儿童ANCA相关性血管炎累及中枢神经系统病变1例

王美霞，王杨威，吕连杰，李晓侠，刘树军，孙 晶

(吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

儿童ANCA相关性血管炎累及中枢神经系统病变1例

王美霞，王杨威，吕连杰，李晓侠，刘树军，孙 晶*

(吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者15岁，男性，因间断恶心、呕吐、腹痛、腹泻15天，发现血肌酐升高6天,于2016-12-29第一次入院。因上述症状就诊于当地医院,查血肌酐约1 000 μmol/L,ANCA pANCA 1∶32 阳性，给予对症治疗未见好转,遂就诊于我院。既往：4个月前出现双下肢水肿。曾有咯血的病史，未在意。6天前发现血压升高，血压190/130 mmHg，开始服用降压药物，血压控制欠佳。查体：血压：150/70 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，双下肢无水肿。实验室检查：血管炎组合 P-ANCA 1∶32阳性，ANCA-MPO 36RU/ml。肾功 尿素氮 17.39 mmol/L，肌酐 761.0 μmol/L。血常规 Hb 88g/l。肺部CT(2016-12-29 图1):两肺炎性病变。肾活检病理结果(图3)：新月体性肾小球肾炎(ANCA相关性肾小球肾炎所致)。临床诊断为ANCA相关性血管炎、ANCA相关性肾炎、慢性肾脏病5期。治疗上给予规律血液透析、激素冲击(0.5 g/日，3天)、人免疫球蛋白(15 g/日，3天)等对症支持治疗。治疗后复查结果：复查肺部CT(2017-01-09 图2)：双肺炎症较前有所好转。出院后口服醋酸泼尼松50 mg 1次/日、吗替麦考酚酯 早0.5 g晚0.5 g，以及相关用药。

图1 治疗前肺CT 图2 治疗后肺CT 图3.1 肾脏病理(PAS×400) 图3.2 肾脏病理(PASM×400)

2017-01-23 08:00无明显诱因出现全身抽搐，每次持续2-3分钟左右，发作时意识不清，共抽搐约10次左右，遂再次入院。查体：血压190/130 mmHg。镇静状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约2 mm，对光反射迟钝，四肢无自主活动，四肢肌张力降低，未引出病理反射。实验室检查：血管炎 核周型-ANCA 弱阳性，ANCA-MPO 30RU/ml。肾功 尿素氮 11.7 mmol/L，肌酐470.0 μmol/L。血常规Hb 91g/l。头部CT

(自带2017-01-23)阅片见双侧枕叶、顶叶斑片状低密度影。印诊：脑病，不除外可逆性后部白质病变。我院头部MRI(2017-1-24图4)：双侧额叶、颞叶、顶叶多发点片状长T1 长T2信号影。经多学科会诊后，考虑为ANCA相关性血管炎所致中枢神经系统病变。治疗上给予激素冲击治疗(0.5 g/日,3天)、免疫抑制剂(环磷酰胺 0.4 g 冲击，1次)、人免疫球蛋白、抗癫痫治疗(奥卡西平 300，mg 2/日)。经上述治疗后好转，复查头部MRI(2017-2-13 图5)：颅脑MRI未见异常。出院后给予口服药物治疗。

2017-02-22再次出现部分肢体抽搐，意识清晰，发作频繁，查头部MRI再次提示脑皮质异常信号。查体：血压120/80 mmHg。镇静状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约2 mm，对光反射迟钝，四肢自主活动尚可，未引出病理反射。双下肢无水肿。实验室检查：血管炎组合 核周型-ANCA 弱阳性，ANCA-MPO <20RU/ml。肾功 尿素氮 28.77 mmol/L，肌酐808.0 μmol/L。血常规Hb 107 g/L。头部MRI(图6)：双侧额顶叶出现异常信号，右侧枕叶似见异常信号。根据头部MRI结果考虑仍为ANCA相关性血管炎所致中枢神经系统病变。治疗上给予抗癫痫(奥卡西平 300 mg，2/日)、激素冲击(甲强龙0.5 g/日，3天)、免疫抑制剂(环磷酰胺0.6 g 冲击，1次)、人免疫球蛋白、等对症支持治疗后抽搐症状消失。复查头部MRI示：双侧额顶叶异常信号基本消失(图7)。出院后口服药物治疗，其中将吗替麦考酚酯改为早1.0 g晚0.5 g。

图4 第一次发病后头部MRI 图5 治疗后头部MRI 图6 复发后头部MRI 图7 复发治疗后头部MRI

2 讨论

ANCA相关性血管炎(AAV)是一类以小动、静脉和毛细血管受累为主的全身多系统、多脏器损害的疾病，包括显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(AGPA)3种类型[1]。其中MPA是一种累及小血管的系统性血管炎,具有系统性、坏死性、非肉芽肿性寡免疫复合物等特点。常累及肾脏和肺部，以新月体性肾小球肾炎和出血性肺毛细血管炎为特征性改变[2]。本病好发于中老年男性，儿童发病率低，较为少见。本例患者为男性儿童,肌酐约1 000 μmol/L，ANCA筛查 pANCA 1∶32 阳性，MPO升高。肺部CT提示：ANCA相关性血管炎所致肺部改变，肾脏病理示：新月体性肾小球肾炎(ANCA相关性肾小球肾炎所致)，故该患者可明确诊断为MPA。

MPA往往起病隐匿，常累及肾脏、肺部等器官，同时亦可引起胃肠道及神经系统病变[3]。中枢神经系统病变可出现缺血、出血性改变、脑病或癫痫，病理基础为节段性坏死性小血管炎。常见的临床表现为头痛、偏瘫、下肢轻截瘫、四肢瘫、抽搐等局灶性脑部损害症状[4]。本患者年龄尚小，明确诊断为ANCA相关性血管炎后给予激素冲击治疗，此后给予激素联合吗替麦考酚酯治疗。事实表明肾脏病理提示新月体占有比例越大，导致肾脏失去功能可能性越大，且患者远期预后及存活率下降[5]，该患肾脏病理新月体所占比例较大，即使用药物治疗情况下仍出现抽搐，经头部CT及头部MRI检查示缺血性脑皮质改变，经多科室会诊后明确为ANCA相关性血管炎所致神经系统病变。治疗上给予积极激素冲击、环磷酰胺冲击、抗癫痫等治疗，患者抽搐症状得到控制，复查头部MRI缺血性脑皮质改变明显好转。

ANCA相关性血管炎治疗上多使用激素及免疫抑制剂，亦可使用生物制剂[6]。该患者全身小血管炎诊断明确，累及肾脏、肺部，肾脏以透析替代治疗，肺部病变经积极治疗得到控制，但患者在积极治疗基础上,出现中枢神经系统受损害，且患者既往无抽搐病史，无癫痫家族史，头部CT与头部MRI可见可逆性缺血性改变，可考虑抽搐由ANCA相关性血管炎中枢神经系统损害所致。该病例特点为患者年龄较小，机体生长发育快，不排除患者病情进展较快与自身生长发育迅速相关，但此类研究及报道较少，发病机制尚不明确。患者目前以抽搐入院两次，分别为大发作与小发作，头部MRI检查均提示脑部异常信号，经积极激素、环磷酰胺、人免疫球蛋白冲击治疗后病变得到基本控制，出院后仍有局部小发作，间断发作，现服用糖皮质激素(醋酸泼尼松片50 mg 1/日)加免疫抑制剂(吗替麦考酚酯 早1.0 g，晚0.5 g)治疗，定期随访中。

[1]陈凌舟,许敏敏,卫 华.ANCA 相关性血管炎的诊治和疗效评估指标研究近况[J].中国中西医结合肾病杂志,2017,18(2):173.

[2]邹 峻，管剑龙.下多血管炎临床特点及其死亡危险因素分析[J].复旦学报(医版),2016,43(5):558.

[3]夏正坤,周青山,高远赋,等.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎诊治策略[J].临床儿科杂志,2016,34(6):401.

[4]林 森,张 文．抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎神经损害的病理和临床特点[J]．中华临床免疫和变态反应杂志,2013,7(3):282.

[5]刘 霞,陈樱花,刘正钊,等.抗中性粒细胞胞质抗体相关性新月体肾炎治疗反应及远期预后的影响因素[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2016,25(2):113.

[6]张 艳,李 博,侯 立,等.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎合并肾脏损害的临床分析[J].宁夏医学杂志,2017,39 (3):200.

1007-4287(2017)08-1466-02

2017-04-30)

*通讯作者