两种手术方式治疗跟骨关节内骨折的疗效比较

牟遐平,戢 勇,孔建中,郭晓山

·临床论著·

两种手术方式治疗跟骨关节内骨折的疗效比较

牟遐平1,戢 勇1,孔建中2,郭晓山2

目的 比较跟骨外侧L形切口入路和经跗骨窦小切口入路治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法 将72例跟骨关节内骨折患者(76足)按治疗方法分为A组(经跟骨外侧L形切口入路治疗,40例42足)和B组(经跗骨窦小切口入路治疗,32例34足)。对比分析两组手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间、疼痛VAS评分、治疗前后Böhler角及Gissane角变化、术后并发症、疗效优良率。结果 患者均获得随访,时间24～40个月。与A组比较,B组术中失血量少、切口长度短、住院时间短,差异均有统计学意义(P<0.001)。术后Böhler角、Gissane角两组与术前比较差异均有统计学意义(P<0.001),两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生皮瓣坏死、Böhler角丢失及内置物外露。并发症：A组7例,B组4例,差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月根据AOFAS踝-后足评分系统评定疗效：A组优32足,良6足,可4足,优良率90.48%;B组优26足,良5足,可3足,优良率91.18%;两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 跟骨外侧L形切口入路与经跗骨窦小切口入路治疗跟骨关节内骨折疗效均满意,但后者具有出血少、创伤小、住院时间短等优点。

跟骨关节内骨折;外侧入路;跗骨窦入路

跟骨关节内骨折手术方式较多,目前应用最广泛的手术入路仍是传统跟骨外侧L形入路。但该切口手术剥离范围较广,手术损伤大,并发症多。2010年6月～2014年6月,我们对72例跟骨关节内骨折患者分别采用跟骨外侧L形切口入路与经跗骨窦小切口入路治疗,笔者比较两种入路的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准: ① 年龄20～60岁;② 新鲜、闭合骨折,手术时间为伤后3周内;③ 患者意识清晰,无精神及神经系统等方面疾病而影响其日常活动;④ 资料完整,随访24个月以上;⑤ 采用相同或类似的内固定方式。排除标准:① 合并足踝部其他骨折或脱位;② 既往有足跟部及小腿手术史;③ 糖尿病及神经系统疾病引起的肢体感觉减退或丧失。

1.2 病例资料 本组72例(76足),男43例,女29例,年龄21～58岁。入院后均摄患侧跟骨侧位、轴位X线片及螺旋CT扫描。合并伤:胸腰椎骨折14例,骨盆骨折6例,上肢骨折或脱位4例,胸腹部损伤2例。按治疗方法不同分为跟骨外侧L形切口入路组(A组,40例42足)和经跗骨窦小切口入路组(B组,32例34足)。两组患者的年龄、性别比、受伤侧别、合并伤及骨折Sanders分型比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。患者伤后至手术时间3～9 d。

1.3 手术方法

1.3.1 A组 连续硬膜外麻醉。患者单侧侧卧位,双侧俯卧位,采用跟骨外侧L形切口(尽量成钝角)。锐性切开直达跟骨外壁,并分离皮瓣向上显露至距下关节,注意保护腓肠皮神经和腓骨长、短肌腱。采取无牵拉技术将皮瓣上翻,将跟骨碎裂的外侧皮质打开,用骨膜剥离子插入到塌陷的骨折块下面往上撬, 直视下复位关节骨折块。对于骨缺损明显者,取自体髂骨或同种异体骨植骨,最后复位跟骨的外侧壁。待骨折复位满意行跟骨接骨板、螺钉固定,创腔置血浆引流管1枚(术后接持续负压引流管)。关闭创口,严密缝合皮下及皮肤,创口加压包扎。典型病例见图1。

1.3.2 B组 连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位,在腓骨长短肌腱前缘、跗骨窦部位做横向切口,长3～4 cm。适当清理跗骨窦内软组织,直视下撬拨复位塌陷的距下关节面,克氏针临时固定。对于骨缺损明显者,取自体髂骨或同种异体骨植骨,于跟骨结节处横向钻入斯氏针牵引纠正跟骨内、外翻及短缩畸形,挤压跟骨两侧整复跟骨宽度,复位外侧壁骨块并用骨膜剥离器挤压平整,C臂机了解跟骨形态恢复程度。复位满意后跟骨钢板自小切口插入,紧贴跟骨外侧壁固定,逐个钻入螺钉。再次透视确认骨折复位及固定情况后,逐层缝合切口,放置橡皮引流条引流,严密缝合皮下及皮肤。典型病例见图2。

1.4 术后处理 两组均预防应用抗生素3 d。A组48～72 h拔除血浆引流管,B组24～48 h拔除引流条。两组术后24 h开始足趾被动活动;48 h开始踝关节主动活动。2周后视伤口愈合情况拆线,并逐渐加强被动及主动功能锻炼,根据术后影像学结果决定康复措施及下床活动时间。

1.5 观测指标与疗效评价 观测指标:① 手术时间、术中失血量、手术切口长度、住院时间;② 疼痛VAS评分;③ 在术前、术后X线片上测量跟骨的Böhler角、Gissane角;④ 术后第1、3、6个月及以后每隔半年随访,记录并发症发生情况。疗效评价:根据AOFAS踝-后足评分系统进行评分。

2 结果

72例均获得随访,时间24～40个月。末次随访时两组内固定均已取出。两组手术时间及术后第6天VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组较A组术中失血量少、手术切口短、住院时间短,差异均有统计学意义(P<0.001),见表2。术后Böhler角、Gissane角:两组与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.001),两组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。两组术后均未发生皮瓣坏死、Böhler角丢失及内置物外露。并发症情况:A组3例踝关节活动受限, 1例距下关节炎(行距下关节融合治疗后症状缓解),1例切口愈合不良及1例切口感染(经换药后愈合),1例腓肠神经损伤。B组2例腓骨肌腱鞘炎、2例出现距下关节疼痛,均经理疗及按摩后症状好转。两组并发症情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月根据AOFAS踝-后足评分系统评定疗效:A组优32足,良6足,可4足,优良率90.48%;B组优26足,良5足,可3足,优良率91.18%;两组优良率比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

表1 两组术前一般资料比较

图1 患者,女,22岁,左跟骨关节内骨折Sanders Ⅳ型 A.术前跟骨侧位X线片,测量Böhler角、Gissane角明显减小;B.术前CT,显示距下关节面明显塌陷;C.术后跟骨侧位X线片,测量Böhler角、Gissane角恢复良好;D.术后CT,显示距下关节面恢复平整 图2 患者,男,47岁,左跟骨关节内骨折Sanders Ⅱa型 A.术前跟骨侧位X线片,测量Böhler角、Gissane角明显减小;B.术前CT,显示距下关节面明显塌陷;C.术后跟骨侧位X线片,测量Böhler角、Gissane角恢复良好;D.术后跟骨轴位X线片,显示关节面恢复良好,螺钉长度适宜;E、F.术后14个月取出内固定后跟骨侧位及轴位X线片,显示骨折愈合良好,关节面未丢失

表2 两组术中及术后指标比较±s)

表3 两组手术前后Böhler角、Gissane角比较

3 讨论

3.1 跟骨外侧L形切口入路 随着交通运输及建筑事业迅猛发展,复杂跟骨骨折临床越来越常见,对跟骨关节内骨折,手术切开复位内固定仍旧是不可替代的治疗手段。治疗跟骨骨折的目标是恢复后足正常生物力学特点和功能,尽可能将跟骨关节面解剖复位,从而避免造成各种不良后果。传统的外侧L形切口对跟骨及其关节面显露好,目前仍是最为推崇的手术切口方式。但由于跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖差,外侧L形切口手术可能发生切口愈合不良或感染、皮瓣坏死甚至内固定物外露等并发症[1]。另外传统外侧手术入路可发生腓肠神经损伤,且切口暴露需切断跟腓韧带和腓骨肌下支持带,术后可遗留踝关节和腓骨肌腱的不稳。本研究中A组有2例发生切口并发症,发生率为5%,经换药、伤口理疗等对症处理后愈合;未发生皮瓣坏死及内置物外露。我们体会:① 手术时机把握:一般在外伤后1～2周内,此时肿胀明显消退,皮肤皱褶试验(Wrinkle试验)阳性;若手术时机延迟, 复位则变得困难,手术时间亦延长;② 行外侧L形切口时,尽量成钝角切开,术中切开皮肤时要直接切至跟骨骨膜,采用“非接触式”全层翻开皮瓣,重视皮瓣保护;③ 应充分重视跟骨术后引流[2],术后切口内常规放置负压引流,保持引流通畅,引流管出口要远离切口缘,切口需分两层严密缝合,尽量减少术后皮瓣张力。另外,缩短手术时间,减少对皮瓣的牵拉时间亦很重要。

3.2 经跗骨窦小切口入路 随着生物学固定理念的发展,微创手术治疗观念日益深入人心。如何在保证复位质量的前提下,减小创伤,并减少切口并发症一直是骨科医生研究的方向。经跗骨窦小切口入路正体现了这种理念,该入路采取跟骨外侧、跗骨窦部位的横向切口,长仅3～4 cm,有效地避开了皮神经区域,在不损伤跟腓韧带和腓骨肌下支持带的情况下,充分显露距下、跟骰关节面情况[3],结合斯氏针和C臂机透视闭合整复复位,避免了跟骨的大范围剥离,术后发生切口愈合不良、皮缘坏死及内植物外露的概率大大降低。同时因该入路手术切口小、软组织损伤小,手术时机则无需等待过长时间, 大多在1周内即可接受手术。与传统入路相比,由于术前等待时间明显缩短,因此住院时间大大缩短,住院费用有所降低。本研究中B组术后未发生切口感染、皮瓣坏死等软组织并发症。我们体会:① 术前认真分析影像学资料,了解骨折详细情况;② 术中仔细分离,逐层深入,解剖清晰,保护皮瓣,操作轻柔;③ 结合斯氏针和C臂机透视闭合整复复位,确保距下、跟骰关节面平整;④ 术毕彻底止血、逐层紧密缝合,术后常规引流,避免切口感染及术后血肿形成。不足之处在于对术者要求高,需要丰富的手术经验和娴熟的整复技巧,对Sanders Ⅳ型跟骨骨折整复相对困难。

3.3 两种手术入路治疗跟骨关节内骨折的比较 本研究结果显示,两种入路的并发症及优良率比较差异无统计学意义(P>0.05),表明两者在术后疗效方面相当,且都能取得满意的临床效果。经跗骨窦小切口入路治疗跟骨关节内骨折切口小,出血少,住院时间短,体现了现代微创手术的优势,是一种较有前景的手术方法。

[1] SooHoo N F,Farng E,Krenek L,et al.Complicationrates following operative treatment of calcaneus fractures[J].Foot Ankle Surg,2011,17(4):233-238.

[2] 王新杰,陈 辉,袁 盛,等. 切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志,2016,19(3):363-364.

[3] Wisniewski S J,Smith J,Patterson D G,et al.Ultrasound-guided versus nonguided tibiotalar joint and sinus tarsi injections: a cadaveric study[J].PM R,2010,2(4):277-281.

(接收日期:2017-04-20)

Efficacy comparison of two different surgical approachs for the treatment of intra-articular calcaneal fractures

MOUXia-ping,JIYong,KONGJian-zhong,GUOXiao-shan

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJianyang,Jianyang,Sichuan641400,China)

Objective To compare and evaluate the effects for the treatment of intra-articular calcaneal fractures via L-shaped lateral approach and improved sinus tarsi approach．Methods The 72 cases with intra-articular calcaneal fractures(76 feet)were treated,40 cases(group A,42 feet) were treated via traditional L-shaped lateral approach and 32 cases (group B,34 feet)via sinus tarsi approach.Operation time,blood loss,incision length,hospitalization time,VAS,the change of Böhler angle and Gissane angle,complications, and effects excellent-good rate of two groups were statistically compared. Results All patients were followed up for 24～40 months.Compared with group A,intraoperation blood loss, length of incision and duration of hospitalization was significantly shorter in group B(P<0.001).Böhler angle and Gissane angle were significantly restored after surgery(P<0.001),there was no statistical difference between two groups after operation(P>0.05). All patients′ fractures were healed without skin flap necrosis,Böhler angle loss and internal fixation exposure．Seven cases of complications occurred in group A, and 4 cases in group B, there was no statistically difference on the incidence of postoperative complications(P>0.05).At postoperative 2 years,the operative effect was excellent in 32 feet,good in 6 feet, fair in 4 feet in group A, which was excellent in 26 feet,good in 5 feet, fair in 3 feet in group B according to AOFAS standard. There was no statistical difference on the rate of the good-excellent between two groups,which was 90.48% in the former and 91.18% in the latter(P>0.05).Conclusions The L-shaped lateral approach for the treatment of intra-articular calcaneal fractures is believed to be as good as the sinus tarsi approach,both of them can obtain satisfactory outcomes,the latter shows the advantages of less trauma,less bleeding and shorter stays.

intra-articular calcaneal fractures; lateral approach; sinus tarsi approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.041

1简阳市人民医院骨一科,四川 简阳 6414002温州医科大学附属第二医院创伤骨科,浙江 温州 325027

牟遐平,男,硕士,主治医师,主要从事创伤骨科及微创骨科研究,E-mail:269560263@qq.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0493-04