中西医结合治疗青斑血管病1例报告

姜 振，张 玥，张玉冬

中西医结合治疗青斑血管病1例报告

姜 振1，张 玥2，张玉冬2

青斑血管病；白色萎缩；中西医结合

1 临床资料

患者男性，34岁。因双小腿皮疹、破溃、疼痛2年，加重20 d于2016年5月6日入院。患者2年前右内踝上皮肤起片状瘀点、红斑，持续性疼痛，皮损逐渐扩大成暗红色或黑褐色结节，局部出现水疱，继而溃破形成溃疡，逐渐结痂，部分痂皮脱落后愈合，遗留白色瘢痕。20 d前，患者双小腿下段伸侧皮肤再次出现多个红斑，局部疼痛、瘙痒，活动或久行久站后肢体肿胀疼痛加重。10 d前红斑中心皮肤逐渐成黑褐色，继而破溃、渗液，结厚痂。在外院就诊时开始口服醋酸泼尼松片，30 mg/d。既往体健。无皮肤过敏史，无异物接触史。专科检查：双小腿皮肤散在片状红色紫癜样斑疹，双小腿下段及足踝内外侧皮肤散在数个溃疡，黑褐色痂皮覆盖。无渗血渗液，疮面周围皮肤色红，疮面触痛，皮温稍高。双胫前无凹陷性水肿，双侧胫后动脉搏动正常，左足背动脉搏动减弱，右足背动脉搏动消失。舌质紫暗，苔薄黄腻，脉滑。实验室检查：白细胞9.66×109/L，嗜酸细胞百分比0.3%；白蛋白37.3 g/L，钙2.06 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶54 U/L；血沉8 mm/hr；C反应蛋白＜3.28 mg/L，IgA2.04 g/L，IgG9.08 g/L，IgM1.02 g/L；抗“O”94.1 IU/mL；类风湿因子＜9.19 IU/mL；抗核抗体、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗Jo-1抗体等免疫指标均正常。凝血四项、D-二聚体未见明显异常。病理：表皮角化不全，棘层轻度增厚。真皮浅层血管管壁内有纤维素样物质沉积，部分血管腔内有纤维素性血栓，管周有淋巴细胞为主炎细胞浸润，见少许嗜酸性粒细胞。结合临床符合青斑血管病（见图1）。

治以清热利湿、活血化瘀，方用八妙汤加减（金银花30 g，玄参30 g，当归15 g，甘草9 g，苍术15 g，黄柏12 g，牛膝12 g，薏苡仁30 g，蒲公英30 g，连翘15 g，威灵仙15 g，赤芍15 g）。口服珍宝丸（内蒙古蒙药股份有限公司，国药准字Z15020410）15粒，2次/d；花栀通脉片（院内制剂，鲁药制字Z01080228）10片，3次/d。复方黄柏液（山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097）和马黄酊（院内制剂）交替涂擦、湿敷。静滴前列地尔注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20103101）、灯盏花注射液（湖南恒生制药股份有限公司，国药准字Z20063405）。继续口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207）30 mg/d。7 d后皮损未扩展，疼痛稍轻，疮周皮色变暗。中药加白花蛇舌草15 g，泽兰12 g。14 d后症状减轻，少许厚痂脱落，溃疡面渗出淡黄色液。给予泼尼松片25 mg/d。静滴液体改为曲克芦丁脑蛋白水解物注射液（吉林四环制药有限公司，国药准字H22026574）、丹参川芎嗪注射液（贵州拜特制药有限公司，国药准字H52020959）。中药减蒲公英、威灵仙，加黄芪30 g，皂角刺9 g。28 d出院时疼痛明显减轻，溃疡结痂大部分脱落，溃疡愈合无渗出。泼尼松片减为15 mg/d，中药减连翘、白花蛇舌草，加鸡血藤15 g、生地15 g。随访3个月，无复发。

图1 青斑血管病患者小腿皮损组织病理像

2 讨论

1929年Milian首次描述了青斑血管病。该病又称节段性透明性血管炎或白色萎缩，是一种好发于小腿和踝部的慢性、局灶性、复发性的皮肤血管病，常见于中青年女性，夏重冬轻，在劳累或双腿下垂时间较长后易发病或反复。该病在临床中较为罕见，有文献报道其发病率为1∶100 000[1]。青斑血管病早期损害表现为小的瘀点，瘀点可逐渐扩大，形成瘀斑和溃疡，常伴疼痛和触痛。溃疡愈合缓慢，愈合后留有典型象牙白色萎缩性瘢痕，呈网状或虫蚀状，周围有色素沉着和毛细血管扩张。组织病理学特点为真皮上部血管内皮细胞肿胀、增厚和透明化，纤维蛋白物质沉积于血管壁，管腔内透明血栓形成，管腔闭塞引起小灶溃疡性组织坏死，红细胞外渗，血管周围有稀疏的淋巴细胞浸润。

2.1 发病机制 青斑血管病发病机制尚不明确。有观点认为，青斑血管病有免疫机制参与，是一种自身免疫性疾病，该病的直接免疫荧光检査可在血管壁上发现纤维蛋白、C3和IgM沉积[2]。但也有研究报道[3-4]，青斑血管病患者大多存在凝血、纤溶系统功能障碍或血管内皮功能障碍，包括蛋白C、抗纤溶蛋白酶功能缺陷，Ⅴ因子、凝血酶原基因突变，同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体、脂蛋白升高。该病也可继发于某些系统性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎和肿瘤等[5]。Toch等[6]认为，青斑血管病是周围神经系统的多灶性的局部缺血，导致纤维素和血小板沉积于血管壁而出现血管病变，且认为该病应称之为血管病，而不是血管炎。也有学者认为，青斑血管病的发生与结核有着一定的关系[7]。

2.2 治疗 目前针对本病的治疗，国内外的研究多数为个案报道，西医的治疗方法是采用激素、抗凝药及扩张血管剂等，尚缺乏中医治疗该病的文献报道，而且文献中也未发现一个持续有效的治疗方案。根据其凝血异常的发病机理以及缺血的表现，常用抗血栓药物和抗纤维蛋白溶解剂，如阿司匹林、己酮可可碱、达那唑、肝素、组织纤溶酶原激活剂等[8]。阿司匹林能够抗血小板聚集，尤其对合并抗心磷脂抗体阳性的患者效果好。So等[9]报道1例33岁青斑血管病合并抗磷脂抗体综合症的女性患者，开始用大剂量甲基强的松龙治疗效果不佳，而后用阿司匹林100 mg/d和华法林2 mg/d治疗，2个月后皮损减轻，溃疡愈合。有报道，用己酮可可碱（400 mg，3次/d）治疗青斑血管病疗效显著。因其具有抗凝，促进纤溶、抑制白细胞释放炎症介质作用，能改善白色萎缩患者的局部血液循环[10]。达那唑是一种促性腺激素抑制剂，可以溶解纤维蛋白，通过纤溶和抗凝两条途径，阻止微血管内血栓形成。已有文献[11-12]报道，达那唑治疗青斑样血管病疗效显著，皮损在用药2周左右见效，同时疼痛减轻，疗程一般为4～12周，复发后及时用药皮损又可消退，还可延长缓解期和减少复发。2003年，Hairston等[13]报道用低分子肝素治疗青斑血管病。而利伐沙班作为新型的抗凝剂不仅应用于深静脉血栓形成的防治，而且也用于青斑血管病的治疗。一项前瞻、多中心的研究观察了20例青斑血管病患者，给予利伐沙班10 mg，2次/d。如果疼痛缓解7 d后，利伐沙班可减为10 mg/d。如果疼痛反复，则继续用起始剂量，共用12周。结果发现，利伐沙班可以有效的改善疼痛症状，预防血栓形成[14]。

对于合并免疫性疾病的患者，在抗凝治疗的同时，可应用免疫调节疗法，如糖皮质激素、雷公藤、四环素族药物和氨苯矾等。糖皮质激素和雷公藤发挥免疫抑制和抗炎作用，四环素族药物和氨苯矾发挥抑制白细胞趋化作用和抗炎作用。冯素英等[15]给予14例青斑血管病患者泼尼松、四环素、雷公藤多苷、己酮可可碱治疗，1个月后溃疡完全愈合。但是有学者[16]认为，糖皮质激素、雷公藤等因其副作用等不宜长期应用。Monshi等[17]报道了用2 g/kg的免疫球蛋白治疗11例青斑血管病患者，结果发现，3个疗程后59%的患者的溃疡和疼痛明显缓解，到6个疗程后有86%的症状减轻并且所有患者均明显提高了生活质量。Kim等[18]报道了7例难治性青斑血管病患者，用脉冲静脉注射免疫球蛋白治疗，红斑、疼痛、溃疡的评分从治疗前的(5.7±0.9)下降为(1.1±0.5)。随访发现，1例7年没有复发，其他6例平均复发的时间为(12.7±2.8)个月。提示免疫球蛋白注射是一种快速、安全、有效的治疗方法。

文献中也有关于青斑血管病的其他治疗方法。如Lee等[19]采用口服8-甲氧补骨脂素20～30 mg，2 h后长波紫外线UVA照射小腿及足部。结果所有患者无新发皮损、自觉症状减轻、原发溃疡愈合的平均治疗周期分别为3.6周、5.9周和10周。Bhutani等[20]报道，用高压氧治疗2例青斑血管病，分别于治疗第10次和第8次疼痛明显减轻，认为对于其他治疗方法没有明确效果的患者，可以采用高压氧治疗。Juan等[21]采用高压氧治疗12例青斑样血管病，8例溃疡完全愈合，其平均周期为3.4周。

古籍中没有对青斑血管病的系统描述，但根据其临床表现，中医学认为其属于“脉痹”、“湿毒疮”、“热毒流注”范畴。该病以青壮年为多，素体阳热偏盛，外感风寒湿或者热毒之邪，而湿热蕴蒸，导致血络损伤、脉络瘀阻而发病。病初以邪实为主，表现为湿热下注证，病久热象渐退，以血瘀脉络为主。治疗时从此病机入手，病初宜去湿热之邪而化瘀，病久则活血通络，兼以清湿热余邪及扶正固本。八妙汤是由四妙勇安汤和四妙散相合而成。四妙勇安汤是治热毒内蕴之脱疽证的名方。金银花清热解毒；玄参滋阴清热，泻火解毒，当归活血和营，生甘草解毒，调和诸药。而四妙散出自《成方便读》，由二妙散加牛膝、薏苡仁组成。适应于下焦湿热而致足膝肿痛，或下部湿疮等症，具有清热燥湿之功。其中黄柏善祛下焦之湿热，苍术燥湿健脾，牛膝能补肝肾，祛风湿，引药下行；又加薏苡仁淡渗利湿。两方合用，共奏清热利湿，活血解毒之效。在此方基础上，根据病势演变，酌加清热解毒、凉血通络、益气养阴之品，可获良效。在治疗过程中，还应注意充分发挥中西医结合治疗的优势，发挥药物的协同作用，既控制皮损发展，促进溃疡愈合，又减少药物的用量及不良反应。

针对青斑血管炎的治疗，需要运用中西医结合的思路，采取个体化的方案。辨病时需结合各项实验室检查，治疗时既要对该病的具体病机全面掌握，也应注意病情不同阶段的表现，从而有针对性地展开辨证施治，不拘泥于一方一证。青斑血管炎的发病率较低，目前尚缺乏小样本的临床报道，还需进一步的临床研究和实践积累。

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（收稿：2017-01-10 修回：2017-05-26）

（责任编辑 曹建春）

R654.4

：A

：1007-6948(2017)04-0438-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.031

山东省中医药科技发展计划项目（2013-053）

1.山东中医药大学2014级硕士研究生（济南 250014）

2.山东中医药大学附属医院周围血管病科（济南 250014）

张玥，E-mail:zhangyue771@163.com