经伤椎单节段与跨伤椎短节段固定治疗胸腰段骨折的疗效比较

田学涛,黄吉利

·临床论著·

经伤椎单节段与跨伤椎短节段固定治疗胸腰段骨折的疗效比较

田学涛,黄吉利

目的 比较经伤椎单节段固定与跨伤椎短节段固定治疗胸腰段骨折的早期临床疗效。方法 对46例Dennis B型胸腰椎骨折患者分别采用经伤椎单节段固定(观察组，23例)与跨伤椎短节段固定(对照组，23例)治疗。比较两组术中出血量、手术时间及住院费用，术后定期摄X片复查，测量Cobb角及伤椎前缘高度。结果 患者均获得随访，时间6～36个月。观察组术中出血量、手术时间及住院费用均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。术后及末次随访两组Cobb角及伤椎前缘高度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 经伤椎单节段与跨伤椎短节段固定均可有效恢复脊柱序列，但经伤椎单节段固定术具有廉价、微创的优点，可作为Dennis B型胸腰段骨折首选术式。

胸腰椎骨折；单节段固定; 短节段固定

脊柱胸腰段是应力集中部位，常易发生骨折。Dennis B型脊柱骨折常累及中后柱，很大一部分为爆裂性骨折，需急诊手术治疗[1]。目前手术方法多用伤椎邻近节段固定，采用6钉两棒或4钉两棒，该术式创伤大，且常导致椎体高度丢失、悬挂效应、相邻节段退变等问题。因此，在不影响脊柱稳定性的基础上减少手术创伤是脊柱外科近年来的研究热点之一。经伤椎单节段固定和跨伤椎短节段固定是近年来研究较多的两种术式，与传统手术相比，其固定节段较少，对脊柱力学稳定性干扰较小，但目前研究中对于这两种术式的具体效果尚无定论[2]。本研究对我院2012年1月～2015年6月收治的46例B型胸腰段骨折患者分别采用经伤椎单节段与跨伤椎短节段固定治疗，并对两种方法的疗效进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：① 经X线和CT检查证实为胸腰段骨折；② 单节段骨折；③ 椎弓根完好，骨折不累及椎管。排除标准：① 多节段骨折；② 骨折累及椎管，伴神经症状；③ 由于各种原因不能纳入研究者。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例资料 本组46例，男26例，女20例，年龄45～76(60.8±1.4)岁。按Dennis 分类法均属于B型骨折，X线片显示椎弓根完整。伤椎部位：T1215例，L117例，L214例。致伤原因：高处跌落伤13例，交通事故伤23例，其他10例。临床表现以腰背部疼痛为主，不伴神经损伤。按手术入路不同分为观察组(采用经伤椎单节段固定)和对照组(采用跨伤椎短节段固定)，每组23例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法 全身麻醉，患者仰卧位。手术均由同一团队医师进行。在胸腰椎后凸顶点放置充气腰桥进行闭合复位，15～20 min后行侧位C臂机透视确定骨折椎体位置，见骨折椎体形状及前、中柱高度均有所恢复。然后患者俯卧位，胸骨柄及骨盆处垫枕，腹部悬空，取后正中切口。观察组显露伤椎及邻近上下正常椎体的小关节突和横突根部，检查棘上韧带、伤椎椎板和关节突的损伤，在C臂机引导下完成椎弓根置钉、上棒、复位及固定。对照组只需显露伤椎及终板完整侧的邻近正常椎体。伤椎置钉时，应注意首先确定椎根的完整性，椎弓根螺钉进针点都稍微偏向终板完整侧，使之避开骨折的受伤终板，尽量选择较正常稍短的非万向螺钉，置入螺钉后根据受伤节段的生理弧度弯棒，将棒的一端先固定于上位椎弓根钉内，拧紧螺钉但不锁死，用压棒器将棒压入伤椎及下位椎体的椎弓根钉内，撑开固定，一般能得到良好的复位。

1.4 观察指标 术中出血量、手术时间、住院费用、手术前后的Cobb角及伤椎前缘高度。

2 结果

患者均获得随访，时间6～36个月。

2.1 术中出血量、手术时间、住院费用 见表1。观察组的术中出血量、手术时间及住院费用均明显低于对照组(P<0.01)。

表1 两组患者术中出血量、手术时间及住院费用比较±s)

2.2 手术前后伤椎高度及Cobb角 见表2。两组术后及末次随访的伤椎前缘高度、Cobb角均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组手术前后及末次随访两项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 典型病例 见图1、2。

3 讨论

3.1 胸腰段骨折固定方式的选择 胸腰段骨折手术治疗的目的在于复位并固定伤椎，恢复脊柱稳定性，同时行椎管减压，减少脊髓及神经损伤，恢复椎管容积[3]。并且手术要获得牢固的固定，使患者在支具保护下可早期活动，避免因长期卧床而导致的相关并发症。手术方式的选择主要取决于骨折类型、神经损伤的程度等。Tezer et al(2005年)统计表明椎体高度>50%或脊柱后凸角<25°时行非手术治疗效果较好。但随着人们对脊柱康复的要求提高，即使轻微的压缩性骨折，较多患者也采用经皮椎体成形术治疗。但经皮椎体成形术并不对所有患者适用，对不稳定型骨折均应采用切开复位内固定术治疗。刘理迪[4]指出，传统长节段固定可导致术后内固定失败和矫正角度的丢失，因此近年来短节段融合逐渐流行。经伤椎固定是近年来提倡的术式。Mahar et al[5]在尸体上对伤椎置钉的短节段椎弓根钉固定进行了生物力学研究，认为伤椎置钉的短节段内固定方法可有效改善脊柱的生物力学稳定性，为骨折提供额外的固定点，使骨折更好地复位并矫正后凸畸形。本研究中观察组行经伤椎固定，术后随访发现椎体高度和Cobb角得到了良好的纠正。跨伤椎固定常易导致“四边形效应”，降低侧向不稳及抗旋转性，不利于骨组织韧带纤维环及椎间盘的修复，而经伤椎固定避免了这方面的影响[6]。经伤椎固定也可以避免复位后引起的“空壳效应”[7]。有学者[8]对经伤椎固定和跨伤椎固定两种手术方式进行生物力学实验，结果发现经伤椎固定较跨节段固定可增加脊柱生物力学稳定性，有助于椎体高度保持和复位。

表2 两组手术前后伤椎高度及Cobb角比较

与术前比较：*P<0.05

图1 观察组患者，男，54岁，因跌伤致L2压缩性骨折，无脊髓神经症状，行经伤椎内固定术 A.术前侧位X线片,显示L2压缩性骨折,椎弓根完整;B.术后侧位X线片,显示L1～3椎弓根内固定,位置佳,Cobb角基本正常;C.术后MRI,显示内固定稳定,椎管无狭窄,脊髓形态、信号正常 图2 对照组患者，男，56岁，因跌伤致L1压缩性骨折，无脊髓神经症状，行跨伤椎内固定术 A.术前侧位X线片,显示L1骨折,椎弓根完整;B.术后侧位X线片,显示T12、L2椎弓根内固定,Cobb角基本正常;C.术后MRI,显示内固定稳定,椎管无狭窄,脊髓形态、信号正常

3.2 经伤椎固定的适应证 经伤椎固定虽然适用范围较广，但仍不能替代传统前路或后路切开复位内固定术，而与跨伤椎的4钉2椎体固定方式相比，也有一定的区别。手术前对适应证的掌握应非常准确，AO分型及载荷评分法在适应证的选择中十分重要。需同时满足以下条件：① 载荷评分<7分；② 伤椎椎弓根完整的胸腰段骨折可行经伤椎固定。由于下腰椎前凸较大，即使出现爆裂性骨折，大部分病例仍表现为前凸或后凸不明显，但载荷评分常常不能准确地反映其损伤程度，加之由于下腰椎活动度较大，前凸较大，畸形不明显，而正由于活动度大，往往导致骨折不稳定，因此用常规手术更为稳妥。而对于合并有矢状面劈裂的严重骨折，如A3.2型骨折，必要时可考虑行前路椎体重建术[9]。庄林波 等[10]证实微创经皮短节段固定并伤椎置钉治疗胸腰椎骨折较单纯微创经皮短节段固定增加了少量创伤，但有更好的远期疗效。何翔 等[11]研究证实后路经伤椎单节段与双节段固定治疗胸腰段骨折均能获得满意的临床疗效,单节段固定手术时间及出血量较少，双节段固定能够有效恢复并维持椎体高度、减少术后后凸畸形矫正丢失。刘新民 等[12]经伤椎双节段固定术及跨伤椎短节段固定术都能较好地恢复胸腰椎骨折的椎体高度和Cobb角。经伤椎双节段固定术对术后矫正度的保持优于跨伤椎短节段固定术，但手术时间相对较长、出血量相对较多。

本研究中观察组手术时间、术中出血量和住院费用等均明显低于对照组，因此我们认为，无论从生物力学角度还是经济角度，经伤椎单节段固定术可作为治疗Dennis B型胸腰段骨折的首选方法。

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(接收日期：2017-06-23)

The effects comparison of vertebra single segment and across the injured vertebra short segment fixation for the treatment of thoracolumbar fractures

TIANXue-tao,HUANGJi-li

(DeptofOrthopaedicSurgery,theSixthHospitalofWuhanCity,AffiliatedtoJianghanUniversity,Hubei,Wuhan430015,China)

Objective To compare the clinical effects between the injured vertebra single segment and across the injured vertebra short segment fixation for the treatment of Dennis type B thoracolumbar fractures. Methods The 46 patients with Dennis type B thoracolumbar fracture were treated with the injured vertebra single segment fixation (observation group, 23 patients) and across the injured vertebra fixation of short segment (control group, 23 patients), bleeding volume, operation time and the cost of hospitalization were compared, postoperative patients were observed Cobb angles and injuried verterbral anterior height by radiologic outcomes. Results The followed-up time ranged from 6 months to 36 months. The volume of intraoperative bleeding, operation time and hospitalization expenses of observation group was significantly lower than control group,the difference was statistically significant(P<0.01). The postoperation and last follow-up of Cobb angles and injuried verterbral anterior height had no significant differences in the two groups (P>0.05). Conclusions The vertebral single segment and across the injured vertebra short segment fixation can effectively restore the spinal column sequence, but the advantages of the injured vertebra fixation is cheap, minimally invasive, and has little effect on the adjacent segment disc degeneration, Dennis type B thoracolumbar fractures can be used as the preferred type of operation.

thoracolumbar fractures；single segment fixation; short segment fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.007

江汉大学附属武汉市第六医院骨外科,湖北 武汉 430015

田学涛,男,主治医师,主要从事胸腰段骨折研究,E-mail:tianxuetaowaike@126.com

R 683.2；R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0406-04