腹部按摩联合辨证施膳治疗肺癌患者化疗后便秘的临床疗效

凡国华 徐兴祥 闵凌峰 孙静云

·论著·

腹部按摩联合辨证施膳治疗肺癌患者化疗后便秘的临床疗效

凡国华1徐兴祥1闵凌峰1孙静云2

目的探讨腹部按摩联合辨证施膳治疗肺癌患者化疗后便秘的效果。方法将240例肺癌化疗后便秘的患者随机分为腹部按摩、辨证施膳、联合干预及对照组，每组60例。在常规护理的基础上，腹部按摩组给予腹部按摩，辨证施膳给予辨证施膳、联合干预组给予腹部按摩联合辨证施膳，对照组予口服酚酞片0.2 g/d，观察四组总有效率及联合干预组、对照组治疗第3天、1周后便秘相关症状的评分情况。结果总有效率腹部按摩组31.7%，辨证施膳组65%，联合干预组88.3%，对照组68.3%，联合干预组优于其他三组；联合干预组治疗第3天及1周后便秘总积分较同期对照组降低(P<0.05)；且联合干预组治疗1周后在排便困难、排便时间和下坠、不尽、胀感评分方面与同期对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹部按摩联合辨证施膳治疗肺癌患者化疗后便秘效果明显，值得临床进一步推广应用。

支气管肺癌； 腹部按摩； 辨证施膳； 化疗； 疗效

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率及病死率均呈上升态势[1]。目前化学治疗仍为肺癌治疗的重要方法之一，但研究显示15%～71.6%不等的患者在化疗期间可发生便秘[2-3]。便秘可致腹痛、腹胀、食欲缺乏、坠胀难忍、坐卧不安，严重者可诱发脑出血、心脏病急性发作等，给患者造成严重的身心危害，甚至影响到化疗的顺利进行。目前，临床多采用口服泻剂等通便药物治疗患者化疗期间的便秘，虽然起效较快，但长期使用容易导致腹痛、腹泻等不良反应，同时亦导致肠蠕动反应降低，肠道失去张力，自主排便反射减弱，进而又加重便秘，形成恶性循环[3]。如何有效减轻肺癌患者化疗期间的便秘成为临床亟待解决的问题之一。本研究采用腹部按摩联合中医辨证施膳治疗肺癌患者化疗期间的便秘反应，取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

1. 一般资料：2014年1月至2015年12月我院呼吸科收治的肺癌化疗期间出现便秘的患者240例，根据入院时间顺序，按随机数字表将患者分为腹部按摩、辨证施膳、联合干预和对照组各60例。腹部按摩组男36例，女24例，平均年龄(51.32±11.47)岁，其中小细胞肺癌10例，腺癌25例，鳞癌20例，其他5例；辨证施膳组男35例，女25例，平均年龄(53.55±10.33)岁，其中小细胞肺癌13例，腺癌22例，鳞癌17例，其他8例；联合干预组男34例，女26例，平均年龄(52.37±10.72)岁，其中小细胞肺癌11例，腺癌24例，鳞癌18例，其他7例；对照组男37例，女23例，平均年龄(53.02±9.46)岁，其中小细胞肺癌9例，腺癌25例，鳞癌19例，其他7例。四组在性别、年龄、组织学分型、化疗方案等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2. 诊断及中医辨证标准：依据《中医内科学》、《中医病证诊断疗效标准》拟定诊断及中医辨证标准[5-6]。诊断标准：①排便时间延长，3 d以上1次，粪便干燥坚硬；②重者大便艰难，干燥如栗，可伴小腹胀急、胃纳减退等症；③排除肠道器质性疾病。中医辩证标准：分为气秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘四种证型，详见表1。

3. 纳入标准：①经组织学、细胞学确诊为肺癌的患者；②年龄≥18岁， KPS≥60分，预计生存3个月以上；③所有患者均采用含铂类化疗方案，辅助用药(抑酸剂、5-HT3阻滞剂及激素等)常规使用；④化疗前患者排便正常，无习惯性便秘；⑤入组时基线检查血常规、肝肾功能、心电图基本正常，符合化疗条件；⑥符合伦理委员会要求，自愿受试，签署知情同意书。

4. 排除标准： ①化疗前排便异常，习惯性便秘者；②有肠道器质性病变者，如合并有腹腔转移，炎症性肠病、肠结核、结肠息肉等；③有消化道手术病史者；④严重原发性疾病及精神病患者；⑤正在接受可能引起便秘的其他药物治疗；⑥糖尿病患者。

二、研究方法

1. 常规护理：四组患者均给予常规护理措施，①了解患者一般情况，评估患者日常排便习惯，向其讲解化疗期间发生便秘的原因、危害及预防便秘的重要性；②加强心理护理，化疗前详细介绍化疗药物可能出现的不良反应及防治措施，对有紧张、焦虑、恐惧情绪的患者进行心理疏导；③给予饮食指导，指导多进食清淡易消化食物，增加食物种类，多食新鲜蔬菜水果及含有粗纤维的食物，鼓励多饮水，日饮水量不少于1 500 ml；④指导患者进行适当运动，根据个人需要制定合适的活动计划，如散步、做操、打太极拳等；⑤帮助患者建立正常的排便习惯，指导尽量养成每日清晨排便(早餐后最佳)的习惯。

2. 腹部按摩：腹部按摩组在常规护理措施基础上，给予腹部按摩。辨证施膳组在常规护理措施基础上，给予辨证施膳；联合干预组在常规护理措施基础上，联合给予腹部按摩及辨证施膳。对照组：在常规护理措施的基础上，遵医嘱予酚酞片 (山东仁和堂药业生产，规格0.1 g×100片/瓶) 口服，每日2片，晚餐后服。四组均以1周为1个疗程。

腹部按摩前嘱患者排空膀胱，勿过饱，取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，操作者站在患者右侧，温暖双手，双手重叠置于患者腹部，大鱼际肌和掌根着力，为以脐为中心，掌心紧贴脐周，沿结肠解剖位置和降结肠走向顺时针推展按摩，使腹部下陷约1 cm，幅度由小至大，每次100圈；双手重叠置于剑突下，向下推至耻骨联合处100次；最后用大拇指按压双侧天枢穴(脐旁2寸)3～5 min。按摩手法缓慢、柔和，力量适中，以患者舒适、腹部有温热感为宜。每日晨起前、入睡前各进行1次腹部按摩[7]。中医辨证分型及食疗方，见表1。

各组治疗中的中医辨证分型及食疗方的配制由医院中医师操作完成；腹部按摩由经中医师培训、考核合格后的护理人员进行操作或指导已规范掌握按摩方法的患者或家属操作。如患者出院，由责任护士进行家庭回访及上门抽查，以保证规范执行各项治疗。

3. 观察指标：观察、比较四组肺癌化疗后便秘患者接受不同方法治疗后的总有效率。观察、比较联合干预组与对照组两组患者治疗前、治疗后3 d及1周三个不同时段的便秘症状评分表积分情况，采用便秘症状(CSS)评分标准[8]：①Bristol粪便性状分型：a.Ⅳ型：表面光滑，柔软腊肠样；Ⅴ型: 软团状；Ⅵ型：糊状便；Ⅶ型: 水样便; 计0分；b.Ⅲ型: 腊肠样，表面有裂缝，均计1分；c.Ⅱ型：硬结状腊肠样，计2分；d.Ⅰ型: 坚果状硬球，计3分；②排便困难、过度用力排便评分标准: 无 (0分)、偶尔 (1分)、时有(2分)、经常(3分)；③ 每次排便时间: 1～10 min(0分)、11～15 min(1分)、16～25 min(2分)、>25 min(3分)；④下坠、不尽、胀感：无(0分)、偶尔(1分)、时有(2分)、经常(3分)；⑤腹胀：无(0分)、偶尔(1分)、时有(2分)、经常(3分)。

表1 中医辨证分型及食疗方

4. 疗效标准：参照《中医病症诊断疗效标准》，治愈：主要症状消失，2 d内排便1次，便质转润，解时通畅，短期无复发；好转：3 d内排便，便质转润，排便欠畅；未愈：症状无改善[6]。治疗总有效率=(治愈例数+好转例数)/本组总例数×100%

三、统计学方法

计量资料采用方差分析两组间的差异性以及治疗前与治疗不同时间的差异性，计数资料采用χ2检验，用SPSS17.0软件处理比较分析后得出研究结果。

结 果

一、四组患者接受不同治疗方法后总有效率比较

四组患者总有效率比较，见表2：①四组患者治疗后总有效率比较：χ2=42.775，P=0.000，可见四组患者治疗后总有效率差异有统计学意义；②腹部按摩组与辨证施膳组比较：χ2=13.348，P=0.000，辨证施膳组优于腹部按摩组，与联合干预组比较：χ2=40.139，P=0.000，联合干预组优于腹部按摩组，与对照组比较：χ2=16.133，P=0.000，对照组优于腹部按摩组；③辨证施膳组与联合干预组比较：χ2=9.130，P=0.003，联合干预组优于辨证施膳组；与对照组比较，χ2=0.150，P=0.699，两组间无差异；④联合干预组与对照组比较：χ2=7.070，P=0.008，联合干预组优于对照组。

表2 四组患者总有效率比较

二、辨证施膳及联合干预组两组各证型间总有效率比较

辨证施膳、联合干预组两组各证型间总有效率比较见表3：①辨证施膳组四证型之间治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；②联合干预组四证型之间治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 辨证施膳、联合干预组两组各证型间总有效率比较

三、联合干预组与对照组患者治疗前、治疗3 d及1周后便秘总积分比较

联合干预组与对照组两组治疗前便秘总积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗3 d及1周后便秘总积分分别与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)；两组治疗1周后便秘总积分与本组治疗3 d后比较均显著降低(P<0.01)；联合干预组治疗3 d、治疗1周后便秘总积分与同期对照组比较差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，见表4。

表4 联合干预组与对照组患者治疗前、治疗3 d及1周后便秘总积分比较

注：与对照组比较aP<0.05；bP<0.01；与本组治疗前比较cP<0.05；dP<0.01；与本组治疗3 d后比较eP<0.01

四、联合干预组与对照组患者治疗前、治疗1周后便秘相关症状积分情况比较

治疗前，联合干预组与对照组的排便困难、粪便性状、排便时间、下坠、不尽、胀感和腹胀的症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1周后，联合干预组与对照组分别与自身治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；联合干预组排便困难、排便时间和下坠、不尽、胀感症状均较同期对照组改善(P<0.05或0.01)，而两组粪便性状、腹胀症状积分情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

五、安全性评价

经过临床观察，腹部按摩组、辨证施膳组及联合干预组在治疗期间未出现不良反应，而对照组中有2例患者用药后出现腹泻、腹痛，经对症处理后均好转。

讨 论

导致肺癌患者化疗期间发生便秘的因素主要包括：①化疗药物及相关辅助用药的使用, 如铂类、长春瑞瑸、长春新碱等对消化道黏膜有直接刺激作用，止吐药物中5-TH3受体拮抗剂可作用于中枢神经系统，抑制肠道蠕动，导致便秘的发生[9-10]；②摄入的食物过于精细，缺乏纤维素；③体质下降，活动量减少、排便环境改变等；④对化疗效果、经济因素及预后的担忧、压力等，其致病往往是多因素互为因果协同所致。目前治疗化疗期间便秘最广泛的是各种泻药，例如酚酞、乳果糖、甘油等，其基本作用为刺激分泌和减少吸收，增加肠腔内渗透压和流体静力压，但长期使用会引起全身及胃肠道的不良反应，有的甚至会引起严重并发症[11]。中医学认为肺癌患者化疗初期以实证多见，患者常因忧思焦虑，导致气机郁滞, 肠腑传导失司，出现大便秘结，表现为气滞型便秘，当以行气通便为治疗原则。疾病日久，多次化疗后，则以虚证多见，化疗药物属于热毒，在祛邪的同时，也损伤人体的正气，常常易致气虚、血虚及阴虚，气虚则大肠传导无力，导致便下无力而便秘；津血不足，无以润泽肠道，导致肠失濡润而便秘，临床当以补气健脾，滋阴养血，润肠通便为治疗原则。中医疗法在便秘的治疗方面取得了不亚于西药的良好效果，并具有毒副反应较少、患者易于接受等优势[12]。

临床研究显示腹部按摩、膳食疗法等中医疗法在肿瘤相关性便秘的防治中有较好的疗效[13-14]。本研究采用治疗3 d和7 d后作为不同方法治疗肺癌化疗相关性便秘短期疗效的观察点，结果显示治疗3 d后联合应用腹部按摩与辨证施膳治疗肺癌患者化疗后便秘效果优于单一腹部按摩组、辨证施膳组或西药对照组，辨证施膳组与对照组之间无差异，但两组均优于腹部按摩组。联合干预组治疗3 d及7 d后便秘总积分均较同期对照组降低(P<0.05或0.01)，尤其在治疗7 d后，联合干预组在排便困难、排便时间和下坠、不尽、胀感症状上改善明显(P<0.05或0.01)，且在临床观察中无不良反应发生。由此可见腹部按摩联合辨证施膳较单一腹部按摩、辨证施膳或西药对照组在肺癌化疗相关性便秘的治疗上有一定的疗效优势，且随着治疗时间推移，联合干预组在改善便秘相关便秘症状评分上优于西药对照组。

表5 联合干预组与对照组患者治疗前、治疗1周后便秘相关症状积分比较

注：与对照组比较aP<0.05；bP<0.01；与本组治疗前比较cP<0.01

腹部按摩属于中医物理疗法，是靠手掌的直接作用力使胃肠管腔发生形态改变的运动，促使胃肠蠕动加快加强，从而加快胃肠内容物的运动排泄过程，同时，通过神经、经络的传导反射作用，可间接增强胃肠道的蠕动和消化功能[15]，进而缓解患者的便秘症状。天枢穴位于肚脐两侧2寸处, 是手阳明大肠经的募穴，与体内肠道相近,具有调理肠腑、理气消滞、通利大便的功效[13]。腹部按摩方法简便安全，可操作性强，容易掌握，经常使用可达到增强胃肠道动力、缓解腹痛便秘的作用，对于轻症便秘患者有良好的治疗效果，临床上可多指导患者使用，以减少通便药物的应用，从而提高患者的生活质量。辨证施膳是根据患者的不同体质、禀赋、症状体征综合分析，施以相应的食物，以达到治疗疾病、缓解症状、增强体质的效果。祖国医学认为医食同源，药食同用，素有“食治胜于药治，药补不如食补”之说。合理的饮食调配不仅能够增强胃肠动力，缓解患者便秘症状，同时能在患者化疗期间也能起到良好的营养支持作用，从而改善患者的整体状况[12]。依据中医食疗理论结合临床实践，本研究制定的话四种证型的通便膳食，选取果仁类药食同源中药杏仁、火麻仁等作为主要成分，因其富含脂肪油，能有效提高肠内容物对于黏膜的润滑作用，实现润肠通便的功效，具有通便而不伤正的优点[16]。同时，根据各个证型特点，分别施以行气、益气、养血、滋阴通便之品。再加入适量地瓜和蜂蜜，地瓜既有营养又富含大量膳食纤维且有抗癌功效，而蜂蜜，据《本草纲目》记载有清热、补中、解毒、润燥、止痛功效。化疗期间发生便秘的病因复杂，应用单一药物或治疗方法往往不能达到令人满意的疗效，而应用腹部按摩联合辨证施膳可刺激人体的穴位、经络，改善脏腑功能；再应用食疗方调养饮食改善症状，体现出一定的疗效优势，展现出中医疗法的“整体观”和“个性化”诊疗特点，同时在治疗期间的密切交流与配合增进了医护患之间的感情，增强了患者的治疗信心，符合现代医学的发展模式。此外，与莫桂英、兰天等[17-18]临床研究结果不同，单一的腹部按摩用于肺癌化疗相关性便秘的治疗上总有效率较低，可能与选用治疗便秘的相关穴位较少有关。本研究亦存在缺乏对于联合干预组的远期疗效评价问题，今后尚可增加治疗便秘的穴位及完善随访观察，才能更全面的评估其临床疗效。

综上所述，腹部按摩配合辨证施膳疗法治疗肺癌化疗相关性便秘的疗效确切，同时具有操作简单、方便、无创、无明显不良反应、患者容易接受等优势，体现了中医诊疗护理方法的安全性和有效性，值得在临床进一步推广应用。

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(本文编辑：黄红稷)

凡国华，徐兴祥，闵凌峰，等. 腹部按摩联合辨证施膳治疗肺癌患者化疗后便秘的临床疗效[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 445-449.

Clinical effects of abdomen massage combined with dialectic meal on the treatment of constipation in lung carcinoma patients after chemotherapy

FanGuohua1,XuXingxiang1,MinLingfeng1,SunJingyun2.

1DepartmentofRespiration;2DepartmentofTraditionalChineseMedicine,SubeiPeopleHospital,Yangzhou225001,China

Correspondingauthor：SunJingyun,Email：sun.jingyun@163.com

Objective To observe the effect of abdominal massage combined with dialectic meal on treating constipation in patients of lung carcinoma after chemotherapy. Methods All 240 patients of lung carcinoma suffering from constipation caused by chemotherapy were divided into four groups, 60 in each. Besides the routine nursing care, the group of abdominal massage

abdominal massage, the group of dialectic meal received dialectic meal, the combined group received abdominal massage and dialectic meal and the control group was treated with phenolphthalein tablets(0.2 g qd). The overall therapeutic effect in the four groups and the scores of constipation in the combined group and the control group were estimated at three different times(before treatment, the 3th day and 7th day of treatment). Results ①The overall therapeutic effect was 31.7% in the group of abdominal massage, 65% in the group of dialectic meal, 88.3% in the combined group and 68.3% in the control group. The combined group has a significant therapeutic effect. ②In the 3th day and 7th day of treatment, the total score of constipation-related syndrome in the, combined group was significant declined than the same period of control group(P<0.05 or 0.01). ③On the 7th day of treatment, the scores of constipation in the combined group in terms of difficult defecation, defecation time, tenesmus, endless, bilge feeling was better than the same period of control group(P<0.05 orP<0.01). Conclusion Abdominal massage combined with dialectic meal has a good effect on treating constipation caused by chemotherapy of patients diagnosed with lung carcinoma. It should be used widely in the clinic.

Bronchogenic carcinoma; Abdominal massage; Dialectic meal; Chemotherapy; Effect

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.017

江苏省临床医学科技专项基金(BL2012054)

225001 扬州，江苏省苏北人民医院呼吸科1、中医科2

孙静云， Email：sun.jingyun@163.com

R563

A

2016-05-08)