基于DEA与RSR的我国中医类医院医疗服务效率的综合评价

2017-09-03成都中医药大学610072赵大仁刘志会何思长孙渤星张瑞华

中国卫生统计 2017年4期

成都中医药大学（610072）赵大仁刘志会何思长孙渤星张瑞华

成都中医药大学（610072）赵大仁刘志会何思长孙渤星张瑞华△

目的对我国31个省市的中医类医院医疗服务效率进行综合评价，为相关部门优化资源配置提供参考依据。方法运用了DEA与RSR两种方法进行综合评价。结果 31个省市的中医类医院的综合平均效率是0．917，总体有效19个，非有效11个，分别占总体评价单元的61．30%、38．70%，RSR评价结果分为四档，为“优”的中医类医院有1122家，占医院总数的30．06%。结论各省市的中医类医院总体医疗服务效率不高，非DEA有效的中医类医院存在投入冗余或产出不足情况，在今后还需相关部门加强区域卫生规划，同时医院自身还需加强内部管理。

DEA模型医疗服务评价中医类医院

中医院是中国医疗服务体系的重要组成部分［1］，也是我国医药卫生体制改革的重点之一。当今医药卫生市场下，中医类医院效率的优劣将直接关系到医院的生存与发展。因此，对中医类医院医疗服务效率的评价与分析显得尤为必要。本文运用了数据包括分析法（data envelopment analysis，DEA）与秩和比法（ranksum ratio，RSR）综合评价我国31个省市中医类医院的医疗服务效率，以期为中医类医疗卫生资源的进一步优化配置与改善医院的运行效率提供借鉴参考。

资料与方法

1．资料来源

本次研究对象为我国31个省市（除港澳台），包括了22个省、5个自治区、4个直辖市。研究数据来源于2015年《中国卫生和计划生育统计年鉴》，部分数据来自2014年中国卫生和计划生育事业发展统计公报。按照国家卫生统计口径，中医类医院包含了中医医院、中西医医院以及民族医院，不含综合医院的中医科。

2．研究方法

（1）数据包括分析法DEA

DEA基本思想是通过观察到的n个决策单元的m项输入数据和s项输出数据［2］，由公理假设相应的生产可能集，判断决策单元是否位于生产可能集的生产前沿面上，以确定该决策单元是否DEA有效［3］。DEA的效率值在0～1，当效率值为1时表示决策单元相对有效；0．8≤DEA＜1为决策单元轻度无效；当0．5≤DEA＜0．8为决策单元中度无效；DEA＜0．5为决策单元严重无效［2，4］，轻度无效、中度无效以及严重无效均属于相对无效。

（2）秩和比法RSR

秩和比法RSR的基本原理是在一个行列矩阵中，通过秩转换，获得无量纲统计量RSR；在此基础上，运用参数统计分析的概念与方法，研究RSR的分布；以RSR值对评价对象的优劣直接排序或分档排序，从而对评价对象做出综合评价。计算公式为：RSR＝∑R／（m1×n1），m1、n1分别代表评价指标个数与分组个数，RSR在0～1波动，RSR值越大越好［5］。本研究通过对31个省市的中医类医院投入与产出指标按照高优指标从小到大和低优指标从大到小的原则进行编秩，再进行RSR排序及分档。

（3）分析工具

通过Excel 2007建立数据库，采用了DEAP 2．1软件进行数据包络分析。

指标的选取

在用DEA对医疗卫生组织作效率评估时，投入和产出指标的选取对结果有非常重要的影响，因为其关系到评价结果的科学性与准确性，如果评价指标过多，会影响DEA的评价效率［6-7］。笔者对国内有关中医医院效率评价文献进行归纳、复习，目的是通过归纳同类（文献）研究，建立本研究备选指标库（投入指标与产出指标）。然后，采用了董四平［8］提出的文献选优法，即评价指标占文献数量的50%以上，说明评价指标有一定的代表性、灵敏性，故进行初步筛选评价指标。初选指标为：中医类医院个数、卫技人员、中医类别执业（助理）医师、床位数等为投入指标，总诊疗人次、出院人次、病床使用率、平均住院日等为产出指标。最后，结合了DEA模型的最小样本容量要求，样本容量（评价单元数量）31＞2×m×n（m、n分别为投入与产出指标的个数），最终确定了本次研究的3个投入指标与3个产出指标。其中，投入指标为中医类医院个数X1（个）、中医类别执业（助理）医师X2（人）、床位数X3（张）；产出指标为总诊疗人次Y1（人次）、出院人次Y2（人次）、病床使用率Y3（%）。

结果

1．DEA效率分析结果

（1）综合效率分析

我国31个省市中医类医院的综合平均效率是0．917，总体相对效率＝1的有19个省市，占总体评价单元的61．30%，表明这19个省市的中医类医院医疗服务效率较高，即在规模报酬不变的情况下，投入与产出得到了充分利用，达到了相对最佳产值。而轻度无效的省市有7个，占总体评价单元的22．58%，中度无效的为5个，占总体评价单元的16．12%，故相对无效评价单元占到总体的38．70%，说明了有近四成省市的中医类医院的运行效率不佳，都存在投入不足或产出冗余的问题，具体情况详见表1。

表1 我国31省市中医类医院工作效率的DEA及RSR结果

（2）技术效率分析

技术效率指的是在给定投入组合的条件下，决策单元所能获得的最大产出［9］。31个省市中医类医院的平均技术效率是0．921，其中达到相对有效＝1的有20个，占被评价单元的64．51%；技术非有效的有11个省市，占被评价单元的35．49%，说明这些省市的中医类医院在当前规模下投入的资源未充分利用。

（3）规模效率分析

31个省市的中医类医院平均规模效率是0．995，其中达到相对有效＝1的有22个，占被评价单元的70．96%。其中北京、福建、江西、重庆、陕西规模效率值均≥0．998，近似有效，非规模有效的为9个，天津、陕西、内蒙古、辽宁等省为规模报酬递增地区。

（4）非DEA有效的中医类医院松弛变量分析

通过计算各DEA非有效省市的目标值以及实际值和目标值之差，可以得到各个非有效省市投入过大的项目、数量，同时可以得到各个非有效省市经过改进后所能达到的产出目标［9］。

投入指标分析。根据分析结果，天津、河北、山西、内蒙古等12个省（自治区）均出现投入冗余。以天津市为例，2014年天津市中医类医院数量冗余值为19．78（个），中医执业（助理）医师冗余值为1044．96（人），床位数的冗余值为1085．18（张），三者冗余率分别为44．95%、17．48%、14．47%。表明了天津市的中医类医院在投入指标方面，医院数量过剩程度最高，若要达到投入目标值（理想值），应减少19．78个医院，减少1044．96名中医类别（执业）助理医师，以及减少1085张床位，其他11个省、市、自治区的中医类医院投入冗余情况，详见表2。

产出指标分析。天津、河北、山西、内蒙古等12个省（自治区）的中医类医院在现有投入情况下，表现为产出不足。产出不足主要集中在出院人次（Y2）、病床使用率（Y3）两个指标。同时值得关注的是，内蒙古、吉林、河南三个省份总诊疗人次（Y1）、出院人次（Y2）松弛量均为0，表明了这两个指标在产出方面已达到目标值，但结合病床使用率（Y3）指标进行综合分析，这三个省份中医类医院依然表现出产出不足情况。同理，还以天津市为例，在出院人次（Y2）、病床使用率（Y3）两个指标方面，需增加20254．03出院人次以及10．4%的病床使用率才能达到目标值。

2．RSR分析结果

根据表1的R2值，计算出回归方程：RSR＝-0．714+0．242×Probit，其中回归方程决定系数值为0．983，表明了自变量与因变量存在较强的线性相关，，表明回归方程有统计学意义。以此对31个省市的中医类医院的投入与产出进行归为四档，其中一档（较差）的省份有西藏、青海、海南、宁夏，有中医类医院116家，占医院总数的3．12%，二档（中）有甘肃、内蒙古、新疆、贵州等11个省市，有中医类医院1125家，占医院总数的30．14%，三档（中上）有山西、江西、安徽、河北等省份，有中医类医院1369家，占医院总数的36．68%，四档（优）有江苏、广东、浙江、四川等省份，有中医类医院1122家，占医院总数的30．06%。

表2 非DEA有效省市中医院资源配置的松弛值和目标值

讨论及建议

1．各省市总体医疗服务效率不高

从31省市中医类医院DEA分析结果可以看出，总体相对有效的省份占一半多（61．30%），轻度无效省份也占到五分之一左右。这些轻度无效的省份中医类医院只需改变投入与产出要素，可使这些省市综合效率值可能达到1，并成为有效单元。结合RSR评价分析，四档（优）省份的医院也仅占三分之一，因此总体而言，2014年我国31省市（除港澳台）的中医类医院医疗服务效率还不高。一方面，说明了近年来国家对中医药发展的重视程度与扶持力度越来越大，鼓励发展中医药卫生事业，无论是国家还是地方均对中医类医院的投入资源不断增加，但由于投入速度过快，因此产出方面可能未在投入增加规模状态下达到最佳产值。另一方面，虽然国家高度重视中医药卫生事业的发展，但是受传统“重西轻中”观念［11］的影响，可能地方在落实政策时会打折扣，而部分中医类医院又存在“西化现象”，加之医院管理水平还不高等诸多因素，从而影响与制约了中医类医院运行效率的提高。

2．非DEA有效省份还需加强区域卫生规划

研究结果发现：2014年我国各省市间中医类医院的DEA效率值存在一定的差距，如山西的DEA综合效率值0．593，与DEA＝1的有效数值还相差接近一半，同时根据投入指标的松弛变量结果进行横向对比发现，其中有12个省市中医类医院DEA值无效，这是因为医院、床位以及中医类类别执业（助理）医师出现投入冗余。进一步分析，一方面，受社会、经济发展的不平衡性以及各地区中医药发展历史积淀的影响与制约，发达省市可能拥有优越的经济条件与更多的卫生资源，因而对中医类医院的投入与扶持力度相对较大，在一定程度上推动了中医类医院发展，同时也促进其运行效率不断提高。相反，非发达省市的中医类医院运行效率可能不及发达地区，这就导致了省市间DEA值存在差距。然而，值得关注的是，天津、河北、重庆、福建这些相对发达的省市却表现为DEA值无效，这说明社会、经济的资源优势以及较为丰富的投入资源条件，也不是唯一能够提高中医类医院运行效率的驱动因素。这可能还与各地的区域卫生规划不合理性相关。可能由于地方缺乏合理的区域规划作指导，部分中医类医院规模已达到理想规模水平，但为寻求进一步的发展，盲目扩大规模，从而导致资源利用率不足而引起效率降低［1］。因此，未来亟需各地相关部门继续加大区域卫生规划实施力度［12］，合理规划医疗卫生服务的地域布局，使医疗资源均衡分布，避免过分向市中心集中，以确保医疗卫生服务的可及性［13-14］。

3．中医类医院需加强医院内部管理

研究结果提示，尽管产出不足数据为省市区域内中医类医院的总体情况，但在一定程度上仍然可以反映部分省市内单体中医类医院必然存在运行效率不高的问题。从微观医院管理角度分析，产出不足的指标为门急诊人次、住院人次以及病床使用率，这些指标的产出不足除了受外部政策环境的影响外，还与医院的战略定位、技术水平以及医院管理者调配院内医疗资源等因素密切相关。可能存在部分中医类医院战略定位不准，发展目标不清晰，直接或间接地影响医院整体运营情况。同时，也反映出与患者需求量较大的中医传统“门诊治疗”特色优势还未充分发挥，因此表现为门急诊人次不足。此外，还有可能是医院调配资源效率及医疗技术水平不高，医院床位可能并未得到充分利用［15］，出现了住院人次、病床使用率产出不足现象。对于医院而言，医院效率主要体现为技术效率［16］，因此一方面医院首先明确战略定位、树立“效率”观念，还应发挥中医类特色治疗技术方面优势，开发广大人民群众需要的中医产品和服务［17］，增加门诊以及住院量的产出；另一方面，医院需加强内部精细化管理，强化内涵建设，提升医疗质量及医疗技术水平，运用信息化手段优化医院调配内部资源流程，加强院内卫生资源有效调配的能力，改善医院产出不足现状，提高医院运行效率。

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