单纯后路及前后路联合治疗脊柱结核临床疗效对比

曹友全 李小龙 陈林全

（邛崃市医疗中心医院骨外科，四川邛崃 611530）

单纯后路及前后路联合治疗脊柱结核临床疗效对比

曹友全 李小龙 陈林全

（邛崃市医疗中心医院骨外科，四川邛崃 611530）

目的：对比单纯后路及前后路联合治疗脊柱结核的临床疗效。方法：于我院2013年7月至2016年1月脊柱结核患者中随机择行后路病灶清除植骨内固定患者96例和行前路病灶清除植骨后路内固定患者87例。比较2组患者手术情况、术后并发症发生情况及恢复情况，分析两种术式的临床价值。结果：单纯后路组手术时间、术中出血量、住院时间、治疗费用均低于前后路联合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者术后1 d VAS评分均较术前降低，单纯后路组VAS评分降低更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组植骨融合时间比较差异无统计学意义，末次随访时2组Cobb角、神经功能均较术前改善（P＜0.05），同时点组间Cobb角、神经功能ASIA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：单纯后路及前后路联合治疗脊柱结核均具有确切的临床疗效，单纯后路手术时间更短、术后恢复更快、治疗费用更低，临床应用价值优于前后路联合术式。

后路；前后路联合；脊柱结核

脊柱结核是我国最常见的骨与关节结核，也是主要肺外结核之一，约有1/5患者可因神经功能受损出现截瘫[1]。在规范抗结核[2]药物治疗基础上，通过手术清除病灶内脓液、周围硬化骨及坏死组织是解决患者严重并发症的重要方式[3]。脊柱结核手术需要清除病灶、矫正畸形，既往术式多为前路病灶清除植骨并后路内固定，单纯后路亦有文献报道[4]。本研究就单纯后路与前后路联合治疗脊柱结核的临床疗效进行了对比，旨在为治疗术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2013年7月至2016年1月收治的183例脊柱结核患者为研究对象，所有患者随访时间≥12个月，排除合并严重基础疾病、活动性结核、其他脊柱疾病及外院手术者。单纯后路病灶清除植骨内固定治疗的96例患者为单纯后路组，接受前路病灶清除植骨后路内固定治疗的87例患者为前后路联合组。单纯后路组病变椎体累及胸椎18例、腰椎47例、胸腰椎31例，前后路联合组累及胸椎19例、腰椎41例、胸腰椎27例。2组患者年龄、病程、性别等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 2组患者均接受常规抗结核药物治疗，治疗方案为异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇/吡嗪酰胺或链霉素＋异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇/吡嗪酰胺[5]，并给予静脉营养支持、处理合并症等综合治疗，持续2～3周，待患者病情平稳且血沉（ESR）＜50 mm/h、C反应蛋白（CRP）＜25 mg/L、血红蛋白（Hb）＞100 g/L后，择期行手术治疗。

1.2.2 手术方案 单纯后路组：行全麻气管插管，患者取俯卧位，以病变椎体为中心入路，依次将皮肤、皮下组织及深筋膜切开，剥离椎旁肌，暴露双侧椎板、上下小关节及横突，于病椎上下椎体分别置入1～2枚椎弓根螺钉固定，而后切除病变椎体棘突、椎板、病灶侧关节突（骨块备用植骨）[6]，清除病灶内坏死组织、死骨，刮除硬化骨，使用金属棒连接固定椎弓根，病灶部位彻底冲洗，病椎前缘留置异烟肼＋链霉素明胶海绵，行椎体间植骨，C型臂X线机下明确内固定、植骨满意后，冲洗、止血、硬脊膜表面留置明胶海绵，留置橡胶引流管，缝合切口，结束手术。

前后路联合组手术方案参照文献[7]。

1.2.3 观察指标 比较2组手术时间、术中出血量、住院时间及治疗费用；术后并发症发生情况及恢复情况，恢复情况包括术前、术后1 d疼痛视觉模拟评分（VAS）及术前、末次随访时Cobb角、神经功能ASIA分级变化，植骨融合时间。植骨融合判断标准[8]：X线平片可见植骨面明显骨小梁通过，屈伸位活动度＜3°且植骨面未见间隙。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、术后并发症等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术情况等计量资料以表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯后路组手术时间、术中出血量、住院时间、治疗费用均低于前后路联合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。单纯后路组术后并发症发生率为12.50%（12/96），其中脑脊液漏7例，切口延迟愈合5例；前后路联合组术后并发症发生率为11.49%（10/87），其中脑脊液漏5例，切口延迟愈合5例。2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者手术情况比较

表1 2组患者手术情况比较

手术情况单纯后路组（n=96）前后路联合组（n=87）P值手术时间（min）192.37±15.54220.25±21.43＜0.05术中出血量（mL）739.26±122.651095.41±187.63＜0.05住院时间（d）9.71±1.2413.75±1.60＜0.05治疗费用（元）18260.35±1644.8724591.48±2195.62＜0.05

2组患者椎间植骨均获得融合。单纯后路组、前后路联合组患者植骨融合时间分别为（7.06±2.26）个月、（6.98±2.19）个月，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。单纯后路组术前VAS评分为（6.09±1.24）分，术后降至（3.08±0.71）分；前后路联合组术前VAS评分为（6.11±0.98）分，术后降至（4.11±1.15）分，2组患者术后1 d VAS评分均较术前降低，单纯后路组降低更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者末次随访时Cobb角、神经功能均较术前改善（P＜0.05），同时点组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组患者末次随访恢复情况比较

表2 2组患者末次随访恢复情况比较

注：与术前比较，*P＜0.05

指标单纯后路组（n=96）术前末次随访Cobb角（°）42.39±10.0414.71±4.92*神经功能ASIA分级（n/%）A级6（6.25）0 B级11（11.46）0 C级17（17.71）0 D级24（25.00）23（23.96）E级38（39.58）73（76.04）*指标前后路联合组（n=87）术前末次随访Cobb角（°）42.58±9.9714.66±4.32*神经功能ASIA分级（n/%）A级5（5.75）0 B级9（10.34）0 C级16（18.39）0 D级21（24.14）22（25.29）E级36（41.38）65（74.71）*

3 讨论

脊柱结核早期症状不明显，且机体免疫系统对结核杆菌的杀伤能力有限，患者无自愈可能，多数患者就诊时已出现腰背不适、酸痛或钝痛症状，此时往往已存在不同程度的神经损害[9]。对于该类已出现并发症的患者，应通过手术清除病灶、矫正畸形、稳定脊柱[10]。外科手术不仅仅是脊柱结核的辅助治疗手段[11]，因此，寻找手术入路的循证医学证据，将为日后临床治疗术式的选择提供可靠的参考。本研究就单纯后路与前后路联合治疗脊柱结核的临床效果进行了对比，结果表明两种入路均具有确切的治疗效果与良好的安全性，也推翻了过往关于单纯后路术式影响植骨融合、病灶清除不彻底的观点[12-13]。

本组患者单纯后路组手术时间、住院时间更短，术中出血量、治疗费用及术后1 d VAS评分更低，说明单纯后路术式操作更为简便、创伤更小且患者恢复更快，其优势在于背侧留置的引流管在体位重力等作用下可取得较快的引流效果，且引流充分，可有效避免病灶扩散、复发[14]；且当前单纯后路手术已不仅仅局限于椎体间植骨，而是注重椎板间、棘突间、横突间评估与植骨，故能够充分保证脊柱三柱稳定性[15]，避免脊柱失稳。Hu等[16]研究发现，结核杆菌在内固定表面的粘附率远低于其他化脓性细菌，其形成的生物膜较少，对局部抗结核药物更为敏感，故留置抗结核药物可有效杀灭残留的结核杆菌。即使通过前后路联合手术，病灶的绝对清除也是不存在的，而单纯后路手术可清除病灶周围4 mm范围的硬化壁，在尽可能保证清除范围的前提下，留置抗结核药物明胶海绵，促使病灶痊愈[17]。

由于前后路联合入路采用双切口方式，而多数脊柱外科医生对前方入路相对不熟悉，而且术中两次切开缝合、体位变换使手术时间有所延长、术中出血量明显增加，也造成患者麻醉风险上升。此外，前方入路往往涉及到左右髂总动脉、腰丛神经等重要且复杂的解剖结构，易因操作不当导致严重后果[18]。因此，建议首选单纯后路术式，尽可能减少手术创伤、降低操作难度，改善患者恢复质量。

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The clinical comparison of posterior and posterior combined with anterior treatment on spinal tuberculosis

CAO Youquan, LI Xiaolong, CHEN Linquan.
（Department of orthopedic surgery, Qionglai Medical Center Hospital,Qionglai 611530 china）

Objective: The objective of this study was to compare the clinical effect of posterior alone and posterior combined with anterior treatment on spinal tuberculosis. Methods: Patients with posterior focus eliminate with internal fixation (n=96) and anterior focus eliminate with posterior internal fixation (n=87) treated in our hospital from Jul 2013 to Jan 2016 were randomly selected. The surgery status, postoperative implication incidence and recovery status of two groups were compared and their clinical effect was analyzed. Results: The operation time, bleeding volume, hospitalized time and treatment fee of posterior group were lower than that of posterior combined with anterior treatment group and the difference was statistically signif i cant(P＜0.05) . The difference of postoperative implication incidence between two groups was not statistically signif i cant(P＞0.05) . VAS (visual analogue scale, VAS) of two groups 1 d after operation was lower than that before operation while posterior group was signif i cantly lower and the difference was statistically signif i cant(P＜0.05) . The difference of bone graft fusion time of two groups was not statistically signif i cant. the cobb angle and neurological function interviewed last time of two groups were improved compared to preoperation(P＜0.05). The difference of the cobb angle and neurological function ASIA scale of two groups at the same time point was not statistically signif i cant(P＞0.05) . Conclusions: Both posterior and posterior combined with anterior therapy have def i nite effect on spinal tuberculosis. Posterior alone therapy is better than posterior combined with anterior treatment, with shorter operation time, quicker recovery and lower fee.

posterior combined with anterior treatment; spinal tuberculosis

R681.5

A

2095-5200(2017)04-105-03

10.11876/mimt201704043

曹友全，本科，主治医师，研究方向：创伤骨科临床，Email：1221338523@qq.com。