右美托咪啶在老年腹腔镜胃癌根治术中的作用

张锦萍，冯 涛，王洪强

右美托咪啶在老年腹腔镜胃癌根治术中的作用

张锦萍，冯 涛，王洪强

目的:探讨右美托咪啶应用于老年患者腹腔镜胃癌根治术临床价值。方法:100例患者按照数字随机法分为两组，观察组诱导前泵注1 μg/kg右美托咪啶，对照组泵注等量生理盐水，时间10 min。两组麻醉诱导后均泵注丙泊酚、瑞芬太尼及间断静注顺-阿曲库胺维持麻醉深度，观察组泵注0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪啶，对照组泵注等量生理盐水，至缝皮时停止。记录不同时刻平均动脉压（MAP)及心率（HR)水平，抽取静脉血以ELISA法测定肌钙蛋白T（cTnI）、心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，采取简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估术后认知功能障碍发生情况。结果:观察组插管后5 min、切皮时及手术1 h时刻MAP及HR水平均低于对照组（均P＜0.05）；观察组cTnI水平切皮时、手术1 h及手术结束时分别为（0.49±0.06）ng/mL、（0.92±0.05）ng/mL、（1.24±0.09）ng/mL，H-FABP水平在该3个时刻点分别为（0.45±0.09）μg/mL、（0.48±0.06）μg/mL、（0.59±0.09）μg/mL，均低于对照组；且观察组手术结束时CK-MB水平为（25.47± 3.86）U/mL，低于对照组（29.52±3.57）U/mL（P＜0.05）。观察组术后1 d及术后7 d MMSE评分分别为（24.5±1.9）、（25.3±2.1），均高于对照组（21.3±1.8）、（23.6±2.0）（均P＜0.05）。结论:右美托咪啶应用于腹腔镜胃癌根治术患者，血流动力学更为稳定，cTnI、H-FABP及CK-MB水平更低，具有心肌保护作用，且术后认知功能障碍发生率低。

右美托咪啶；胃癌根治术；老年；心肌保护；认知功能障碍

Key words:Dexmedetomidine;radical gastrectomy;elderly patients；myocardial protection;cognitive dys⁃function

胃癌腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点。研究[1]报道，术中手术操作等刺激可引起强烈应激反应，促进儿茶酚胺释放，血流动力学发生剧烈波动，心率增快，血压升高，增加心脏氧需，当机体氧供失衡时，可诱发心肌损伤。右美托咪啶为α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，可通过兴奋突触后膜α2受体降低儿茶酚胺类释放，使血流动力学稳定[2-3]。2015年1月—2016年3月，我院观察了右美托咪啶对腹腔镜胃癌根治术患者心肌保护作用及对术后认知功能影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例患者按照数字随机法分为两组，两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n，±s）

表1 两组患者一般资料比较（n，±s）

n 男∶女 体质量指数（kg/m2） 合并疾病观察组对照组t或χ2值P值50 50 31:19 28:22 0.372 0.542平均年龄（岁）69.6±11.3 71.2±12.4 0.674 0.251 22.6±2.6 23.4±3.1 1.398 0.083高血压21 23 0.162 0.687糖尿病18 19 0.043 0.836高血脂17 19 0.174 0.677

1.2 纳入标准 （1）年龄≥65岁，且＜80岁；（2）符合胃癌诊断标准，符合腹腔镜胃癌根治术手术指证；（3）签署知情同意，符合伦理委员会基本要求。

1.3 排除标准 （1）年龄＜65岁，或者≥80岁；（2）合并先天性心脏疾病及既往患有心肌炎等心脏疾病；（3）合并肿瘤、外伤等；（4）合并严重肝肾功能不全及其他疾病，经评估难以耐受手术及麻醉者。

1.4 治疗方法 开通静脉通道，行桡动脉穿刺行有创动脉压监测，于局麻下行中心静脉穿刺监测中心静脉压。观察组诱导前泵注1 μg/kg右美托咪啶（生产批号1061034；江苏新晨药业有限公司），对照组泵注等量生理盐水，时间10 min。两组均静注0.1 mg/ kg咪达唑仑，3 μg/kg芬太尼，1.5 mg/kg丙泊酚及10 mg顺-阿曲库胺行麻醉诱导，术中静脉泵注（6～10）mg· kg-1·h-1丙泊酚、4 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼及间断静注顺-阿曲库胺维持麻醉深度，脑电双频指数（BIS)维持40～60之间，术中观察组泵注0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪啶，对照组泵注等量生理盐水，至缝皮时停止。两组手术均由同一组医生完成，术中维持BIS 40～60。记录术中诱导前、插管前30 s、插管后5 min、切皮时、手术1 h、手术结束时不同时刻平均动脉压（MAP)及心率（HR)水平，抽取静脉血以酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定肌钙蛋白I（cTnI）、心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平（cTnI检测试剂盒产品：BF-C2423；H-FABP检测试剂盒产品：BF-F2299；CK-MB检测试剂盒产品：BF-C2405）。于术前1 d、术后1 d及术后7 d采取简易智能精神状态检查量表（MMSE）[4]评分，评估术后认知功能障碍发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验计数资料，计量资料以(±s)表示，同时点指标对比采用独立样本t检验；多时点重复测量指标对比采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 两组手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术一般情况比较(±s)

表2 两组手术一般情况比较(±s)

n观察组对照组T值P值50 50手术时间（min）135.9±34.6 132.1±36.4 0.535 0.297术中出血量（mL）325.3±42.5 319.6±45.7 0.646 0.260

2.2 血流动力学 观察组插管后5 min、切皮时及手术1 h时刻MAP及HR水平均低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

2.3 心肌损伤指标 观察组cTnI、H-FABP水平切皮时、手术1 h及手术结束时均低于对照组，且观察组手术结束时刻CK-MB水平低于对照组（P＜0.05），见表4。

2.4 简易智能精神状态检查量表评分 观察组术后1 d及术后7 d MMSE评分均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表3 两组患者不同时刻血流动力学相关指标比较(±s)

表3 两组患者不同时刻血流动力学相关指标比较(±s)

注：与对照组同时点比较，aP＜0.05；与同组诱导前时点比较，bP＜0.05

组别观察组n 50对照组50时点诱导前插管前30 s插管后5 min切皮时手术1 h手术结束时诱导前插管前30 s插管后5 min切皮时手术1 h手术结束时MAP(mmHg）81.6±5.6 75.4±6.6b81.2±6.5a82.6±6.9a79.4±7.1a81.4±6.5 82.5±6.1 77.8±6.3b88.9±7.5b89.4±6.7b85.4±6.9 85.4±6.3 HR(次/min）66.3±5.1 61.2±4.5b67.4±5.2a67.5±5.4a63.3±6.3a68.7±6.5 67.4±5.5 62.3±4.6b74.5±6.2b73.2±6.2b71.4±6.5 67.9±6.9

表4 两组心肌损伤相关指标比较(±s)

表4 两组心肌损伤相关指标比较(±s)

注：与对照组同时点比较，aP＜0.05；与同组诱导前时点比较，bP＜0.05

组别n观察组50对照组50时点诱导前插管前30 s插管后5 min切皮时手术1 h手术结束时诱导前插管前30 s插管后5 min切皮时手术1 h手术结束时cTnI（ng/mL）0.34±0.03 0.35±0.04 0.41±0.05b0.49±0.06a、b 0.92±0.05a、b1.24±0.09a、b0.33±0.04 0.36±0.03 0.43±0.07b0.53±0.09b1.32±0.06b1.75±0.07 H-FABP（μg/mL）0.28±0.07 0.31±0.09 0.38±0.07b0.45±0.09a、b 0.48±0.06a、b0.59±0.09a、b0.29±0.05 0.32±0.06 0.41±0.08b0.57±0.06b0.61±0.04b0.84±0.08bCK-MB（U/mL）22.45±3.65 23.42±4.12 23.65±3.75 23.98±4.25 24.01±3.65 25.47±3.86a、b23.41±3.16 23.51±3.57 23.65±3.41 24.69±3.42 26.54±3.12b29.52±3.57b

表5 两组患者简易智能精神状态检查量表评分比较(±s)

表5 两组患者简易智能精神状态检查量表评分比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 50 50术前1 d 25.1±3.2 25.3±3.3术后1 d 24.5±1.9a21.3±1.8术后7 d 25.3±2.1a23.6±2.0

3 讨论

本研究结果表明，观察组应用右美托嘧啶后，血流动力学更为稳定，且术中cTnI、H-FABP及 CK-MB水平均更低，而术后1 d及术后7 d MMSE评分显著升高，可见右美托嘧啶具有心肌保护作用，且术后认知功能障碍发生率低。已有研究证实，气管插管、人工气腹、切皮及术中操作均为强烈刺激，均可引起腹腔镜胃癌根治术患者强烈应激性反应，血流动力学剧烈波动，尤其对于老年患者更为明显。研究报道[5]，血流动力学的剧烈波动，可影响心脏氧供平衡，血压升高、心率增快，心肌做功增加，氧需增加，较易发生心脏氧供失衡，导致心肌损伤。研究报道[6]，机体心脏氧供失衡后，心肌细胞无氧酵解增加，乳酸盐堆积，对心肌造成直接损伤。腹腔镜胃癌根治术过程中，维持血流动力学稳定对心肌保护、保障患者安全具有重要临床价值。

Dex为α2肾上腺素能受体激动剂，具有高度选择性特点，其机制为作用于突触前膜α2肾上腺素能受体，可抑制去甲肾上腺素释放，发挥抑制应激反应作用。其次，作用于突触后膜的α2肾上腺素能受体，降低术中儿茶酚胺类释放，使术中血流动力学更为稳定，维持心脏氧供需平衡[7]。动物实验[8]结果表明，Dex不仅可通过稳定血流动力学平稳降低心肌损伤，还可通过降低氧消耗及非缺血缺氧区的冠状动脉血流再分配发挥保护心肌保护作用。离体大鼠心肌缺血及心肌梗死模型中可观察到，心肌缺血前使用Dex，大鼠冠状动脉血流量及心肌梗死面积显著缩小，可见Dex可发挥心肌保护作用[9-11]。目前，临床常用实验室指标评估患者心肌损伤情况，cTnI为肌钙蛋白-原肌凝蛋白调节复合物中的抑制蛋白，心肌缺血时，可释放入血，表达水平升高，已作为心肌损伤的特性行较高的敏感标志物广泛应用于临床。有文献[12-13]报道，心脏手术患者cTnI早期即可升高，术后4 h达到高峰。H-FABP特性行存在于机体心肌细胞，心肌损伤早期即可释放进入血液，导致表达水平升高。动物实验[14-15]表明，心肌缺血模型大鼠心肌缺血15 min缺血区域即可发现H-FABP缺失，而血液中H-FABP水平升高明显。CK-MB作为心肌损伤的重要指标之一，应用于临床较为广泛，其水平一定程度上可反应心肌损伤程度。本研究经测定3种实验室指标cTnI、H-FABP及CK-MB水平，结果表明观察组cTnI、H-FABP水平切皮时、手术1h及手术结束时均低于对照组，而观察组手术结束时刻CK-MB水平低于对照组（均P＜0.05），可见右美托咪啶心肌保护作用显著，对患者具有重要价值，与前述较为一致。

术后认知功能障碍的发生可影响预后，并一定程度上增加患者家属心理负担及医疗费用。本研究经分析，应用右美托咪啶后术后1 d及7 d MMSE评分均高于对照组，术后认知功能障碍发生率更低。有研究[13]证实，术后认知功能障碍与机体炎症等相关，而右美托咪啶可降低术中炎性因子水平，此可能为右美托咪啶应用可降低术后认知功能障碍发生率原因之一。

综上所述：右美托咪啶应用于腹腔镜胃癌根治术患者血流动力学更为稳定，且术中肌钙蛋白I、心型脂肪酸结合蛋白及肌酸激酶同工酶水平更低，具有心肌保护作用。

[1]杜英杰，王古岩.右美托咪定的心脏保护作用[J].中国分子心脏病学杂志，2012，12（5）：313-316.

[2]Kallapur BG，Bhosale R.Use of dexm edetom idine infusion in an⁃aesthesia for awake craniotomy[J].Indian J Anaesth，2012，56（4）：413-415.

[3]徐伟民，刘国庆.盐酸右美托咪定超前镇静对腹腔镜胆囊切除术老年患者应激反应的影响[J].中国老年学杂志，2013,33(2): 309-312.

[4]胡晓锋.右美托咪啶用于宫颈癌根治术麻醉后对患者早期认知功能影响[J].吉林医学,2014,(34):7654-7655.

[5]章玲宾，樊理华，卢向红，等.右美托咪定对高血压全麻患者围拔管期应激反应的影响[J].中国临床药理学与治疗学，2011,16(11): 1288-1291.

[6]Yokota H,Yokoyama K,Noguchi H,et al.Post-operative dexmedeto⁃midine-based sedation after uneventful intracranial surgery for un⁃ruptured cerebral aneurysm:comparison with propofol-based seda⁃tion[J].Neurocrit Care,2011,14(2):182-187.

[7]张瑛,钟文晖,王爱忠,等.右美托咪定对缺血-再灌注大鼠肠黏膜屏障功能的影晌[J].上海交通大学学报·医学版,2014,34(4): 487-490,506.

[8]Yao Y,Qian B,Lin Y,et al.Intranasal dexmedetomidine premedica⁃tion reduces minimum alveolar concentration of sevoflurane for la⁃ryngeal mask airway insertion and emergence delirium in children: a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled trial [J].Paediatr Anaesth,2015,25(5):492-498.

[9]Savla JR,Ghai B,Bansal D,et al.Effect of intranasal dexmedetomi⁃dine or oral midazolam premedication on sevoflurane EC50 for suc⁃cessful laryngeal mask airway placement in children:a random⁃ized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Paediatr Anaesth, 2014,24(4):433-439.

[10]付琦,庞志路,韩雪萍.右美托咪定对食管癌根治术单肺通气患者肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6的影响[J].中华实验外科杂志, 2012,29(11):2304-2306.

[11]Ramaswamy AH,Shaikh SI.Comparison of dexmedetomidine-pro⁃pofol versus fentanyl-propofol for insertion of laryngeal mask air⁃way[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(2):217-220.

[12]Bergese SD,Patrick Bender S,McSweeney TD,et al.A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J].J Clin Anesth,2010,22(1):35-40.

[13]马立刚，王哲银.右美托咪定对腹腔镜子宫切除术患者循环及应激反应的影响[J]广东医学，2011,32(4):489-491.

[14]林赛娟,姚欢琦,田国刚，等.右美托咪定与异丙酚复合麻醉对脑肿瘤切除术患者脑保护效应的比较[J].中华麻醉学杂志,2014,34(6): 657-660.

[15]邓金和,贺繁荣,招伟贤，等.不同剂量右美托咪啶对60岁以上髋部手术患者的脑保护效应[J].实用医学杂志,2017,33(1):115-117.

（收稿：2016-12-20 修回：2017-07-06）

（责任编辑 李文硕）

Effect of Dexmedetomidine in Elderly Patients with Laparoscopic Radical Gastrectomy for Gastric Can⁃cer

ZHANG Jin-ping,FENG Tao,WANG Hong-qiang
Department of Anesthesiology,The Central Hospital of Bao’an District in Shenzhen city,Shenzhen(518000),China

Objective To investigate clinical value of dexmedetomidine in elderly patients with laparoscop⁃ic radical gastrectomy for gastric cancer. Methods One hundred eldly gastric cancer patients were randomly divided into two groups:observation group and control group.Before induction,observation group accepted infu⁃sion of Dexmedetomidine(1 μg/kg,in 10 min),whereas the control group accepted saline infusion.Both groups

intraoperative intravenous infusion of propofol and remifentanil and intermittent bolus injection of cisatracurium to maintain the depth of anesthesia.The observation group was given dexmedetomidine infusion at 0.5 μg·kg-1·h-1,whereas the control group accepted infusion of normal saline.Arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)level were recorded at different time in two groups,and blood samples were taken for determination of Troponin T(cTnI),heart fatty acid binding protein(H-FABP)and creatine kinase isoenzyme(CK-MB)by ELI⁃SA.The mini mental state examination(MMSE)scores were compared to assess postoperative cognitive dysfunc⁃tion.Results MAP and HR levels in the observation group were lower than those in control group at 5 min af⁃ter intubation and 1 h after cutting skin(allP＜0.05).Levels of cTnI in observation group at cutting skin,1 h after operation and the end of operation were(0.49±0.06)ng/mL,(0.92±0.05)ng/mlL and(1.24±0.09)ng/mL, respectively.But for levels of H-FABP,they were(0.45±0.09)μg/mL,(0.48±0.06)μg/mL and(0.59±0.09)μg/ mL at the three time points.All these values in observation group were lower than those in control group.The level of CK-MB in observation group was(25.47±3.86)U/mL at the end of operation.It was lower than that in control group(29.52±3.57)U/mL(P＜0.05).Observation group's MMSE score at 1 d and 7 d after operation were(24.5±1.9)and(25.3±2.1),higher than those in control group[(21.3±1.8),(23.6±2.0),(P＜0.05)]. Conclusion Dexmedetomidine used in laparoscopic surgery for gastric cancer radical operation can stabilize he⁃ modynamics and decrease cTnI、H-FABP and CK-MB levels.It has protective effect on myocardium and postoperative cognitive dysfunction.

R971+.7

：A

：1007-6948(2017)04-0362-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.007

广东省深圳市宝安区中心医院麻醉科（深圳 518000）

张锦萍，E-mail:zhangjp_006@163.com