控制公立医院盲目扩张利＞弊

文/张涛

控制公立医院盲目扩张利＞弊

文/张涛

掌握公立医院规模扩张的现状，探讨公立医院规模扩张的利弊。

公立医院是我国医疗服务体系的主体和骨干。新中国成立特别是改革开放以来，党中央、国务院高度重视公立医院工作。随着社会主义市场经济体制的建立以及医院自身发展的需求，我国公立医院发展迅速，各级各类公立医院数量和规模不断增加。作为医疗卫生事业的重要组成部分，公立医院在基本医疗服务提供、公共卫生服务、医学科学发展、医疗人才培养等方面做出了巨大贡献。

但是，随着市场经济体制改革进一步深化，我国公立医院规模过快扩张，出现了部分医院追求床位规模、忽视医院内部管理和机制建设等问题，导致医院在公立性质、服务公平性、医患关系等方面受到质疑。这种行为背离医改的主要方向，影响医疗卫生服务体系整体效率的提升，同时也面临诸多风险。

图1 中国公立医院数量和规模变化情况

公立医院规模扩张现状

首先，我国公立医院规模扩张的形式主要有两种，一种是单体式扩张，即在原址扩增或者异地扩增，通过增盖大楼、增加诊疗科目及医疗服务种类等方式来扩大医院规模。另一种是联合式扩张，具有两种模式，一种模式是横向扩张，即通过建立分院、收购、兼并重组等方式形成医疗集团（或医疗共同体）来扩大医院规模；另一种模式是纵向扩张，即通过同一地区地域位置较为接近的不同层次不同级别的医疗机构进行医疗服务的垂直整合形成医联体。

其次，公立医院规模扩张具有三大特点，一是公立医院数量和规模整体增长迅速。从1980年到2014年30余年中，我国医院数量从9902家增至25860家，床位数量从119.58万张增长到了660.12万张。2014年全国公立医院数量为13314家，床位数为412.57万张。比较2005—2014年近十年的数据，公立医院床位数从2005年的230.09万张增加到2014年的412.57万张，增长了79.31%，根据统计数据分析得出，公立医院数量和规模整体增长迅速（图1）。

图2 公立医院床位数近十年增长情况（单位：张）

二是大型医院数量和规模占据主导地位。2014年我国三级医院总数为1954所，占所有公立医院的14.68%，近十年三级医院的数量增加了106.55%。从按床位分组的医院数量看，超过800张床位数的公立医院有1369家，500-799张床位的公立医院1411家。此二者占所有公立医院的20.88%。而我国2005年超过800张床位的医院只有284家，500～799张床位的医院只有740家。近十年，我国大型医院床位规模约增长180%，床位数在500～799张之间的医院增加了103.24%，超过800张床位医院的年平均增长速度达到18.68%，800张床以上大型医院数量增长了近400%（图2）。

三是区域间公立医院数量规模集聚度明显失衡。根据学者研究，发现我国人口稀疏地区公立医院数量、床位集聚度较小，与人口集聚度接近，但医院集聚度较低，地理可及性较差；人口均值地区相对于人口分布公立医院数量、床位集聚度稍高，当前配置水平充足；人口密集地区公立医院集聚度相对人口集聚度较低，床位集聚度则明显较高，公立医院规模过大，卫生资源集聚水平过高。

四是超大单体医院规模增长明显失控。截至2014年，我国内地4000张以上床位的医院已超过10所，这在其他国家（地区）十分罕见。其中河南郑州大学第一附属医院河医和郑东两个院区总床位数突破10000张，此外突破2000张床位数的公立医院比比皆是。而同期比较，2013年美国最大单体医院床位为2292张，2000张以上床位医院仅2家，1000张以上的仅21家。德国最大单体医院纽伦堡中心医院床位2600张，新加坡最大单体医院新加坡中央医院的床位数仅为1500张，我国台湾地区最大单体公立医院台北荣民医院床位为2941张。可以明显地观察到我国超大单体医院增长处于明显失控状态。

公立医院规模扩张利弊

从我国公立医院规模扩张效益来看，在医疗效益方面，主要体现在医疗服务提供体量增加、医疗服务质量提高、医疗服务环境改善、人才引进、新技术运用、学科建设加强以及由此带来的医学科学发展和进步。

经济效益方面，各种并购重组模式可以使医院迅速实现低成本资本扩张，除了医疗运营收入增加，也能进一步获得相应规模的财政补助。另一方面更为突出的是医疗资源的重新规划和调整，经济利益侧重于机构整合、学科整合、人员整合等方面。社会效益方面，社会效益主要表现为规模扩张可以满足各种绩效考核标准和社会评价准则，增加区域市场竞争力，塑造医疗服务品牌，树立良好的形象，提升医院排名。同时，作为城市或地区医疗服务技术水平的标志，公立医院是地方投资软环境的重要内容，有时也可以作为地方政府的政绩工程。

对于公立医院规模扩张的利弊和存在的风险，主要体现在政策体制、财务风控、医疗服务、市场运营、机构整合、人力资源六个层面。

在政策体制层面上，过度逐利，导致公立医院公益性和社会责任淡化。公立医院规模扩张在政府财政补助不足和自有资金有限的情况下，一般会选择负债融资，包括各种商业贷款、政府贴息贷款等，同时，要承担还本付息压力。盲目扩张导致的较高负债率会给医院现金流带来极大压力，诱发医院过度逐利动机，出现大处方、过度检查、过度治疗等损害患者和社会利益的医疗行为，最终导致公立医院额公益性淡化。垄断资源，导致社会办医空间压缩和分级诊疗虚化。公立医院规模过度扩张会形成医疗资源垄断，进而带来医疗市场的恶性竞争。公立医院主动或被动地抢占基层医院和民营医院患者。在各种资源如财政、场地、设备设施、人力资源都集中到公立医院之后，社会办医和外资办医的发展空间压缩明显，发展步伐明显受累。同时，基层医疗机构与社区卫生机构因为公立医院的诱导需求和居民的不良就医行为，导致场地、设备设施和医生闲置，造成大量浪费，生存空间越来越小，健康发展明显受限。以公立医院为主导、非公立医院为辅助及重要组成部分，以社区卫生服务为基础，加强分级诊疗的医疗服务体系在一定程度上被虚化。

在财务风控层面，由于发展需要，医院规模扩张阶段公立医院大肆举债，体量巨大。这种债务不仅消耗了历年结余资金，占用日常经营现金，还需要利用银行贷款融资，带来沉重的债务负担，导致资产负债率上升，给医院可持续发展带来严重影响。政府管制同样也会导致财务风险。

相对管理制度较为成熟的企业而言，医院内部控制仍处于相对薄弱环节。随着投融资规模的日趋扩大，盲目投资、重复及不合理建设、财务管理人员的素质问题均有可能引发医院财务内部控制总体失衡的风险，引起流动资金短缺。随着医院规模扩张，运行费用增加，物价上涨及人力成本的提高，将对医院日常资金运转带来风险。

在医疗服务层面，从医院以及医疗服务的角度来看，临床治疗完全不同于其他行业的产品生产及服务提供。盲目追求床位规模和大型设备数量而不考虑学科发展和管理水平提升，优质医疗资源总量不足、人才匮乏的局面短期内很难改变，人才储备增长速度无法满足规模的快速扩张。一方面医务人员工作量加大，在临床、科研、教学等方面超负荷运转；另一方面很多大型公立医院大量依靠实习生、进修生、规培生出诊、管床，而这些人群往往存在经验不足和能力欠缺的问题。在这种情况下，提高医疗服务质量和保障医疗安全无从谈起。

医疗服务质量和医疗安全无法得到保障，势必会引起医患矛盾，容易引发医疗纠纷和医患冲突。在医疗服务上，由于信息不对称和其他因素，容易滋生医者的特权和医患不平等的心理。如果遇到情绪失控或者突发事件，容易恶化医患关系，甚至发生各种暴力伤医事件，对医务人员人身安全形成威胁。

在市场运营层面，尽管公立医院规模扩张有一定的积极作用，但并不必然取得经济效益提高。当医院规模达到一定程度后，医院的效益增长速度将低于规模的扩增速度。在现有医疗资源供给不足的情况下，医院无需顾及市场竞争，只需要扩大供给即可获得多种利益。但应理性地认识到，医疗市场竞争风险时刻存在，行业的新进入者、同行间的现有竞争者的进步，每个环节的变化都可能给医院的经营管理带来风险。

大型公立医院的医疗服务虽然体量庞大，但常见病、多发病的诊治占据了比较大的部分。随着分级诊疗体系的健全，社区医院等基层医疗机构的发展，这部分患者将逐渐转向基层医疗机构。市场份额的减少，将使医院的扩张活动受到供需失调的影响。

在机构整合层面，由于公立医院存在包括人才、学科、技术、设备、信息、管理等医疗资源的多样性，在联合扩张后，医院的管理极为复杂，涉及到不同级别不同类型医院管理及医院文化的协调、传承、统一等。医院规模扩张使管理横向范围扩大、纵向层级延伸。这是对医院管理水平的极大考验与挑战。只有具备较强的管理能力并与时俱进的改善，才能使得医院规模扩张取得较好的效益。

在人力资源层面，大型公立医院人力资源数量多、层次高、成长快，但是医院规模因为各种因素影响，不可能无限制扩张。特别是在当前对公立医院规模严格控制的情况下，医院可能无法为每个人提供与其所学专业、业务能力和水平完全吻合工作岗位，因此，存在部分人员岗位不适宜而影响工作，部分人员出走流失的风险。

通过规模扩张，公立医院医务人员能承担更多医疗任务。但目前运行机制下，床位资源、专家门诊、特需门诊、手术日等核心资源经过筛选分配，掌控医疗团队的只能是资历深、水平高、名气大的医生，其他的人员尽管业务能力很强，但无法享受单独控制团队的待遇，导致医疗团队人才过多。医师往往降级使用，职称和实际工作职务不匹配。由于工作量不饱和、专业能力无法体现，医生的积极性和科室效益受到影响。

公立医院的国有性质所带来的体制优势保障，使其往往成为高层次医学人才的首选，也对其他医疗机构人力资源形成了明显的虹吸效应。但公立医院内部激励机制不完善导致医务人员收入相对来说较少、职称评定及职务晋升困难、同行业竞争明显等。在此情形下，其他公立医疗机构或者社会办医、外资办医提供极具竞争力的薪酬、较高的行政职位及授权、良好的发展平台、先进的管理模式、舒适的工作环境等，那么人力资源流失也会成为一个趋势。

作者单位为国家卫生计生委医疗管理服务指导中心

编辑/唐超