CEUS features of hepatitis B virus-related combined hepatocellular-cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma： Comparative study

, , , , , ,

(Department of Medical Ultrasound, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University,Institute of Diagnostic and Interventional Ultrasound, Guangzhou 510080, China)

CEUS features of hepatitis B virus-related combined hepatocellular-cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma： Comparative study

HUANGGuangliang,YEJieyi,ZHANGXiaoer,WANGWei,HUANGXiaowen,LYUMingde,XIEXiaoyan*

(DepartmentofMedicalUltrasound,theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,InstituteofDiagnosticandInterventionalUltrasound,Guangzhou510080,China)

Objective To comparatively analyze CEUS features of hepatitis B virus (HBV)-related combined hepatocellular-cholangiocarcinoma (CHC) and hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Thirty-one patients with HBV-related CHC and 31 patients with HBV-related HCC confirmed by pathology were enrolled and CEUS features were compared. Results On CEUS, HBV-related CHC and HBV-related HCC mainly manifested as hyper-enhanced in arterial phase and hypo-enhanced in portal phase and delayed phase. No significant differences of enhancement level on CEUS were found between HBV-related CHC and HBV-related HCC. When the maximum diameter of tumor ≤3.0 cm, both HBV-related CHC and HBV-related HCC were mainly homogeneous enhancement (P=1.000). When the maximum diameter of tumor more than 3.0 cm, diffuse heterogeneous enhancement and peripheral irregular rim-like enhancement were more commonly observed in HBV-related CHC, while diffuse heterogeneous enhancement was more commonly noted in HBV-related HCC (P=0.001). Conclusion The enhancement pattern of HBV-related CHC >3.0 cm has relative specific performance.

Liver neoplasms; Ultrasonography; Hepatitis B virus

混合型肝癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma， CHC)是原发性肝癌的一种少见类型[1-2]，易发生门静脉侵犯及淋巴结转移[3]，术前正确诊断CHC对选择治疗方案有重要意义[4]。目前，CEUS已广泛应用于肝脏局灶性病变的诊断[5]，但关于CHC CEUS表现的研究[6]鲜见。由于临床对该病认识不足，加上乙型肝炎病毒感染是肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的主要病因，故多数乙型肝炎相关性CHC术前被误诊为HCC[7-9]。本研究旨在比较乙型肝炎相关性CHC与HCC的CEUS表现，以提高术前诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年6月—2015年12月在我院经病理证实的乙型肝炎相关性CHC患者31例，其中男26例、女5例，年龄18～69岁，平均(51.0±10.6)岁。29例经手术病理证实，2例经活检病理证实。另随机选取同期经病理证实的乙型肝炎相关性HCC患者31例，男30例，女1例，年龄39～78岁，平均(50.3±13.8)岁。患者的一般资料见表1。

1.2仪器与方法 采用Toshiba Aplio XV超声诊断仪，配备PVT-375BT探头，频率1.9～6.0 MHz，内置造影特定成像技术——对比谐波成像(contrast harmonic imaging, CHI)，机械指数0.05～0.08；采用Siemens Acuson Sequoia 512超声诊断仪，配备4 V1探头，频率1.0～4.0 MHz，内置造影特定成像技术——对比脉冲序列(contrast pulse sequencing， CPS)，机械指数0.15～0.21。造影剂采用声诺维，经肘前静脉团注2.4 ml，之后以5 ml生理盐水冲管。检查时先常规扫查肝脏和病灶再行CEUS，连续观察病灶5 min。

1.3图像分析 由2名高年资超声医师共同分析图像，常规超声主要观察病灶形态、大小、数目、回声、边界，有无肝内胆管扩张，有无血管癌栓及肿大淋巴结等。注射造影剂后观察动脉期(8～30 s)、门静脉期(31～120 s)、延迟期(121～300 s)，分析病变增强水平和增强模式。多发病灶选择最大病灶进行分析。

1.4统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

乙型肝炎相关CHC与HCC患者一般资料比较均为统计学差异(P均>0.05，表1)。

2.1 常规超声表现 乙型肝炎相关性CHC病灶大小2.0～13.0 cm，平均(6.7±3.8)cm；乙型肝炎相关性HCC病灶大小1.4～16.3cm，平均(7.4±3.5)cm。其中乙型肝炎相关性CHC及乙型肝炎相关性HCC病灶最大径≤ 3.0 cm者均为4例，>3.0 cm 者7例。乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC在大小、形态、数目、回声、边界、邻近肝内胆管扩张、血管癌栓及肝门部淋巴结肿大间的差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)。

2.2 CEUS表现 乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC患者在动脉期、门静脉期、延迟期增强水平差异均无统计学意义(P均<0.05)；在增强模式上两者差异有统计学意义(P=0.007)，见表3。

2.3 不同病灶大小增强水平的比较 病灶最大径≥ 3 cm或<3 cm时，乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC患者增强水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。

表1 乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关HCC患者的一般资料(n=31)

注：—：采用Fisher精确概率法

表2 乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC常规超声和CEUS比较(n=31)

注：—：采用Fisher精确概率法

表3 乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC患者CEUS表现比较(例,n=31)

注：—：采用Fisher精确概率法

表4 不同病灶大小乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC患者CEUS增强水平的比较(例)

2.4 不同病灶大小增强模式比较 病灶最大径≤3.0 cm时，乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC患者CEUS增强模式差异无统计学意义(P=1.000)；病灶>3.0 cm时，乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC患者CEUS增强模式差异有统计学意义(P=0.001)，见表5，图1、2。

3 讨论

本研究结果显示大部分乙型肝炎相关性CHC病灶动脉期呈高增强，门静脉期/延迟期消退为低增强，呈“快进快出”，与典型HCC的CEUS表现相似，提示CHC与HCC均以动脉供血为主。CHC的CEUS增强模式主要有均匀增强、不均匀增强和周边不规则带状增强。对于最大径≤3.0 cm的病灶，CHC与HCC均以均匀增强为主。当病灶较小时，肿瘤内发生坏死的机会相对较小。研究[10]报道，HCC较小时，90%以上在CEUS为均匀增强。目前鲜见关于≤3.0 cm CHC的CEUS报道。由于病例数较少，≤3.0 cm的CHC是否以均匀增强为主尚需积累更多的病例证实。对于病灶最大径>3.0 cm的肿瘤，乙型肝炎相关性CHC的增强模式与乙型肝炎相关性HCC不同，乙型肝炎相关性HCC以不均匀增强为主(23/31，74.19%)，乙型肝炎相关性CHC除不均匀增强外，最多见的增强模式是周边不规则带状增强，与Li等[6]的报道一致。Li等[6]分析45个CHC的CEUS表现，其中31个病灶(68.89%)的增强模式为周边不规则带状增强和不均匀增强。CHC的病理基础为肿瘤内同时含有肝细胞癌及胆管细胞癌成分[2]。如以HCC成分为主，CHC的增强模式与HCC相似，主要表现为不均匀增强，病灶中央由于营养不足而出现坏死无增强区[10]。如以胆管细胞癌成分为主，则会出现相对特征性的增强模式，即周边不规则带状增强。当病灶周边具有丰富的胆管细胞和肿瘤血管，中央以纤维间质或坏死组织为主时，CHC在CEUS上表现为周边不规则带状增强[11]。本研究表现为周边不规则带状增强的乙型肝炎相关性CHC者11例，而乙型肝炎相关性HCC仅2例。因此，对于有肝炎病史的患者，肝内肿块呈周边不规则带状增强时，除考虑HCC外，还需考虑CHC的可能。CHC与HCC的手术方式与预后不同，有学者[12-13]建议CHC除切除肿块之外，还需常规清扫腹膜后的淋巴结，且CHC预后比HCC差。

表5 不同病灶大小乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC患者CEUS增强模式比较(例)

图2 患者男，58岁，乙型肝炎相关性HCC A.多普勒超声显示肝S6低回声病灶，类圆形，血供稀少； B.CEUS动脉期病灶呈均匀高增强； C.延迟期病灶呈低增强(箭)

本研究的不足：样本量相对较小，尤其<3 cm的CHC只有4例，尚需增加样本量进行分析；未将肿瘤标志物及CEUS表现纳入综合分析，未来仍需进一步研究。

综上所述，病灶>3.0 cm的乙型肝炎相关性CHC的CEUS表现与HCC有所不同，具有相对特征性。

[1] Allen RA, Lisa JR. Combined liver cell and bile duct carcinoma. Am J Pathol, 1949,25(4):647-655.

[2] 陈枫,李宏军,赵晶,等.混合型肝癌的多期增强影像表现及与其他类型原发性肝癌的比较.中国医学影像技术,2017,33(2):212-216.

[3] de Lope CR, Tremosini S, Forner A, et al. Management of CHC. J Hepatol, 2012, 56(Suppl 1):S75-S87.

[4] Sasaki A, Kawano K, Aramaki M, et al. Clinicopathologic study of mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma: Modes of spreading and choice of surgical treatment by reference to macroscopic type. J Surg Oncol, 2001,76(1):37-46.

[5] Konopke R, Bunk A, Kersting S. The role of contrast-enhanced ultrasound for focal liver lesion detection: An overview. Ultrasound Med Biol, 2007,33(10):1515-1526.

[6] Li R, Yang D, Tang CL, et al. Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma (biphenotypic) tumors: Clinical characteristics, imaging features of contrast-enhanced ultrasound and computed tomography. BMC Cancer, 2016,16:158.

[7] 肖开银，彭民浩．原发性肝癌流行病学研究进展．中国普外基础与临床杂志，2000，7(4)：272-274．

[8] Chu KJ, Lu CD, Dong H, et al. Hepatitis B virus-related combined hepatocellular-cholangiocarcinoma: Clinicopathological and prognostic analysis of 390 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014,26(2):192-199.

[9] Zuo HQ, Yan LN, Zeng Y, et al. Clinicopathological characteristics of 15 patients with combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007,6(2):161-165.

[10] Liu GJ, Xu HX, Lu MD, et al. Enhancement pattern of hepatocellular carcinoma: Comparison of real-time contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced computed tomography. Clin Imaging, 2006,30(5):315-321.

[11] Chen LD, Xu HX, Xie XY, et al. Enhancement patterns of intrahepatic cholangiocarcinoma: Comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced CT. Br J Radiol, 2008,81(971):881-889.

[12] Tang D, Nagano H, Nakamura M, et al. Clinical and pathological features of Allen's type C classification of resected combined hepatocellular and cholangiocarcinoma: A comparative study with hepatocellular carcinoma and cholangiocellular carcinoma. J Gastrointest Surg, 2006,10(7):987-998.

[13] Uenishi T, Hirohashi K, Shuto T, et al. Surgery for mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma. Hepatogastroenterology, 2000,47(33):832-834.

《中国介入影像与治疗学》投稿要求(三)

17 统计学方法 需注明使用的统计学软件名称和版本，以及所使用的统计学方法。率的计算保留小数点后两位，年龄需要提供或者中位年龄，保留小数点后一位。

18 图片 研究论著类论文和短篇报道均需附有相应患者的影像学资料，图片分辨率应在300 dpi以上，JPG/JEPG格式，有良好的清晰度和对比度，最好是医院图像工作站中直接提取的图像。每图下面应标有图序号、图题、图说(解释图片内容的文字)，文中应有图位。图中箭示或文字应有说明，病理图应注明染色方法及放大倍数。

19 表格 本刊采用三线表，表格列于文后，每表应标有表序号、表题，文中应有表位。

20 参考文献 严格按照国家标准GB 7714-2015《文后参考文献著录规则》中规定，采用“顺序编码制”。仅限于作者直接阅读的近5年的文献，尽量不用二次文献，无特殊需要不必罗列众所周知的教科书或某些陈旧史料，提倡引用国内外同行新近发表的研究论文为参考文献，引用论点必须准确无误，不能断章取义。除短篇报道外，论文参考文献应至少来源于5种以上的期刊，研究论著类论文参考文献不少于13条，综述类论文参考文献应在20条以上，以反映论文的科学依据，以及对前人科学工作的继承性。参考文献的编排应按每条文献在文中出现的先后顺序逐条列于文后，并在文内引用处用右上角加方括号注明角码。参考文献书写格式如下：

[1] Lopera JE, Trimmer CK, Lamba R, et al. MDCT angiography of mesenteric bypass surgery for the treatment of chronic mesenteric ischemia. AJR Am J Roentgenol, 2009,193(5):1439-1445.

[2] 李雷,王文辉,邹英华,等.症状性下肢动脉疾病与肾动脉狭窄的相关性.中国介入影像与治疗学,2013,10(6):325-328.

国家自然科学基金(81501493)、广东省科技计划项目(2013B021800124)。

黄光亮(1981—)，男，广东汕头人，博士，主治医师。研究方向：超声诊断与介入治疗。E-mail： venice0016@163.com

谢晓燕，中山大学附属第一医院超声医学科，中山大学超声诊断与介入超声研究所，510080。E-mail： xxy1992@live.cn

2017-03-03

2017-06-21

乙型肝炎相关性混合型肝癌与乙型肝炎相关性肝细胞癌CEUS表现比较

黄光亮，叶洁仪，张晓儿，王 伟，黄晓文，吕明德，谢晓燕*

(中山大学附属第一医院超声医学科，中山大学超声诊断与介入超声研究所，广东 广州 510080)

目的 比较乙型肝炎相关性混合型肝癌(CHC)与乙型肝炎相关性肝细胞癌(HCC)的CEUS表现。方法 收集经病理确诊的乙型肝炎相关性CHC患者31例及乙型肝炎相关性HCC患者31例，比较其CEUS表现。结果 乙型肝炎相关性CHC及乙型肝炎相关性HCC患者均以动脉期高增强，门静脉期/延迟期消退为低增强为主，两者间各期增强水平的差异均无统计学意义(P均>0.05)。病灶最大径≤3.0 cm时，乙型肝炎相关性CHC与乙型肝炎相关性HCC多为均匀增强(P=1.000)；病灶最大径>3.0 cm，乙型肝炎相关性CHC以不均匀增强或周边不规则带状增强为主，而乙型肝炎相关性HCC以不均匀增强为主，差异有统计学意义(P=0.001)。结论 病灶>3.0 cm时，乙型肝炎相关性CHC的增强模式具有相对特征性。

肝肿瘤；超声检查；肝炎病毒，乙型

R735.7; R445.1

A

1672-8475(2017)08-0494-05

10.13929/j.1672-8475.201703004