative multi-mode and multi-target analgesia， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ropivacaine； Sufentanil； Tramadol； Penile dorsal nerve block；Pediatric foreskin ligation； Multi-mode multi-target analgesia

小儿包茎、包皮过长是小儿外科的常见病和多发病，大多数患儿需要接受手术治疗。包皮套扎术手术时间短、术中出血少、周转快，是门诊手术常用的术式。包皮具有丰富的神经末梢，对疼痛反应非常敏感，术后患儿疼痛和躁动的发生率比较高[1]。阴茎背神经阻滞（DPNB）用于包皮环切术安全有效，不仅能起到术中镇痛的作用，而且能降低手术相关的生理及行为压力[2]。直接神经阻滞操作小儿不易配合，需要在麻醉状态下完成手术，同时又要求安全、苏醒快速、副作用小、医疗花费少等因素，我院在麻醉选择上一般采取静脉全麻联合DPNB。本研究拟探讨罗哌卡因复合舒芬太尼、曲马多行DPNB在小儿包皮套扎术中的作用时效、安全性及对术后多模式镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5～9月本院择期行包皮套扎术患儿90例，年龄3～6岁，发育正常，美国麻醉医生协会（ASA）分级Ⅰ级。整个实验实施过程采取单盲法，且经过医院伦理委员会的审核并取得支持，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法

随机数字表法将90例患儿随机分为三组，各30例：A组（对照组）注入0.375%的罗哌卡因4 mL，B组注入0.375%罗哌卡因复合曲马多（2 mg/kg）4 mL，C组注入0.375%罗哌卡因复合舒芬太尼（0.2 μg/kg）4 mL。术前1 d随访，对患儿及其家属进行术前宣教以消除其紧张情绪，并对家长知情告知。术前常规禁饮、禁食，留置静脉通道，无术前用药。入手术室后常规心电、血压、氧饱和度监护，静注丙泊酚2.5 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，面罩吸氧，再行DPNB，必要时追加丙泊酚1 mg/kg。DPNB操作如下：用27号针头分别自耻骨联合下阴茎根部2点及10点[3]阴茎背神经走行位点垂直进针注射局麻药，深度达白膜，此时有明显的阻力。注射前回抽无血液，先注射总量的2/3，将针头退至皮下组织后将余1/3量注射完毕。钳夹包皮，患儿无体动反应，DPNB成功。患儿麻醉期间严密监测生命体征变化，面罩（2 L/min）吸氧，维持氧合和保持循环稳定。

1.3 评价指标

所有指标均由一名不知分组情况、有经验的麻醉医师观察记录。观察静脉用药后与DPNB后的呼吸频率的变化△f，阻滞后是否出现相关并发症如心动过缓、呼吸抑制；记录DPNB镇痛时间（从麻醉起效至患者开始感觉疼痛的时间），并进行术后FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）评分（表1）0分：无痛；1～3分：轻微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：严重疼痛、不适或两者兼有；记录不良反应恶心、呕吐发生情况。若患儿疼痛，观察是否可通过看动画片、娛乐、语言等方式安慰，若无法安慰，则口服非甾体解热镇痛药布洛芬混悬液0.3 mL/kg或者伤口边缘、阴茎系带及阴茎根部涂敷奥布卡因凝胶镇痛干预，观察镇痛干预的起效时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

三组患儿年龄、身高、体重及手术时间无统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.2 术中、术后药物相关副作用及不良反应

DPNB后C组心动过缓2例（占6.7%）；呼吸频率减少△f（3～4次/min）9例（占30.0%）；三组患儿均未发生呼吸抑制。所有患儿术后均未发生恶心、呕吐、术后躁动等不良反应。见表3。

2.3 三组DPNB作用时间、FLACC评分及镇痛药物干预的比较

与A组比较：B、C两组的DPNB镇痛作用时间显著延长（P<0.05），FLACC评分显著降低（P<0.05）；B、C两组涂敷奥布卡因凝胶的起效时间缩短（P<0.05）；B组服用布洛芬混悬液或涂敷奥布卡因凝胶的患儿例数较A组、C组显著降低（P<0.05），而A组与C组无显著差异；B组有10%小儿术后完全无痛，C组有13.3%患儿术后完全无痛，而A组0例。与B组比较：C组的镇痛作用时间显著延长（P<0.05），需求镇痛药的患儿例数显著增多（P<0.05）；FLACC评分无显著差异，涂敷奥布卡因凝胶的起效时间无显著差异。A、B、C三组患儿口服布洛芬混悬液的起效时间无显著差异。见表4。

3 讨论

区域麻醉是儿科麻醉的重要组成部分，许多情况下，区域麻醉可作为儿童术中及术后疼痛治疗的最佳选择。但儿童不容易配合，在关键时刻一个小失误可能会导致非常严重的后果，所以提倡全麻下区域阻滞麻醉[4]，除非有禁忌，儿童患者均应在浅全麻下实施区域阻滞技术[5]。本研究以静脉全麻复合DPNB实施包皮套扎术，术后无躁动发生。舒芬太尼是一种新型强效阿片类镇痛药，激动阿片类μ受体，其血浆游离分数在成年人和儿童之间无明显差别。舒芬太尼的分布容积小、消除半衰期短，其作用持续时间和苏醒时间均短于芬太尼，舒芬太尼小剂量时作用时间较短[6]，所以本实验以小剂量舒芬太尼0.1 μg/kg与丙泊酚行静脉全麻。

罗哌卡因是种长效酰胺类局麻药，其低脂溶性及对心肌细胞钠和钙离子通道的低亲和力，在中枢神经和心脏毒性较布比卡因低，临床上应用越来越广，在小儿神经阻滞麻醉中的安全性和有效性已早有报道[7]。有文献报道1例DPNB使用0.75%罗哌卡因导致阴茎顶端苍白缺血病案[8]。罗哌卡因收缩血管作用不清楚，根据大量的研究、公布的数据和临床经验，仅1例病案报道不是改变罗哌卡因临床应用的依据[9-10]。本实验使用的是0.375%罗哌卡因，无阴茎苍白缺血事件发生。Nishikawa等[11]研究指出，局麻药复合应用阿片类药物在外周神经阻滞时可增加阻滞成功率及局部麻醉药物的镇痛作用。而本实验结果也表明，曲马多或舒芬太尼联合罗哌卡因用于阴茎背神经阻滞能显著延长镇痛时间，而舒芬太尼则可以进一步延长镇痛时间。有研究指出，外周注射阿片受体激动剂可与传入神经元上的阿片受体结合，通过向心性转运机制使镇痛作用得以增加；另一方面，外周应用阿片类药物也可被吸收入血与中枢阿片受体结合发挥作用；再次，因为阿片类药物具有较强脂溶性，可沿神经鞘膜扩散至硬膜外腔与脊髓后角的阿片受体结合进而起到增强镇痛的作用[12]。舒芬太尼是芬太尼衍生物，亲脂性较强，主要作用于μ受体而起作用。该实验舒芬太尼组在DPNB后有心动过缓2例（6.7%），呼吸频率减少△f（3～4）次/min 9例（30.0%），说明除静脉的低剂量舒芬太尼外，阴茎背神经阻滞剂量中的舒芬太尼被吸收入血，但无呼吸抑制发生。米勒麻醉学[5]指出阿片类药物所致的心动过缓是通过中枢神经介导的，暨刺激中枢迷走核团产生心动过缓，同时阿片类药物的交感阻断作用与其所致心动过缓的作用也有关。阿片类药物剂量过大时，常使呼吸频率显著减慢。在人体，所有作用于μ受体的阿片类药物均通过脑干呼吸中枢的直接作用产生剂量依赖性的呼吸抑制。这进一步解释了本实验结果。

曲马多是具有局部麻醉作用的镇痛药，它刺激血清素在鞘内的释放，同时抑制中枢去甲肾上腺素的再摄取[13]。关于曲马多的镇痛效应理论，有很多假说。文献报道曲马多是一种弱μ和κ阿片受体激动剂，也是非阿片受体相关电压门控Na+通道阻滞剂，然而曲马多在体外模型中似乎对复合动作电位也有效应[14]。也有学者认为曲马多可激动外周α2受体（作用机制类似可乐定），激动脊髓背角5-羟色胺受体，阻断K+通道等起局麻作用[15]。也有文献报道曲马多的镇痛机制与拮抗NMDA受体有关[16]。Kargi采用曲马多1 mg/kg复合5%丙胺卡因区域阻滞行包皮环切，取得比单纯应用局麻药更好的镇痛效果[17]。

本研究结果显示，曲马多组DPNB镇痛作用时间显著延长（P<0.05）。Antonucci等[18]做的随机对照研究结果显示曲马多能够显著延长罗哌卡因腋路臂丛阻滞的麻醉和镇痛时间且副作用低于可乐定和舒芬太尼联合罗哌卡因臂丛阻滞，但是三者在延长镇痛时间上并无统计学差异。而本实验曲马多组DPNB镇痛时长短于舒芬太尼组，但术中无舒芬太尼组心动过缓、呼吸频率减慢的发生。这与Antonucci的实验结果有差异。Akkaya[19]做的随机对照研究结果显示扁桃体周围用曲马多2 mg/kg进行局部浸润麻醉，术后24 h内所需镇痛药剂量明显减少，而在术后恶心、呕吐、镇静和出血等情况与静脉注射组没有明显的区别。这与本实验研究结果相似，曲马多组术后服用布洛芬混悬液或涂敷奥布卡因凝胶的患儿例数显著降低（P<0.05），但无术后恶心、呕吐的发生；而对照组与舒芬太尼组无差异。这也进一步说明了曲马多的局部麻醉作用。本实验结果显示曲马多、舒芬太尼组涂敷奥布卡因凝胶的起效时间缩短（P<0.05），但与对照组口服布洛芬混悬液的起效时间无显著差异，该结果与曲马多局部麻醉作用相关；与舒芬强脂溶性，与传入神经元上的阿片受体结合沿神经鞘膜扩散至硬膜外腔与脊髓后角的阿片受体结合进而起到增强镇痛的作用相关。

术后疼痛是一种以伤害性刺激为主的急性疼痛，近年研究证实中枢和外周敏化也可能参与其中，所以在镇痛的同时，如果对中枢和外周敏化也能起抑制作用，那么镇痛效果将最大化最优化。本研究结果，舒芬组的镇痛作用时间长于曲马多组，但对镇痛药的需求病例多于曲马多组，是否有外周敏化参与其中，目前不清楚。疼痛的产生也是多靶点机制，而单一的止痛药物难以对所有类型的疼痛均有良好的镇痛作用，该研究结果显示曲马多、舒芬太尼组分別有10.0%、13.3%患儿完全无痛，对照组0例。故多模式镇痛是当代镇痛的主要方式，包括了不同药物的组合，不同镇痛方法的组合。良好的术后镇痛应达到安全镇痛、清醒镇痛、运动镇痛、低副作用镇痛和患者高满意度镇痛等五个要素。本研究采用罗哌卡因复合舒芬太尼、曲马多神经阻滞，充分体现多靶点镇痛的优势；同时，神经阻滞复合口服解热镇痛药与局麻药凝胶也发挥了多模式镇痛的优点。但是，至于舒芬太尼或曲马多能否抑制中枢和外周敏化，还有待于进一步的研究。

综上所述，罗哌卡因联合曲马多、舒芬太尼能显著延长阴茎背神经感觉阻滞时间，缩短术后局部涂敷局麻药凝胶的起效时间，为术后提供多模式多靶点镇痛，值得临床推广。但是舒芬太尼、曲马多联合局麻药行外周神经阻滞的最佳剂量有待于进一步研究，同时舒芬太尼与曲马多辅助外周神经阻滞在量效关系的比较上，更有待于设计更加优良的临床试验加以评价。

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（收稿日期：2017-03-28）