3种术式治疗单节段无神经症状胸腰椎骨折的疗效比较

江昭林,赵 文,魏朝阳

·临床论著·

3种术式治疗单节段无神经症状胸腰椎骨折的疗效比较

江昭林,赵 文,魏朝阳

目的 比较开放手术、Quadrant 通道及Sextant 3种内固定治疗单节段无神经症状胸腰椎骨折的临床效果。方法 将102例单节段无神经症状胸腰椎骨折患者按治疗方法分为A组(开放内固定，35例)、B组(Quadrant通道内固定，31例)及C组(Sextant内固定，36例)。对3组围手术期指标、影像学指标及治疗效果进行比较。结果 B、C两组切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间均优于A组(P<0.05)，但B、C两组X线暴露时间明显长于A组(P<0.05)，C组切口长度、术中出血量、下地时间均优于B组(P<0.05)。3组术后3 d及6个月病椎前缘高度、Cobb角、矢状位指数均较术前显著恢复(P<0.05)，术后6个月较术后3 d均下降，但差异均无统计学意义(P>0.05)；3组之间术后3 d及6个月3项指标比较差异均无统计学意义。与术前相比，3组术后6个月ODI、VAS评分均显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，B、C组治疗效果优于A组(P<0.05)，C组优于B组(P<0.05)。3组患者术后并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 采用微创技术结合Quadrant通道治疗单节段无神经症状胸腰椎骨折患者疗效确切，并减少手术创伤。

Quadrant通道; Sextant内固定; 胸腰椎骨折; 手术损伤

本研究选择2013年6月～2015年6月在我院手术治疗的102例单节段无神经症状胸腰椎骨折患者为对象，比较常规开放内固定、Quadrant通道内固定和经皮Sextant内固定3种手术方式治疗的临床效果，报道如下。

表1 患者术前一般临床资料

图1 患者，男，47岁，T12椎体压缩性骨折 A.术前X线片，显示T12椎体压缩性骨折,椎体前缘压缩约1/3；B.术前MRI，显示椎管内无明显受压；C.传统后路切开复位内固定术后X线片，显示被压缩的T12椎体高度恢复

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：① 患者有脊柱受伤病史；② 未发现脊髓神经受到压迫；③ 经X线检查为胸椎椎体骨折或者腰椎单椎体骨折；④ 不需进行椎管减压；⑤ 未见椎体附件骨折及椎体骨折块脱位；⑥ AO分型A型及B1型骨折；⑦ 患者签署知情同意书，能够配合治疗。排除标准：① 存在代谢性骨病及严重骨质疏松；② 双下肢或马鞍区存在神经损伤；③ 行椎体成形术；④ 多节段胸腰椎骨折。

1.2 病例资料 本组102例，男60例，女42例，年龄24～67(37.41±6.58) 岁。受伤节段：T1243例，L142例，L212例，L35例。患者均行X线、CT、MRI检查，详细了解骨折情况。AO骨折分型：A1型34例，A2型32例，A3型30例，B1型6例。根据术式不同分为3组：开放内固定(A组)35例，Quadrant通道内固定(B组)31例，Sextant内固定(C组)36例。3组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、3、4。

1.3 手术方法 手术均由经验丰富的同一组脊柱外科医生完成，采用全身麻醉，患者俯卧位。

1.3.1 A组 采用传统的后路切开复位、椎弓根内固定。典型病例见图1。

1.3.2 B组 以病椎为中心，取椎旁两侧3.5 cm范围，纵向做4.5 cm切口，置入导管，选择合适的Quadrant导管，连接工作通道、自由臂及冷光源。使关节突暴露，入针位置为椎板外缘或人字嵴。打入螺钉，安装连接棒，撑开螺帽。C臂机在位后，冲洗并缝合切口。典型病例见图2。

1.3.3 C组 C臂机定位，克氏针标记病椎。在标记处做6个长1.0～2.0 cm的横切口，切开组织，椎弓根外上置入PAK脊柱穿刺针，进入相应椎弓根并使同侧穿刺针位于同一直线，置入导丝，扩开通道，攻丝后，移除丝攻及扩张器，置入螺钉。安装穿棒器，锁紧后去除。间断缝合皮下、皮肤。对侧同种方法处理。典型病例见图3。

1.4 观察指标 ① 记录切口长度、术中出血量、手术时间、X线暴露时间、住院时间及下地时间等。② 测量术前、术后3 d以及6个月伤椎前缘高度、矢状位指数和Cobb角。③ 比较手术前后ODI及疼痛VAS评分。

2 结果

2.1 3组围手术期指标比较 见表2。B、C两组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间及下地时间指标均优于A组(P<0.05)，但B、C两组X线暴露时间明显长于A组(P<0.05)。C组患者切口长度、术中出血量、下地时间均优于B组(P<0.05)。

2.2 3组影像学指标比较 见表3 。与术前相比，3组术后3 d及术后6个月患者病椎前缘高度、Cobb角、矢状位指数均显著恢复，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后6个月各项指标较术后3 d下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。3组间术后3 d及6个月的病椎前缘高度、Cobb角、矢状位指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组术后6个月均无脱钉、断钉现象。

图2 患者，男，52岁，L1压缩性骨折 A.术前X线片，显示L1压缩约1/2；B.置Quadrant通道；C.皮肤切口；D.术后腰椎X线片，显示钉棒及螺钉位置正常，压缩的椎体高度恢复 图3 患者，女，50岁，L2压缩性骨折 A.术前X线片，显示L2压缩约1/3；B、C.术中C臂机定位，经皮Sextant内固定；D.术后腰椎X线片，显示钉棒及螺钉位置正常，压缩的椎体高度恢复

表2 3组围手术期指标比较±s)

与A组比较：*P<0.05；与B组比较：△P<0.05

表3 3组影像学指标比较

与术前比较：*P<0.05

2.3 3组治疗效果比较 见表4 。 与术前相比，3组术后6个月ODI、VAS评分均显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。B、C组较A组显著降低(P<0.05)，C组较B组显著降低(P<0.05)。

2.4 并发症 3组均未出现脊髓、神经根、血管或者脏器损伤等并发症。术后3 d复查CT，A组3例螺钉破椎弓根壁，B组、C组各有1例破椎弓根内侧壁。3组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胸腰椎骨折临床表现为局部疼痛，严重受伤时可引起神经功能缺损，若合并脏器损伤，可引起患者意识障碍、腹痛甚至休克。传统手术方式为跨伤椎椎弓根内固定，但有研究[1-2]认为，患者骨折后将会造成伤椎难以支撑，同时过长的螺钉间隔造成固定强度明显降低，使得伤椎矫正的角度出现一定的偏差，且固定后易脱落或断裂。还有研究[3]认为，对伤椎进行固定后，虽会提高复位力量，但会降低螺钉间距，缓解钉棒的应力负荷，提高稳定性。传统手术中对肌肉过度剥离，患者在术后常会出现肌肉功能下降的现象，影响患者的生活质量[4]。同时，传统手术的切口大，易使患者产生感染，并不利于患者恢复，因此，临床上一直致力于寻找既有效又能减少组织破坏的手术方式。

表4 3组治疗效果比较(分，

与A组比较：*P<0.05，与B组比较：△P<0.05

Sextant系列较传统术式置杆方式合理，减少伤椎旁肌及神经损伤，使患者术中出血量减少及下床时间缩短。近年来，Quadrant通道微创手术也逐渐应用于临床。通过可扩张通道及独特冷光源，该术式不需剥离过多肌肉及组织即可进行椎弓根螺钉固定等操作，实现微创效果。Sextant术可使肌肉损伤最小，本研究中，C组切口长度、术中出血量、下地时间、ODI及VAS评分改善程度最好，与Schroeder et al[5]研究结果相同。但该术式活动视野受限，万向钉病椎的复原高度较差。对于不需要椎管内减压脊柱A型骨折和伴有后纵韧带不完全破坏的B型骨折更加适合Sextant手术；由于螺钉型号限制，上、中位胸椎骨折患者不适用。本研究中， C组术中X线暴露时间最长，易影响医患健康，而B组较A组可减少肌肉破坏及术后腰背部疼痛。Quadrant系统相对于Sextant系统具有更大的优势，可采取后路脊柱融合手术和固定钉矫正，可以防止矫正度的丢失[6]，且价格便宜，患者接受度高。但Quadrant系统适用于一端终板受到破坏而椎弓根完整、A3型骨折患者和椎体压缩低于3/4的A1型骨折患者，不适用于严重的骨质疏松或需行全椎板切除者，而且治疗效果较Sextant系统差。

本研究结果表明，3组术后3 d及6个月的影像学指标均较术前显著改善，且3组之间比较差异均无统计学意义，表明开放内固定、Quadrant通道及经皮Sextant内固定治疗均能获得良好的疗效。在临床疗效方面， B、C组较A组切口更小，出血量更少，ODI及VAS评分更低，住院时间更短，下地活动时间更早。C组切口长度、术中出血量、下地时间较B组更少(P<0.05)。术后6个月，C组ODI及VAS评分显著降低(P<0.05)，可能与C组术中肌肉及组织损伤小相关。X射线暴露时间B、C两组较A组长，这也是微创手术的不足。

综上所述，Quadrant通道及经皮Sextant内固定治疗胸腰椎骨折疗效良好，减少肌肉和组织的损伤，还可减少手术时间以及术中出血量，使患者尽快恢复正常的生活。但本研究纳入病例较少，未能排除其他因素，仍需增大样本、多方面研究证实。

[1] 卫秀洋,陈勇忠,王金星,等. 微创经皮椎弓根置钉治疗无神经损伤胸腰椎骨折[J]. 临床骨科杂志,2016,19(2):137-140.

[2] Schroeder G D, Kepler C K, Hjelm N, et al. The effect of vertebral fracture on the early neurologic recovery in patients with central cord syndrome[J]. Eur Spine, 2015, 24(5): 985-989.

[3] 吴寅良,王 强,朱和平. Quadrant通道下改良经椎间孔腰椎椎体融合术治疗腰椎间盘突出症伴节段不稳[J]. 临床骨科杂志,2014,17(1):5-7.

[4] 邱大权,张文志,李 旭,等. 经皮单平面椎弓根螺钉与开放椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折疗效比较[J]. 临床骨科杂志,2016,19(3):262-265.

[5] Schroeder G D, Kepler C K, Hjelm N, et al. The effect of vertebral fracture on the early neurologic recovery in patients with central cord syndrome[J]. Eur Spine J, 2015, 24(5): 985-989.

[6] 印 飞, 张绍东, 吴小涛, 等. 短节段椎弓根螺钉复位固定伤椎内植骨治疗 Denis B型胸腰椎骨折的影像学观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(4): 341-346.

(接收日期：2017-04-26)

Effects comparison of Quadrant channel,open fixation and percutaneous Sextant internal fixation on surgical injury and repair in patients with thoracolumbar fracture without neurological symptoms

JIANGZhao-lin，ZHAOWen，WEIChao-yang

(DeptofOrthopaedicSurgery，theNavyAnqingHospitalofPLA，Anqing，Anhui246003,China)

Objective To investigate the effects of open fixation, Quadrant channel and percutaneous Sextant internal fixation on surgical injury and repair patients with thoracolumbar fracture without neurological symptoms. Methods The 102 cases with single segment thoracolumbar spine fracture without neurological symptoms were selected,and divided into group A (open fixation group), group B (Quadrant channel fixation group) and group C (Sextant fixation group). After surgery, three groups of patients with perioperative indicators, imaging indicators and treatment effects were compared. Results Compared with group A, group B and group C in the incision length, blood loss, surgery time and hospital stay, start time of walk and other indicators significantly improved, and group B and C were better than group A,while the X-ray exposure time was significantly longer than group A(P<0.05). Compared with group B, patients in group C were better in terms of incision length, blood loss,and start time of walk (P<0.05). Three days and 6 months after surgery, the patients were reviewed by CT, X-ray, the vertebral anterior height, Cobb angle and sagittal index were significantly recovered (P<0.05). Six months after surgery, the index decreased, compared with the postoperative 3 d, but there were no statistical difference (P>0.05). There were no significant differences in the three indexes among the three groups at 3 days and 6 months after operation. Compared with the preoperative, postoperative 6 months with Oswestry disability index and visual analogue scale decreased significantly, the differences were statistically significant (P<0.05). After 6 months, compared with group A, group B and group C were significantly improved in treatment effect (P<0.05)，and group C was better than group B (P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications among the three groups (P>0.05).Conclusions Minimally invasive surgery combined with Quadrant channel therapy in treatment of patients with thoracolumbar fractures without neurological symptoms has exact curative effect, and reduce the surgical trauma.

Quadrant channel; Sextant internal fixation; thoracolumbar fractures; surgical injuries

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.006

解放军海军安庆医院骨外科,安徽 安庆 246003

江昭林,男,主治医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:jzl19901621@126.com

R 683.2；R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0402-04