胃食管反流病外科及内镜治疗进展

陈 震，王震宇

综述

胃食管反流病外科及内镜治疗进展

陈 震，王震宇

胃食管反流病严重影响患者的生活质量，许多患者应用质子泵抑制剂无法取得满意效果。手术和内镜方法的发展创新提供了更多且有效的治疗选择，本文对这些方法的操作、优缺点及近、远期疗效做一综述。

胃食管反流病；内镜；手术方法

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指过多的胃十二指肠内容物反流至食管，引起烧心等症状，可导致食管炎以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。持续存在的反流症状会严重影响患者的生活质量。GERD患者占全球人口的比例为5%～17%，西方国家发病率高于亚洲地区。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）是治疗GERD的首选药物[1]，然而一些患者即便采用最优化的药物治疗方案仍然无法满意的控制症状。手术和近些年出现的内镜方法丰富了GERD的治疗选择，也取得了相比药物治疗更好的效果[2]。

1 手术治疗

1.1 腹腔镜胃底折叠术 60年前Nissen[3]首次提出了胃底折叠术这一外科手术方式来治疗GERD，随后被广泛应用于临床，并且有着令人满意的长期症状缓解率（＞90%）[4]，但手术创伤大，术后恢复慢。腹腔镜技术的出现很大限度地减轻了患者的痛苦，缩短了术后恢复时间，从而极大地促进了这一术式的应用及发展。经过不断地探索，腹腔镜胃底折叠术已被认为是治疗GERD的金标准[5]。外科手术指征包括经测酸测压证实下段食管异常酸环境基础上的：⑴经严格内科治疗无效者；⑵不能耐受长期药物治疗；⑶并发Barrett食管、食管出血及糜烂性食管炎；⑷伴有哮喘、咳嗽、声音嘶哑等胃内容物反流入气道的食管外症状者[6-7]。目前被广泛采用的折叠方式包括全折叠（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF）、食管后270°折叠（laparoscopic Toupet fundoplication，LTF）和食管前180°折叠（laparoscopic Anterior fundoplication，LAF）等。这几种抗反流手术都是将胃底不同程度的环绕食管下段并做固定，从而加强食道下端括约肌(LES)，以达到防止胃酸反流的目的。部分折叠术的出现是为了减少LNF术后较多见的吞咽困难、腹胀及难以嗳气等症状[8-9]。关于胃底折叠术的术式优劣，目前仍没有统一的结论。多个临床随机对照试验[10-11]显示，LNF与LTF在术后短期并发症、术后长期随访满意度、术后烧心症状积分、术后DeMeester评分及食管炎评级方面无明显差异。LNF手术时间更短，而术后LES压力显著高于LTF。同时，LNF术后吞咽困难、腹胀及不能嗳气症状及再手术率明显多于LTF。但是，亚组分析显示，随着时间的延长，两种术式术后吞咽困难症状的差别逐渐降低。所以，二者的长期满意度积分并无明显差别。LAF与LNF的临床随机对照试验[12-13]短期结果显示，LNF术后De-Meester评分、烧心症状及再手术率显著优于LAF，而吞咽困难症状发生率明显高于LAF。长期随访显示，LNF的烧心症状、PPI服用率及再手术率仍显著优于LAF，但二者在患者满意度积分上无明显差别。LAF与LTF相比也显示相似的结果，虽然LAF烧心症状控制较差，但术后较轻的吞咽困难及嗳气等症状抵消了这个差别，所以患者满意度上二者并无差别[12,14]。总的来说，两种部分折叠术和LNF同样是安全和有效的。LNF在反酸症状控制上优于部分折叠术，而术后吞咽困难、腹胀等症状出现上部分折叠术更具优势，长期随访手术满意度上几种术式并无差别。术式的选择更多的是基于术者的经验和偏好。

1.2 机器人胃底折叠术 几个随机试验[15-16]并没有发现机器人胃底折叠术相比腹腔镜胃底折叠术具有任何优势，它的手术效果和并发症发生率同腹腔镜相比无明显差别，但手术用时更长且花费更高。在过去几年，追求创伤最小化的风潮使自然孔道手术及单孔手术也被尝试应用于胃底折叠术，但没发现任何有利之处。别扭的操作器械加上不理想的视野，使本来就较复杂的折叠术更加困难。因此，机器人也许是单孔手术的一个解决方案[17-18]。这还需要进一步的探索及实践。

1.3 磁环植入括约肌强化术 磁环植入括约肌强化术（magnetic sphincter augmentation，MSA)是通过腹腔镜手术，在食管下端括约肌处植入金属丝串起的磁珠(torax medical，LINX)，以磁珠的磁性作用加强括约肌张力，进食时良好的伸缩性允许食物通过，而非进食时磁珠回缩来抑制反流（图1）。恰似给食管下端带上磁性项链。禁忌症包括食道裂孔疝＞3 cm，C及D级食管炎，已知对钛、镍、不锈钢过敏者。

图1 磁环

MSA手术操作并不复杂，通过腹腔镜游离食管下端，测量食管周长以确定磁珠数量，串好磁环并套在食管下端后扣上锁扣即可。术后早期就开始鼓励正常饮食，因为吞咽固体食物有利于周围组织愈合前磁环的扩张。关于其效果，目前并没有临床随机对照试验的报道。一些前瞻性研究得到的2～5年随访结果显示[19-20]，MSA术后1年50%患者食道测酸恢复正常，术后5年总的症状积分和PPI服用量均有显著改善，术后5年85%患者完全停用PPI。这几篇文献中，MSA术后没有出现感染、移位、腐蚀周围组织等并发症。除具有较高的安全性外，还具有以下优点，门诊即可施行,术后早期可正常饮食，手术完全可逆。唯一有意义的并发症是吞咽困难，术后5年发生率约6%。由此可见，就5年随访效果来看，MSA的有效性接近Nissen手术，而其副作用更小，操作更简单，但其长期效果仍有待证实。由于需要在体内植入异物，目前仅在部分欧洲国家被应用于临床，远期应用前景仍有待观察。

2 内镜治疗

2.1 内镜下微量射频技术 内镜下微量射频技术是胃镜下用以球囊为基底的4个电极针向食管下端括约肌的多个层面和角度进行射频治疗[21]，射频范围需覆盖食管结合部上2 cm到下1.5 cm[22-23]（见图2）。其机制可能包括：⑴射频消融导致黏膜下肌层的疤痕化和纤维化；⑵增加胃食管结合部肌壁厚度和强度；⑶使食管下括约肌部神经末梢功能失活，降低食管对损伤因子的敏感性[24]。几个临床随机对照试验评价短期随访（3～12个月）结果显示，食管下段pH值无明显提升，反流症状及PPI服用较对照组均无统计学差异[25-26]。长期随访结果显示，虽然反流症状和PPI服用均有一定程度的改善，但pH值仍无提高。该技术的优点是安全性高，副作用和并发症少，但有效性受到质疑。这一技术早在2002年就开始应用于GERD的治疗，难以令人满意的疗效限制了它的应用推广，近年来对它的关注度有增加趋势。

2.2 内镜下抗返流术 目前有两种技术/器械，一种是使用esophyX进行的经口内镜胃底折叠术(transoral incisionless fundoplication,TIF)，另一种是在SRS系统下进行内镜下胃底钉合术[27]。这两种技术要求患者胃食管结合部仍有正常的解剖关系，食道裂孔疝不是内镜下胃底折叠术的适应症。TIF和SRS原理基本相同，都是内镜下向幽门方向牵拉HIS角，使胃大弯侧食管壁与胃底胃壁重叠3 cm以上，并用订合器订合固定，形成胃大弯侧片状活瓣，以此达到抗反流作用（图3）。Hunter等[28]的模拟对照试验显示，术后6个月随访，食管下段pH值有升高但未达正常。在Witteman等[29]的实验中，术后6个月时pH值有升高，但术后12个月时反而再次下降。Hakansson等[30]的文章指出，仅29%的患者术后6个月可达到测酸正常。Hunter等[28]文中显示，TIF后反酸症状有所改善，但与PPI组相比无差异，而且80%患者术后仍需服用PPI。Witteman等[29]证实，术后12个月患者症状有显著改善，但仅有39%患者完全脱离PPI。他认为，内镜下折叠所形成的活瓣随着时间延长会逐步损坏。TIF同样是一个安全的内镜技术，少有并发症和不良反应的报道。SRS的报道较少，Zacherl等[31]的研究显示，6个月随访测酸显示，pH值有提高但仍未达到正常，症状积分和PPI服用较术前均有改善，但随访期仅6个月。在69例接受SRS患者中，3例出现纵膈积气，1例胸腔积液，1例食管漏。目前的内镜下胃底折叠术术后随访最长仅为1年，其有效性和耐久性有待验证。

图2 内镜下微量射频技术

2.3 食管下端括约肌起搏器 以往针对动物和人进行的试验已经证明，通过电刺激LES，可以提高静息期张力。放置起搏器就是使用EndoStim在括约肌中植入电极片，规律释放电刺激，根据耐受情况调整强度、频率或间隔等以达到效果[32-33]。Rodriguez等[33]统计术后2年随访结果，50%以上术后测算结果正常，GERD症状和PPI服用均显著改善，70%～80%患者术后完全脱离PPI，无明显术后并发症。这个新技术目前仅在不多的一些国家开始被允许应用于临床，所以相关研究仍较少，其有效性和安全性有待进一步论证。

当GERD患者不能耐受长期药物治疗或药物治疗效果不满意时，内镜及外科治疗为他们提供了多种选择。尽管各种内镜治疗的出现开拓了GERD治疗的视野，但这些内镜方法疗效较差且缺乏耐久性，这一共同的缺点使内镜治疗不可能短期内被广泛采用，仍需进一步的改进和研究。腹腔镜胃底折叠术无论全折叠还是部分折叠术，都经过长期随访证实了其安全性、有效性和持久性，绝大多数患者10多年后仍对手术效果满意。同时，腹腔镜胃底折叠术也是适应症最广泛的治疗方法。无论食管炎的严重程度和LES功能状态如何，以及是否合并食道裂孔疝，均是该术式的适应症。所以，腹腔镜胃底折叠术仍是目前最广泛采用、效果最令人满意且持久的治疗方法。

图3 TIF(A)在Z线处形成胃的褶皱重叠 (B)提拉EsophyX，使重叠的胃壁向上增加接近Z线(C,D)订合完成后，可见重叠胃壁形成约半圆的胃底折叠

[1]Katz PO,Gerson LB,Vela MF.Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease[J].Am J Gastroen⁃terol,2013,108(3):308-328.

[2]Anvari M,Allen C,Marshall J,et al.A randomized controlled trial of laparoscopic Nissen fundoplication versus proton pump inhibi⁃tors for the treatment of patients with chronic gastroesophageal re⁃flux disease(GERD):3-year outcomes[J].Surg Endosc,2011,25 (8):2547-2554.

[3]Nissen R.Eine einfache operation zur beeinflussung der reflux esophagitis[J].Schweiz Med Wochenschr,1956,86(suppl 20): 590-592.

[4]Kaufman JA,Houghland JE,Quiroga E,et al.Long-term outcomes of laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux dis⁃ease(GERD)-related airway disorder[J].Surg Endosc,2006,20 (12):1824-1830.

[5]Buia A,Stockhausen F,Hanisch E.Laparoscopic surgery:A quali⁃fied systematic review[J].World J Methodol,2015,5(4):238-254.

[6]Eubanks TR,Omelanczuk PE,Maronia N,et al.Pharyngeal pH monitoring in 222 patients with suspected laryngeal reflux[J].J Gastrointest Surg,2001,5(2):183-190.

[7]Johnson WE,Hagen JA,DeMeester TR,et al.Outcome of respirato⁃ry symptoms after antireflux surgery on patients with gastroesopha⁃geal reflux disease[J].Arch Surg,1996,131(5):489-492.

[8]Watson DI,Jamieson GG,Lally C,et al.Multicenter,prospective, double-blind,randomized trial of laparoscopic Nissen vs anterior 90 degrees partial fundoplication[J].Arch Surg,2004,139(11): 1160-1167.

[9]Ludemann R,Watson DI,Jamieson GG,et al.Five-year follow-up of a randomized clinical trial of laparoscopic total versus anterior 180 degrees fundoplication[J].Br J Surg,2005,92(2):240-243.

[10]Wang B,Zhang W,Liu S,et al.A Chinese randomized prospec⁃tive trial of floppy Nissen and Toupet fundoplication for gastro⁃esophageal disease[J].Int J Surg,2015,23(Pt A):35-40.

[11]Du X,Hu Z,Yan C,et al.A meta-analysis of long follow-up out⁃comes of laparoscopic Nissen(total)versus Toupet(270°)fundopli⁃cation for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults[J].BMC Gastroenterol,2016,16(1):88.

[12]Broeders JA,Roks DJ,Ahmed Ali U,et al.Laparoscopic anterior versus posterior fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials [J].Ann Surg,2011,254(1):39-47.

[13]Broeders JA,Broeders EA,Watson DI,et al.Objective outcomes 14 years after laparoscopic anterior 180-degree partial versus nis⁃sen fundoplication:results from a randomized trial[J].Ann Surg, 2013,258(2):233-239.

[14]Daud WN,Thompson SK,Jamieson GG,et al.Randomized con⁃trolled trial of laparoscopic anterior 180°partial versus posterior 270°partial fundoplication[J].ANZ J Surg,2015,85(9):668-672.

[15]Draaisma WA,Ruurda JP,Scheffer RC,et al.Randomized clinical trial of standard laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease[J].Br J Surg,2006,93(11):1351-1359.

[16]Morino M,Pellegrino L,Giaccone C,et al.Randomized clinical trial of robot-assisted versus laparoscopic Nissen fundoplication [J].Br J Surg,2006,93(5):553-558.

[17]Hamzaoglu I,Karahasanoglu T,Aytac E,et al.Transumbilical to⁃tally laparoscopic single-port Nissen fundoplication:a new method of liver retraction:the Istanbul technique[J].J Gastrointest Surg, 2010,14(6):1035-1039.

[18]Allemann P,Leroy J,Asakuma M,et al.Robotics may overcome technical limitations of single-trocar surgery:an experimental pro⁃spective study of Nissen fundoplication[J].Arch Surg,2010,145 (3):267-271.

[19]Zacherl J,Roy-Shapira A,Bonavina L,et al.Endoscopic anterior fundoplication with the Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler (MUSE™)for gastroesophageal reflux disease:6-month results from a multi-center prospective trial[J].Surg Endosc,2015,29(1): 220-229.

[20]Ganz RA,Edmundowicz SA,Taiganides PA,et al.Long-term out⁃comes of patients receiving a magnetic sphincter augmentation de⁃vice for gastroesophageal reflux[J].Clin Gastroenterol Hepatol, 2016,14(5):671-677.

[21]Min MX,Ganz RA.Update in procedural therapy for GERD-mag⁃netic sphincter augmentation,endoscopic transoral incisionless fun⁃doplication vs laparoscopic Nissen fundoplication[J].Curr Gastro⁃enterol Rep,2014,16(2):374-379.

[22]DiBaise JK,Brand RE,Quigley EM.Endoluminal delivery of radio⁃frequency energy to the gastroesophageal junction in uncomplicat⁃ed GERD:efficacy and potential mechanism of action[J].Am J Gastroenterol,2002,97(4)：833-842.

[23]Triadafilopoulos G.Clinical experience with the Stretta procedure [J].Gastrointest Endosc Clin N Am,2003,13(1):147-155.

[24]Lipka S,Kumar A,Richter JE.No evidence for efficacy of radiofre⁃quency ablation for treatment of gastroesophageal reflux disease:a systematic review and meta-analysis[J].Clin Gastroenterol Hepa⁃tol,2015,13(6):1058-1067.

[25]Aziz AM,El-Khayat HR,Sadek A,et al.A prospective random⁃ized trial of sham,single-dose Stretta,and double-dose Stretta for the treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Surg Endosc, 2010,24(4):818-825.

[26]Arts J,Bisschops R,Blondeau K,et al.A double-blind sham-con⁃trolled study of the effect of radiofrequency energy on symptoms and distensiblity of the gastroesophageal junction in GERD[J]. Am J Gastroenterol,2012,107(2):222-230.

[27]Min MX,Ganz RA.Update in procedural therapy for GERD—mag⁃netic sphincter augmentation,endoscopic transoral incisionless fun⁃doplication vs laparoscopic Nissen fundoplication[J].Curr Gastro⁃enterol Rep,2014,16(2):374-379.

[28]Hunter JG,Kahrilas PJ,Bell RC,et al.Efficacy of transoral fundo⁃ plication vs omeprazole for treatment of regurgitation in a random⁃ized controlled trial[J].Gastroenterology,2015,148(2):324-333.

[29]Witteman BPL,Conchillo JM,Rinsma NF,et al.Randomized con⁃trolled trial of transoral incisionless fundoplication vs.proton pump inhibitors for treatment of gastroesophageal reflux disease [J].Am J Gastroenterol,2015,110(4):531-542.

[30]Hakansson B,Montgomery M,Cadiere GB,et al.Randomised clini⁃cal trial:transoral incisionless fundoplication vs.sham intervention to control chronic GERD[J].Aliment Pharmacol Ther,2015,42 (11-12):1261-1270.

[31]Zacherl J,Roy-Shapira A,Bonavina L,et al.Endoscopic anterior fundoplication with the Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler (MUSE™)for gastroesophageal reflux disease:6-month results from a multi-center prospective trial[J].Surg Endosc,2015,29(1): 220-229.

[32]Chiu J,Soffer E.Novel surgical options for gastroesophageal reflux disease[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2015,9(7):943-951.

[33]Rodriguez L,Rodriguez P,Gomez B,et al.Two-year results of in⁃termittent electrical stimulation of the lower esophageal sphincter treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Surgery,2015,157 (3):556-567.

（收稿：2016-10-20 修回：2017-04-16）

（责任编辑 齐清会）

R656.6;R616.5

：A

：1007-6948(2017)04-0443-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.033

天津市南开医院微创外科（天津 300100）

陈震,E-mail：cz@medmail.com.cn