改良三角吻合应用于腹腔镜远端胃癌根治术54例临床报告

王再兴 蔡逊 马丹丹 金炜东 张建新

·论 著·(胃癌专题)

改良三角吻合应用于腹腔镜远端胃癌根治术54例临床报告

王再兴 蔡逊 马丹丹 金炜东 张建新

目的 探讨腹腔镜远端胃癌D2根治术采用改良三角吻合技术施行消化道重建的可行性、安全性及临床疗效。方法 收集自2014年1月至2016年1月间54例病例资料，均施行腹腔镜远端胃癌D2根治术并采用改良三角吻合技术施行消化道重建。结果 54例成功施行手术。吻合时间为(26.0±4.5) min，术中出血量中位数106 ml(75～158 ml)，切口长度为(2.0±1.5) cm。术后第1天C反应蛋白为(19.0±6.4) mg/L，疼痛评分(VAS评分)第1天为(4.1±0.9)分、第2天为(1.7±0.7)分，肛门排气时间为(2.3±1.7) d，拆线时间为(6.4±1.5) d，术后住院时间为(8.5±1.9) d。术后未发生吻合口相关并发症(吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血)，出现肺部感染1例。结论 腹腔镜胃远端癌D2根治术中采用改良三角吻合技术施行消化道重建安全可行，临床效果满意。是远端胃癌可考虑采取的消化道重建方式。

腹腔镜； 远端胃癌

腹腔镜远端胃癌根治术应用于早期胃癌已经被普遍认可，基于循证医学研究证据，2014年日本胃癌治疗指南已确立其为标准术式。因为早期胃癌检出率高，且更加符合生理结构和功能，日韩消化道重建多以毕Ⅰ式吻合为主。经辅助切口的消化道重建方式是主流方式，胡祥[1]提出经辅助切口吻合是基于经典熟练的开放手术，因其直视下操作，手的直接触摸可以充分保障手术质量及安全。近年来出现了利用直线型切割闭合器行腹腔镜三角吻合技术及改良三角吻合技术[2-4]，吻合时具有更加良好的手术视野，降低了操作难度，使得全腹腔镜下毕Ⅰ式消化道重建得以在更多的医疗机构推广。本文收集并分析2014年1月至2016年1月间54例施行腹腔镜远端胃癌D2根治术中采用改良三角吻合技术施行消化道重建的病人资料，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

入组及剔除条件：术前均完善胃镜或超声胃镜、腹部增强CT、胸部CT、全身骨扫描及病理活检等，明确原发性胃癌诊断，判断肿瘤位于远端胃，肿瘤直径3 cm以内(距幽门约3 cm以上)，未侵犯浆膜层外，无远处转移情况，临床分期为cT0～3N0～3M0，并将有腹腔镜手术禁忌者排除。术中因腹腔粘连、大量出血或发现肿瘤转移导致中转开腹者亦剔除出组。

基本情况：全组54例，男性35例，女性19例；年龄26～78岁，平均年龄为(55±15)岁；体质量指数(BMI)为19～31 kg/m2,平均为(23±3.5) kg/m2。伴随疾病：心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑梗死后遗症)29例，呼吸系统疾病(支气管炎，慢性阻塞性肺疾病)7例，糖尿病11例。

二、手术方法

病人均自愿行腹腔镜远端胃癌D2根治性手术，并签署手术知情同意书。病人采用仰卧开腿位，全身麻醉后，五孔法做穿刺孔，脐下2 cm置入10 mm穿刺器为观察孔，两侧腋前线肋缘下2横指分别置入5 mm 穿刺器，双侧锁骨中线平脐水平分别置入12 mm 穿刺器。手术者位于病人右侧，第一助手位于病人左侧。以10～15 mmHg建立人工气腹，施行腹腔镜下远端胃癌根治术(远端胃切除术+D2淋巴结清扫术)[5]，然后采用改良三角吻合行消化道重建[6]：①利用直线型切割闭合器(EC60A,ECHELON FLEX,Ethicon Endo-surgery LLC.,USA)距幽门约2 cm将十二指肠离断(从十二指肠后壁向前壁方向)，并离断远端胃，将标本置入标本袋；②分别于残胃断端大弯侧顶角及十二指肠断端后壁顶角处各打开一个小孔，将直线型切割闭合器分别置入小孔行十二指肠后壁与残胃后壁侧侧闭合(图1)，通过共同开口来检查吻合口(图2)；③最后使用直线型切割闭合器将残胃与十二指肠的共同开口关闭，并一同切除完整十二指肠盲端(图3)，完成消化道重建，观察吻合口外观(图4)；④扩大脐下切口至3 cm，置入切口保护套取出标本。

结 果

54例均成功完成腹腔镜远端胃癌D2根治术，并采用改良三角吻合技术施行消化道重建，手术顺利。吻合时间为(26.0±4.5) min，术中出血量中位数为106 ml(75～158 ml)，切口长度为(2.0±1.5) cm。术后第1天C反应蛋白为(19.0±6.4) mg/L;疼痛评分(VAS评分)第1天为(4.1±0.9)分，第2天为(1.7±0.7)分;肛门排气时间为(2.3±1.7) d;拆线时间为(6.4±1.5) d;术后住院时间为(8.5±1.9) d。术后未发生吻合口相关并发症(吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血)，出现肺部感染1例。

术后病理学诊断均证实为D2根治性切除(完整切除肿瘤，近远端有足够肿瘤切缘，D2淋巴结清扫，淋巴结清扫数目大于15枚)。根据病人病理结果，肿瘤分期：ⅠA 2例，ⅠB 12例，ⅡA 19例，ⅡB 17例，ⅢA 4例。以早期肿瘤居多。

54例均获得随访，随访时间10～20个月。在15个月的中位随访时间内，病人正常饮食，尚无病人诉腹胀、恶心、呕吐、反酸等症状，胃镜检查吻合口通畅，尚未发现吻合口狭窄、碱性反流性胃炎等并发症，尚未有病人死亡或者复发转移。

讨 论

黄昌明等[3]首先在国内报道了三角吻合技术，并在此基础上提出改良三角吻合技术[7]。王军辅等[8]的Meta分析指出，三角吻合术中出血量更少，腹腔暴露时间更短，病人术后恢复更快。我们中心近年来首先使用三角吻合技术用于消化道重建，之后采取改良三角吻合技术，与我们之前的研究相比[9]，证实改良三角吻合技术有小切口、大吻合口明显优势。并且病人炎症反应减轻，疼痛感受及疼痛持续时间明显减少，这促使病人可早期下床活动，其肛门排气时间明显提前。在此次研究中改良三角吻合并未体现明显的吻合速度优势，吻合时间长于Kanaya[10]及黄昌明等[11]报道的，我们认为这与手术者的学习曲线有关，随着手术例数的增加，熟练程度的提高，相信吻合时间可逐渐缩短。三角吻合的近期疗效显著，但也有学者[12]报告三角吻合时吻合口区域过于宽大，容易引起倾倒综合征和胆汁反流；Lee等[13]证实Ⅰ期胃癌病例中，三角吻合与辅助切口毕Ⅰ式吻合5年生存率无明显差异；罗锐等[14]提出最长随访33个月，两者有相近的远期生存率。

图1 十二指肠后壁与残胃后壁侧侧闭合 图2 检查吻合口 图3 闭合共同开口(连同十二指肠残端一并切除) 图4 吻合后外观

目前大量研究主要针对早期胃癌病人进行研究，以验证采用三角吻合技术行胃肠道重建的疗效。林密等[15]报告，对于部分局部进展期胃癌，只要能满足肿瘤R0切除，又可达到适宜的吻合口张力，改良三角吻合与早期胃癌行三角吻合近期疗效并无显著差别。我们的研究以早期胃癌为主，但也存在部分局部进展期胃癌。对于这部分病例，我们也并未发现存在更多的吻合口相关并发症出现。而罗锐等[14]将三角吻合与辅助切口毕Ⅰ式吻合比较，对于Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期胃癌病人，两者间的期末累计生存率无显著差异。但是对于改良三角吻合的远期疗效，目前仍无文献报道。

我们认为改良三角吻合相比较于传统三角吻合有以下优势：①操作更加简便，缩短手术时间。传统的三角吻合关闭共同开口时，多需要先腹腔镜下缝合两端及中点以便做牵引悬吊，使共同开口处于一条直线，以便于直线切割闭合器关闭。而改良三角吻合仅需要主刀及助手提起共同开口的下端及十二指肠残端的盲角，便可以较好地完成共同开口的对合，然后予以闭合。明显地简化了吻合操作步骤，免除了腹腔镜下缝合要求，使吻合更加高效。②减少吻合口处两个薄弱点，减少吻合口瘘概率。传统三角吻合会保留十二指肠盲端缝钉线，并且与共同开口的缝钉线形成交角，残留的十二指肠盲端及其与缝钉线的交角是存在吻合口瘘的薄弱点。改良三角吻合技术的要点为关闭共同开口时将十二指肠盲端一并切除，既切除了冗余的缝钉线，又减少了交叉处，尽可能地减少吻合口的薄弱点。③避免十二指肠盲端血运不良。依照三角吻合技术要求，需要尽可能长地游离十二指肠，且十二指肠残端闭合方式为由后向前吻合，因此，传统三角吻合后残留的十二指肠盲端顶角其实是最可能有血供问题的十二指肠前壁，而且经过共同开口的闭合，阻断了部分十二指肠盲端肠壁的血供。血供不佳的地方往往又是交叉点处，其实是存在令人担忧的吻合口瘘风险的[16-17]。改良三角吻合是将冗余的十二指肠前壁形成的盲端切除，吻合口前壁外观呈“T”型，尽可能保留了纵向的血运，使关闭共同开口的缝钉线两侧无明显的血供盲区。④更加简单可控，缩短了学习曲线。传统三角吻合需要使用多次切割钉合，对十二指肠的长度及闭合方式、残胃与十二指肠的吻合，关闭共同开口的方式有着较为复杂的要求。而改良三角吻合简化了操作步骤，减少了腔镜下缝合要求，更加简单可控，缩短了学习曲线。

虽然改良三角吻合需使用更多的手术耗材，导致手术费用提高。但是随着人们对美容及低侵袭等微创要求的逐渐提高，在满足肿瘤R0切除基础上，作为更加符合生理结构和功能需求的毕Ⅰ式吻合——全腹腔镜下改良三角吻合技术可作为一种比较理想的选择。

1 胡祥.腹腔镜远端胃癌根治术Billroth Ⅰ式消化道重建——全腹腔镜下还是小切口辅助.中华胃肠外科杂志,2015,18:770-771.DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1671-0274.2015.08.010.

2 Kanaya S,Gomi T,Momoi H,et al.Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic BillrothⅠgastrectomy: new technique of intraabdominal gastroduodenostomy,J Am Coll Surgeons,2002,185:284-287.DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1072-7515(02)01239-5.

3 黄昌明,林建贤,郑朝辉,等.三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用.中华胃肠外科杂志,2013,16:40-43.DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1671-0274.2013.02.013.

4 Huang CM,Lin M,Lin JX,et al.Comparision of modified and conventional delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic surgery.World J Gastroenterol,2014,20:10478-10485.DOI:10.3748/ wjg.v20.i30.10478.

5 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版).中华消化外科杂志,2007,6:476-480.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2007.06.029.

6 Huang CM,Lin M,Chen Q,et al.A modified delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:a safe and feasible technique,PLos One,2014,9:e102736.DOI:10.1371/journal.pone.0102736.

7 Huang CM,Lin M,Chen Q,et al.A modified intracorporeal BillrothⅠanastomosis after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:a safe and feasible technique.Ann Surg Oncol,2015,22:247.DOI:10.1245/s10434-014-3862-8.

8 王君辅,谢勇,胡林,等.三角吻合术与毕I吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术中近期疗效对比的Meta分析.中国内镜杂志,2015,21:1270-1277.

9 蔡逊,叶家欣,马丹丹,等.完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术近期临床疗效的对比研究.中国普外基础与临床杂志,2016,23:186-191.

10Kanaya S,Kawamura Y,Kawada H,et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy.Gastric Cancer,2011,14:365-371.DOI 10.1245/s10434-014-3862-8.

11黄昌明,林密,腹腔镜下胃十二指肠三角吻合技巧与应用.中国普外基础与临床杂志,2015,20:388-390.

12Lee SW,Bouras G,Nomura E,et al.Intracorporeal stapled anastomosis following laparoscopic segmental gastrectomy for gastric cancer:technical report and surgical outcomes.Surg Endosc, 2010, 24: 1774-1780.DOI: 10.1007/s00464-009-0803-x.

13Lee HH,Song KY,Lee JS,et al.Delta-shaped anastomosis,a good substitute for conventional BillrothⅠtechnique with comparable long term functional outcome in totally laparoscpic distal gastrectomy.Surg Endosc,2015,29:2545-2552.DOI:10.1007/s00464-014-3966-z.

14罗锐,戈应刚,吴星烨.全腹腔镜下远端胃癌根治加三角吻合术后远期生存情况观察.中华胃肠外科杂志,2016,19:549-552.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.05.016.

15林密,黄昌明,郑朝辉,等.全腹腔镜改良三角吻合技术在局部进展期远端胃癌中的应用.福建医科大学学报,2015,49:288-293.

16Omori T,Masuzawa T,Akamatsu H,et al.A simple and safe method for Billroth I reconstruction in single-incision laparoscopic gastrectomy using a novel intracorporeal triangular anastomotic technique.J Gastrointest Surg,2014,18:613-616.DOI: 10.1007/s 11605-013-2419-7.

17Noshiro H,Iwasaki H,Miyasaka Y,et al.An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy.Gastric cancer,2011,14:385-389.DOI:10.1007/s 10120-011-0082-9.

Modified delta-shaped gastroduodenostomy in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: a clinical report of 54 cases

Wang Zaixing, Cai Xun, Ma Dandan, Jin Weidong, Zhang Jianxin.

Department of General Surgery, Wuhan General Hospital of PLA, Wuhan 430070, China

Cai Xun, Email:caiwenqian@sina.com

Objective To investigate the feasibility, safety and clinical efficacy of modified delta-shaped gastroduodenostomy in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer.Methods A retrospective study was performed from January 2014 to January 2016 on 54 cases of gastric cancer successfully undergoing laparoscopic distal gastrectomy with modified delta-shaped anastomosis.Results 54 cases were operated successfully. The mean anastomosis time was (26.0±4.5) min, the median blood loss was 106 (75-158) mL, and the mean length of incision was (2.0±1.5) cm, C reactive protein was (19.0±6.4) mg/L at the first day after the operation, the mean pain score (VAS score) at the first and second day was (4.1±0.9) and (1.7±0.7) respectively. The mean flatus time was (2.3±1.7) days, the removal time of stitches was (6.4±1.5) days, and the mean postoperative hospital was (8.5±1.9) days. There were no anastomotic complications (anastomotic leakage, anastomotic stenosis, anastomotic bleeding), and pulmonary infection occurred in one case.Conclusions The modified delta-shaped anastomosis is feasible and safe in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer.

Laparoscopy; Distal gastric cancer

430070 武汉，中国人民解放军武汉总医院普通外科

蔡逊，Email:caiwenqian@sina.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.013

2016-11-29)