家庭医生签约制之“上海模式”

文/本刊记者 徐书贤

家庭医生签约制之“上海模式”

文/本刊记者 徐书贤

家庭医生签约的关键词不是“限制”，而是“便捷”，推行签约的方式不是“强制”，而是“自愿”，吸引老百姓的不是“空口号”，而是“获得感”。

4月13日，全国家庭医生签约服务现场推进会在上海召开，国务院医改领导小组副组长、国家卫生计生委主任李斌在会上充分肯定了上海等地开展家庭医生签约服务工作的经验。

上海家庭医生签约服务的推进工作，除了得到了官方的肯定，也经受了民意的检验。今年4月份发布的上海市行业服务质量测评结果显示，2016年社区卫生行业的公众满意度达到近年来最高水平，为86.24分，位居上海十大服务行业首位。

另据第三方调查显示，上海居民对家庭医生知晓率近九成，92.1%的居民表示找家庭医生就诊很方便，对家庭医生服务态度、服务效果的满意度分别达到95.5%和89.1%。社区卫生中心连续五年保持上海服务窗口单位首位。上海公立医疗机构患者满意度测评，社区卫生服务中心门诊连续四年高于三、二级医院。

综合以上多个数据，可以看出上海家庭医生签约服务能够让大多数居民满意，其背后是一系列周密的配套制度的支持和执行落实。

“罗马不是一天建成的”，究竟让大家惊叹不已的家庭医生签约制之“上海模式”是如何一步步建立起来的呢？对此，《中国医院院长》杂志记者采访了上海市卫生计生委副主任吴乾渝。

试点效应初显

《中国医院院长》：吴主任您好，能否请您介绍一下目前上海家庭医生签约服务的最新进展情况？

吴乾渝：2011年上海启动家庭医生制度试点，由社区卫生服务中心全科医生担任家庭医生，在自愿的原则下，通过服务过程引导与社区发动，逐步与居民建立签约服务关系，引导居民认识、接触与逐步接受家庭医生服务，初步建立家庭医生与签约居民之间的联系，我们称之为“上海家庭医生制度1.0版”。截至2016年底，全市家庭医生共签约常住居民超过1000万人，签约率超过45%，家庭医生与居民的签约服务关系正在逐步建立。

2015年11月，在家庭医生签约基础上，上海启动了“1+1+1”医疗机构组合签约试点（即居民可自愿选择一名社区卫生服务中心的家庭医生签约，并可再在全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约），优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民、妇女、儿童等重点人群签约需求，着力打造家庭医生制度2.0版，力求通过进一步紧密签约服务关系，提升家庭医生初级诊疗能力与健康管理能力，逐步建立起分级诊疗制度，全面实现家庭医生守门人职能。

2017年6月19日，全市所有社区卫生服务中心均已启动“1+1+1”医疗机构组合签约试点，实现100%社区覆盖。截至6月23日，共签约“1+1+1”居民201.63万人，常住居民签约率达到9.17%，其中60岁以上常住居民签约率达到44.81%，签约覆盖稳中有升。2017年以来，签约居民门诊77.09%在签约医疗机构组合内，57.77%在签约社区内，比去年同期提升0.29个百分点，同时人均就诊频次同期下降0.46次，就诊下沉效应初步显现。

2016年8月3日，上海市“1+1+1”家庭医生签约服务为居民提供“延伸处方”。

《中国医院院长》：上海推行家庭医生签约服务能够取得实效，您认为有哪几方面的主要原因？

驱动形式 ....................................................中置后驱

吴乾渝：第一，大数据分析，精准政策设计。在推行上海家庭医生制度2.0版本之前，我们就一直在思考，什么样的制度设计，既能够引导医疗资源更有效率地利用，同时又容易被大多数居民所接受，这个时候我们首先进行了大数据的科学分析。我们依托“上海健康网”，对2013-2014年期间12个月度全市所有医疗机构1.92亿次条的门诊就诊记录（剔除外地来沪就诊的记录）进行分析，我们发现，本市居民就诊人次中，60岁以上老年人占比最高（57%），其门诊在社区卫生服务就诊占比最高（58%）。60岁以上老人门诊就诊，虽然目前的医保报销制度允许自由就诊，但在市级医院就诊时,12个月内固定选择同一家医院的比例接近70%,在区级医院就诊时,固定选择同一家医院的比例超过80%,社区卫生服务中心这一比例为75%。

因此，大数据为我们揭示，现阶段上海就诊人群中，60岁以上老年人是主体，对社区卫生服务中心有较好的利用度，且其就医习惯有一定规律可循，一般一年内1家市级医院、1家区级医院和1家社区卫生服务中心就能够满足其就医的需求。因此，根据大数据分析的结果，我们设计了“1+1+1”医疗机构组合签约政策，即针对当前服务需求最大的老年人，同时也较容易让居民接受这样的签约方式，我们希望用几年的时间，通过渐进式的改革方式，使大部分人群都能够接受家庭医生签约首诊服务，为签约居民提供更有针对性的卫生服务，构建起科学合理的就医秩序。

第二，针对性服务，提升居民依从。无论从制度设计上，还是资源供给上，我们都给予家庭医生充分的服务资源，让签约居民从服务针对性、便捷度、有效性、全面性等方面充分感受到签约的好处，充分体会到签约的红利，增强签约的黏度与依从性。

现阶段，在上海我们统一推行七个方面的签约服务：一是由家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，帮助签约居民明确主要健康需求，并制定实施有针对性的健康管理方案；二是提供基本诊疗、社区康复与护理等基本诊疗服务，为通过预约的签约居民在社区卫生服务中心内提供优先就诊服务；三是对签约居民优先转诊至上级医疗机构，试点期间市级医院门诊预约号源的50%，在预约开放期的前50%时段，优先向家庭医生与签约居民开放，确保通过家庭医生转诊的签约居民可优先获得上级医疗机构专科资源；四是利用多种途径（健康咨询热线、网络咨询平台等）向签约居民提供健康咨询服务；五是为签约居民提供更便捷的配药政策，一方面对签约且纳入家庭医生慢病管理的患者，可单次满足所需品种治疗性药物1～2个月的用量，另一方面对经家庭医生转诊，在上级医疗机构就诊后回社区的签约居民，家庭医生可延续上级医疗机构长期用药医嘱，开具与上级医疗机构相同的药品；六是对确有需求并符合要求的签约居民，优先建立家庭病床；七是协助签约居民开展医疗费用的管理，帮助签约居民合理控制医疗费用。

第三，科学性考核，注重有效签约。上海在对家庭医生签约服务考核指标体系的设计中，从一开始就不是单纯地去看签约服务覆盖率，而是更关注签约后有效服务的情况，从签约覆盖、就诊流向、就诊频次、医疗费用、健康管理、居民反响等多方维度形成对签约服务的科学考核，促使家庭医生主动服务，提高服务针对性与有效性。同时，我们还依托信息化，开发了“上海市社区卫生服务综合管理APP”，实时掌握全市每个区、社区、家庭医生签约服务情况，动态、客观反映各区、各社区的工作进展，以形成试点“自我督导、透明倒逼”机制。

第四，信息化助力，支撑服务运行。我们始终坚持“制度+科技”，结合“1+1+1”签约后配套的各项优惠服务政策，上海已经建立了完整的家庭医生服务的支持平台，一是全市签约信息平台，实现在家庭医生工作站上的电子签约，并在部分试点社区探索利用移动客户端更加多元场景的签约，签约信息在全市后台统一维护，确保签约身份的唯一识别，并通过签约信息平台实现签约期内解约、变更，以及签约期满后续约等服务；二是预约转诊平台，按照“两个50%”原则，即市级医院门诊预约号源的50%，在预约开放期的前50%时段优先向家庭医生与签约居民开放，上海建设了全市预约号源管理平台，已介入36家市级医院7700余名专科医生，每天有1万多个市级医疗机构专家门诊号源优先预留给家庭医生；三是延伸处方配送平台，为满足签约居民在家庭医生处合理的用药需求，上海实施了延伸处方政策，所延伸的药品如果社区本地药库里没有，可通过信息化手段由第三方物流及时配送至社区卫生服务中心、站点、居民就近药房与居民家中，大大方便了签约居民的用药便捷性。

推行难点解析

《中国医院院长》：近年来，上海在家庭医生签约服务推行中遇到的困难主要来自于哪些方面？

吴乾渝：我想我们始终面临的一个难点在“建立以家庭医生首诊为核心的分级诊疗制度”与“老百姓既有的自由就诊习惯”之间的碰撞，对很多居民而言，并不是不愿意与家庭医生签约，而是担心签约后会限制其就医的自由，在家庭医生这里首诊，会耽误病情的诊治。

因此，我们在制度设计中，始终围绕两个关键词，一个是“自愿”，一个是“引导”。“自愿”是基础，也就是签约不是强制的，签约后的就诊选择也不是强制的，“引导”是手段，也就是签约后通过刚才提到的一系列优惠政策与便捷服务，引导居民“自愿”就诊下沉。同时根据患者情况，原则是应转尽转，并建立优先转诊的通道。

我们始终坚持的一点是，签约与分级诊疗一定不是限制老百姓的就医，或者为老百姓的就医人为地设置障碍，而是希望通过签约家庭医生对居民健康的全程管理、对疾病初诊的精确甄别、对卫生资源的合理调配，使老百姓可以更加便捷地获得其最需要、最适宜的医疗卫生服务。所以，签约的关键词不是“限制”，而是“便捷”，我们推行签约的方式不是“强制”，而是“自愿”，我们吸引老百姓的不是“空口号”，而是“获得感”。

《中国医院院长》：上海2011年率先探索建立家庭医生制度，如今回顾一下，前期做的最重要的几项工作是什么？

吴乾渝：2011年，当上海开始探索家庭医生制度的时候，“家庭医生”对广大居民而言还是相当陌生的，不仅居民不知道，很多社区医务人员自身对于“家庭医生”与“家庭医生制度”的理解也是不全面的。因此，在试点伊始，我们就把当时工作的重点放在了“品牌锻造”上，也就是在居民身边打响“家庭医生”这个品牌，让越来越多的居民知道、理解、接受与信任“家庭医生”，这个“品牌锻造”的关键，事实上还是在家庭医生自身综合能力的提升，我们一直讲，这是家庭医生的核心价值，也是我们制度的“底气”。

在提高家庭医生综合能力方面，上海做了以下努力：一是夯实源头培养，开展全科规培。上海是我国率先实施全科医生规范化培养的地区，从2006年起在全国率先招收临床医学专业本科生进行三年全科医师规范化培训，2011年起全面纳入上海住院医师规范化培养体系，也就是说，上海全科医生的培养与专科医生渠道是一致的，水平是同质的，能力是专业的。上海目前共有全科医生7000多人，达到每万人口2.9名全科医生，超过了国家2020年的规划目标（城市地区每万人配置全科医生2人）。

二是做实岗位培训，拓展学习空间，建立全科医生能力评估基地。通过“评估、培训、再评估”提高培训的针对性与有效性；培养外向型人才，每年选派优秀全科医生、社区护士赴国外全科诊所进行培训；重点培养青年与骨干人员，出台了《上海青年医师培养资助计划》，带动整个社区医务人员能力水平的提高。

三是建立家庭医生目标薪酬制度，推动社区卫生服务中心平台与家庭医生建立契约关系。明确家庭医生目标责任与匹配资源，统一家庭医生的“责、权、利”，充分赋予家庭医生在资源配置、团队组建、任务分配、考核管理上的责任主体地位，对家庭医生实施目标责任薪酬制，建立新型的生产责任关系，充分激发家庭医生服务活力。

四是开展一系列评优激励，提高社会认同，2013年起，联合市医药卫生发展基金会、新闻媒体等连续几年评选“上海市十佳家庭医生”，我们联合上海市慈善基金会唯爱天使基金设立了“全科医师基层服务卓越奖”，评选出“卓越奖”获得者和提名奖各20位。其中涌现出一批在全国、全市产生广泛影响的先进典型。这些表彰激励举措，切实增强了家庭医生和社区卫生工作者的职业认同感，进一步提升了他们的社会地位。

五是优化职称结构，扩充发展空间，合理设置岗位职称结构。重点提高社区卫生服务中心中高级岗位比例，成立上海市卫生系列社区卫生高级专业技术职务任职资格评审委员会，强化社区特点的技能和业绩考核，把握评审导向，提供良好的职业发展路径。

2016年8月4日，上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心的家庭医生韦莉君冒雨前往签约患者家中。

模式可否复制

《中国医院院长》：您认为家庭医生签约服务“上海模式”主要是指什么？同时，许多业内人士也表示，家庭医生签约服务的“上海模式”是不可复制的，那么在各地推行家庭医生签约服务的过程中，您认为“上海模式”可供借鉴的经验和探索有哪些？

吴乾渝：“上海模式”应该说得到了各级领导和社会各界的肯定，2015年10月，WHO总干事陈冯富珍女士实地参观了上海市闵行区古美社区卫生服务中心，考察了上海推进“1+1+1”签约与构建分级诊疗制度试点情况，予以充分肯定，认为上海的这套政策设计与工作模式可以在全中国予以推广。今年3月，国家卫生计生委在上海召开签约服务现场会，李斌主任也对上海的工作给予了充分肯定，同时也提出了更高要求与殷切期望。更重要的是，我们听到越来越多老百姓对于这一模式的认可，有家庭医生跟我们讲，如果1.0版本的签约还需要家庭医生挨家挨户去做自我介绍的话，这一次2.0版本的签约有越来越多的居民通过口碑相传主动跑来要求签约，我想这是我们最乐于看到的。

“上海模式”是我们针对上海居民的实际健康需求、就医现状与上海医疗卫生服务体系的整体情况而设计推行的，没有一种模式是可以“照搬”的，事实上，在国家卫生计生委的统一领导下，全国各省区市都在推行家庭医生签约服务过程中形成了符合自身特点的制度模式，我们也一直在从兄弟省区市的先进做法中汲取宝贵经验，我想这一定是一个取长补短、共同推进的过程。

如果说“上海模式”有什么值得借鉴的话，我想强调一下的是，我们在推进这项工作中始终遵循的三点原则。

第一，家庭医生制度不仅仅是社区卫生服务模式的转变，而是为居民提供基本卫生服务制度的建立；分级诊疗不是单纯的诊疗秩序的理顺，而是整个医疗卫生服务体系的完善与重构。

第二，分级诊疗不是不同级别医疗机构之间的分层，而是全科与专科之间的有序衔接，是预防与治疗之间的有机融合。

第三，家庭医生签约首诊，推动建立分级诊疗不是对居民就医的限制，而是通过家庭医生的帮助让居民更便捷地获得更有针对性的医疗卫生服务。