羟考酮与右美托咪定复合应用对肺部手术患者全麻恢复期质量的影响

黄莉

羟考酮与右美托咪定复合应用对肺部手术患者全麻恢复期质量的影响

黄莉

目的:评价盐酸羟考酮与右美托咪定复合应用对开胸手术患者全麻恢复期的影响。方法:择期行开胸手术患者93例，随机分为右美托咪定组(DEX组）、盐酸羟考酮组(Q组)、右美托咪定复合盐酸羟考酮组(DQ组），每组31例。记录3组患者麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔管后10 min（T2）、拔管后30 min（T3）的心率（HP）、动脉收缩压（SBP）、动脉舒张压（DBP）变化；记录自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及T2、T3、拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的VAS评分；观察苏醒期躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、心律失常等发生情况。结果:DQ组患者T1、T2、T3时间点HR、SBP、DBP较DEX组及Q组更稳定，DQ组术后躁动发生率为3.23%，明显低于DEX组的25.81%和Q组的22.58%（P＜0.05)；DQ组T2、T3的VAS评分分别为(1.83±0.31)、(2.21± 0.40)，与DEX组及Q组相比明显降低（P＜0.05)，3组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间无差异。结论:右美托咪定和盐酸羟考酮复合应用可提供更稳定的血流动力学，能减轻疼痛反应及躁动发生率，而不影响患者苏醒和拔管时间，提高了患者的苏醒期质量，可安全用于开胸手术患者，值得临床推广应用。

右美托咪定；盐酸羟考酮；麻醉恢复期；开胸手术

较多的开胸手术患者在麻醉恢复期出现烦躁、谵妄及不同程度的意识障碍，以及血压高、心律失常等生命体征不稳定情况[1]。因此有效预防患者苏醒期躁动及维持血流动力学稳定，减轻气管拔管时的应激反应是麻醉医生急需解决的问题。盐酸羟考酮是一种半合成阿片类药物，具有u和k双受体激动作用，能全面有效控制各种手术后疼痛,对内脏疼痛的镇痛效果有优势[2]。右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)是α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠等作用，广泛应用于临床，包括在胸科手术中的大量应用[3-5]。既往研究提示：α2肾上腺素受体激动剂可以减少阿片类药物的不良反应，增强其镇痛效果[6]。本研究拟探讨羟考酮、右美托咪定或二者复合对肺部手术患者全麻苏醒期的影响，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，并取得患者及家属知情同意。选择2015年1月—2016年3月择期行开胸手术（肺切除、气胸）患者93例，其中男63例、女30例；年龄18～69岁，体质量43～75 kg，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。随机分为3组：右美托咪定组(DEX组）、盐酸羟考酮组(Q组)、右美托咪定复合盐酸羟考酮组(DQ组），每组31例。3组基本资料差异无统计学意义，见表1。排除标准：慢性阻塞性呼吸道疾病、中重度肝肾功能异常及听力、语言交流障碍者，高血压病≥3级或服药控制不佳者，长期使用镇痛、镇静药物史，阿片类药物过敏、滥用史。术中若出现姑息手术、手术时间＞4 h、或出血量超过800 mL等情况时退出研究。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 3组患者入手术室后，均行右颈内或右锁骨下深静脉穿刺置管，常规监测心电图(ECG)、有创动脉压（ABP）、指脉氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和BIS。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/ kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵1.0 mg/kg，2 min后行双腔支气管插管，由纤维支气管镜确认导管位置后行机械通气。潮气量为6～8 mL/kg、呼吸次数为12～16次/min、吸呼比为1∶2，维持PETCO2为35～45mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术中均采用单肺通气(OLV)隔离技术，切皮前追加舒芬太尼0.4 μg/kg，麻醉维持采用持续泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，按需追加顺式阿曲库铵。DEX组和DQ组麻醉诱导前15 min静脉微泵注射右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20110086），用量0.8 μg/kg，然后按照0.4 μg·kg-1· h-1的速度持续泵注至关胸；关胸时Q组、DQ组分别静脉注射盐酸羟考酮（萌蒂中国制药有限公司，批号BB092）0.10 mg/kg。手术结束停用丙泊酚和瑞芬太尼，术毕待患者自然苏醒后拔管。

1.3 观察指标 ⑴记录3组患者麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔管后10 min（T2）、拔管后30 min（T3）血流动力学变化，⑵记录自主呼吸恢复时间（停药至自主呼吸恢复时间）、苏醒时间（停药至准确回答简单问题的时间）、拔管时间（停药至拔除气管导管的时间）。⑶记录T2、T3及拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的VAS评分。⑷观察苏醒期躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、心律失常、困倦等发生情况。

VAS评分:0分为无痛；1～3分为轻微疼痛,患者能忍受;4～6分为患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受; 7～10分为患者疼痛剧烈，难以忍受。

躁动程度：焦虑，躁动不安，挣扎剧烈为1分；不安静，频繁、主动的表示不适为2分;安静，刺激时有肢体活动为3分；安静，呼唤反应迟钝为4分；深睡，呼唤不醒为5分。（1～2分为躁动、3～4分为正常、5分镇静过度）[7]

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示采t检验分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者血流动力学比较 3组患者T0时间点HR、SBP、DBP相似，差异无统计学意义(P＞0.05)，DEX组及Q组患者T1、T2、T3时间点HR、SBP、DBP相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。DQ组患者T1、T2、T3时间点HR、SBP、DBP较DEX组及Q组更稳定，高血压、心动过速发生率明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 3组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间的比较 3组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3 3组患者拔管后不同时间点VAS评分比较 与Q组、DEX组比较，T2、T3时DQ组的VAS评分明显降低，差别有显著性（P＜0.05），见表4。

2.4 3组患者苏醒期躁动等情况的比较 3组患者均未发生呼吸抑制；与DEX组、Q组相比，DQ组躁动少，差异有统计学意义（P＜0.05），3组恶心呕吐、心律失常、困倦发生率相似，差异无统计学差异（P＞0.05)，见表5。

表2 3组患者血流动力学变化比较

表3 3组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间的比较

表4 3组患者拔管后不同时间点VAS评分比较

表5 3组患者苏醒期躁动等情况的比较

3 讨论

全麻苏醒期是一个麻醉药物不断降解排除、麻醉深度不断减浅的过程。苏醒期躁动在开胸手术中高发，据最新报道称开胸手术的恢复期躁动高达57.20%[8]。躁动是苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，发生程度不等的不自主运动，有可能造成窒息、手术部位出血、切口缝线断裂、尿储留等严重后果，多发生在拔管后15 min左右[9]，疼痛为最常见和最主要的原因。开胸手术手术操作复杂、患者的创面大、创伤重、双腔气管导管、胸管、导尿管的刺激，术后疼痛应激反应更明显。临床上应用一些小剂量的镇痛、镇静药物如:芬太尼、丙泊酚等加深麻醉，虽然能够一定程度地降低术后躁动的发生，但部分患者出现了呼吸抑制增加了麻醉风险[10]。

选用合适的药物，既不影响术后患者及时清醒，又保证起到较好的镇痛效果，并降低拔管时的应激反应、减少苏醒期躁动，从而让患者平稳舒适地渡过苏醒期，这一问题有很多麻醉医生做了研究。右美托咪定（DEX）通过激动交感神经末梢的突触前膜α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，降低血液中儿茶酚胺的浓度，从而有效缓解因手术应激等造成的异常血压升高和心率增快，保证血流动力学稳定[11]，改善心肌缺氧及减少氧耗[12]。而兴奋脑干蓝斑核α2肾上腺素能受体具有镇静、催眠、抗焦虑、抗应激及容易唤醒的作用,能够缓解患者不良情绪，帮助患者保持安静[13]，减少术后躁动且对呼吸抑制作用轻微[14]。盐酸羟考酮注射液是从阿片生物碱蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片类药物，为u和k双受体激动剂。其恶心呕吐的发生率明显低于特异性u受体激动剂，k受体具有镇痛作用和减轻内脏痛作用，较少引起躁动，无精神欣快、成瘾性、胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制作用；u受体具有强效镇痛作用，而无器官毒性及封顶效应。盐酸羟考酮主要用于治疗中重度急性疼痛，对神经病理性疼痛[15]、内脏痛[16]都有很好的镇痛效果，肺部手术以内脏痛为主尤其适用。DEX和盐酸羟考酮作为不同机制的镇痛和镇静药物，分别作用于疼痛反射弧的不同位点，两者联合用药，产生的镇痛和镇静作用可能具有或协同作用[17]。

本研究对肺部手术患者分别应用右美托咪定(DEX组）、盐酸羟考酮(Q组)、右美托咪定复合盐酸羟考酮(DQ组）结果表明DQ组患者T1、T2、T3时间点HR、SBP、DBP较DEX组及Q组更稳定，高血压、心动过速、术后躁动发生率明显降低；DQ组T2、T3的VAS评分分别为（1.83±0.31）、（2.21±0.40）与DEX组及Q组相比明显降低（P＜0.05)；3组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间无差异。

综上所述，右美托咪定与盐酸羟考酮复合应用可提供更稳定的血流动力学，不影响患者苏醒和拔管，能减轻疼痛反应及躁动发生率，能提高患者的苏醒质量可安全地用于开胸手术患者的全麻苏醒期。

[1]张志军，张永平，景建闯.地佐辛超前镇痛对胸腔镜食管癌根治术患者术后躁动的效果观察[J].中国综合临床，2013,29(9):966-682.

[2]徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志, 2014,30(5):511-513.

[3]王东昕，阚红莉，于晓东，等.右美托咪啶对肺癌根治术患者单肺通气时的肺保护作用[J].中华麻醉学杂志，2014,34(6):674-676.

[4]张伟，张加强，孟凡民，等.右美托咪啶对单肺通气患者非通气侧肺损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2015,35(9):1037-1040.

[5]Yang C,Chen C,Tsai P,et al.Protective effects of dexmedetomi⁃dine-ketamine combination against ventilator-induced lung injury in endotoxemia rats[J].J Surg Res,2011,48(167):273-281.

[6]陈新建，陈彦青.α2肾上腺素受体激动剂镇痛镇静作用的研究进展[J].医学综述，2011,17（9）:1386-1388.

[7]王琦.右美托咪定应用于全身麻醉患者复苏拔管的临床观察[J].吉林医学，2013,34（15）：2927-2928.

[8]Hofer S,Steppan J,Wagner T,et al.Central sympatholytic prolong survival in experimental sepsis[J].Crit Care,2009,13(1):11.

[9]葛利，马梅.右美托咪定对上腹部手术后全麻苏醒期的影响[J].临床麻醉学杂志，2014,30（5）：476-478.

[10]徐四七，王胜斌，居霞，等.全麻苏醒期持续静脉靶控输注瑞芬太尼对气管拔管时的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013,34（2）：111-114.

[11]廖琼，张红.右美托咪定与地佐辛对全身麻醉患者苏醒期躁动及血流动力学的影响[J].河北医药，2015,21(3):389-392.

[12]李天佑.右美托咪定在麻醉中的应用[J].北京医学，2010,32（8): 581-590.

[13]赵丽佳，岳子勇，公维东，等.右美托咪定的临床麻醉应用进展[J].现代生物医学进展，2015,6（6):1178-1181.

[14]Su F,Nicolson SC,Gastonguay MR,et al.Population pharmacoki⁃netics of dexmetomidine in infants sfer open heart surgery[J].Anes⁃th Analg,2010,110(5):1383-1392.

[15]Staahl C,Dimcevski G,Andersen SD,et al.Different effect of opioids in patients with chronic pancreatitis:an exprimental pain study[J]. Scand Canstroenterol,2007,42(3):383-390.

[16]许幸，吴新民，薛张纲，等.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者大手术后镇痛的有效性和安全性：前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照、临床研究[J].中华麻醉学杂志，2013，33(3)：269-274.

[17]Arcangeli A,Dato C,Gaspari R.Dexmedetomidine use in general an⁃aesthesia[J].Curr Drug Targets,2009,10(8):687-695.

（收稿：2016-12-28 修回：2017-06-08）

（责任编辑 李文硕）

·作者须知·

数字的具体要求

表示特定起点与终点定界的时间段时，起点与终点之间以一字线即“—”为分隔符，而不再用波纹线即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示，仍然用波纹线“～”，如2～6 kg。表示百分数的范围和偏差时，前一个数字的百分符号不能省略，如：5%～95%不能写成5～95%，（50.2±0.6）%不能写成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能写成37±1℃。附带尺寸单位的数值相乘，按下列方式书写：4 cm×3 cm×5 cm，不能写成4×3×5 cm3。幂次相同的参数范围，前一个参数的幂次不能省略，如3×109～5×109不能写成3～5×109，但可写成(3～5)×109。数字的有效位数一般按标准差的1/3来确定，如(3.6±0.42)kg，标准差的1/3为0.14，有效位数在小数点后1位，故应取小数点后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，标准差的1/3为0.09，有效位数在小数点后2位，故应取小数点后2位，即(8.61±0.27)cm。百分数的有效位数要以分母确定：分母＜10，不用百分数表示，宜用分数表示，如5/7；分母10～99，百分数到个位，如57%；分母100～999，百分数到数点后1位，如57.0%，其余以此类推。

Effect of Dexmedetomidine and Oxycodone Hydrochloride on the Quality during Recovery Period of General Anesthesia in Patients Undergoing Thoracic Surgery

HUANG Li
Department of Anesthesiology, The People’s Hospital of QuZhou,QuZhou(324000),China

Objective To evaluate the effect of oxycodone and dexmedetomidine combined application on the quality during recovery period of generalanesthesia in patients undergoing thoracic surgery. Methods Ninety-three patients scheduled for elective thoracic surgery under general anesthesia were randomly divided into 3 groups(n=31):Dexmedetomidine group(group DEX),Oxycodone hydrochloride group(group Q),Dex⁃medetomidine and Oxycodone hydrochloride group(group DQ).The hemodynamic parameters were noted down be⁃fore anesthsia(T0)，immediately after extubation(T1)，10 min after extubation(T2)and 30 min after extubation (T3).The spontaneous breathing recovery time，wake time and extubation time were recorded.The VAS scores of T2，T3，1 h after extubation(T4)，2 h after extubation(T5)and the adverse events during recovery period were al⁃so recorded. Results Compared with group DEX and group Q,the HP，SBP，DBP at T1，T2，T3 in group DQ were more stable.Values of VAS scores at T2,T3 in grup DQ were(1.83±0.31)，(2.21±0.40),and were significant decreased.The accurrence of emergence agitation in group DQ(3.23%)was lower than that in group DEX (25.81%)and group Q(22.58%)（P＜0.05).The spontaneous breathing recovery time，wake time and extubation time in three group had no statistical significance. Conclusion Dexmedetomidine combined with Oxycodone hydrochloride can provide more stable hemodynamic parameters in the patients undergoing thoracic surgery,de⁃crease the occurrence of emergence agitation and alleriate pain,but have no effect on the anesthesia recovery time and extubation time.

Dexmedetomidine;oxycodone hydrochloride;anesthesia recovery time；thoracic operation

R971+.2

：A

：1007-6948(2017)04-0369-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.009

浙江省衢州市人民医院麻醉科（衢州 324000）

黄莉,E-mail：21136535@qq.com