不同内固定方式治疗股骨远端骨折比较

胡勇 王磊

（1.海南省儋州市人民医院骨科，海南儋州 571700；2.海南省三亚市92474部队医院外科，海南三亚 572000）

不同内固定方式治疗股骨远端骨折比较

胡勇1王磊2

（1.海南省儋州市人民医院骨科，海南儋州 571700；2.海南省三亚市92474部队医院外科，海南三亚 572000）

目的：比较锁定钢板与交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的效果与安全性，为股骨远端骨折内固定方式的选择提供参考。方法：98例股骨远端骨折患者按照内固定方式纳入钢板组（n=47）和逆行交锁髓内钉组（n=51），比较两组患者手术情况、并发症发生情况、骨折愈合情况及膝关节功能恢复情况。结果：两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。钢板组术后畸形愈合发生率为10.64%，高于髓内钉组的1.96%，差异有统计学意义（P＜0.05）。钢板组骨折基本愈合时间、骨折完全愈合时间及完全负重时间均低于髓内钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。钢板组、髓内钉组1年随访时Kolmert评分优良率分别为78.72%、86.27%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：锁定钢板与交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的效果相仿，逆行交锁髓内钉可降低患者术后畸形愈合风险，缩短骨折愈合及完全负重时间，具有更高的临床应用价值。

内固定；股骨远端骨折；锁定钢板；逆行交锁髓内钉

股骨远端骨折是指股骨远端15 cm以内的骨折，包括干骺端与关节面骨折，约占股骨骨折的4%～6%，占全身骨折的0.4%[1]。股骨干远端以皮质骨为主，而股骨髁部为松质骨，皮质骨向松质骨的移行区为应力薄弱区，不仅极易因外伤发生骨折，还会在股四头肌、腓肠肌、内收肌群牵拉下出现短缩、成角、旋转位移，进而导致膝关节功能障碍[2]。因此，股骨远端骨折是临床难治性骨折之一[3]。内固定方式的合理选择是确保股骨远端骨折治疗效果与安全性的基础，故此次研究就锁定钢板与交锁髓内钉两种内固定方式在股骨远端骨折治疗中发挥的作用进行了观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月至2016年1月98例股骨远端骨折患者。患者均为新鲜单侧闭合性骨折且未合并其他部位复合伤，骨折AO分型[4]为A型（关节外骨折型）或C型（双髁骨折型），术后随访时间≥1年；排除陈旧性、病理性骨折者，骨折发生前已有膝关节功能障碍者，术后无法配合功能锻炼者，以及开放性骨折者。

1.2 手术方法

钢板组患者接受锁定钢板内固定，按照骨折AO分型参照文献[5]实施相应处理。

髓内钉组 A型骨折：于大腿膝部作前外侧切口，将皮肤、皮下组织切开，自股外侧肌、股直肌间隙分离进入，纵向分离股中间肌，复位骨折断端，而后于髌韧带作正中切口，纵向切开并向两侧牵拉髌韧带，将关节囊切开，使股骨髁间窝暴露，于后交叉韧带前方约10 mm进钉，将导针插入股骨髓腔内，扩髓，骨折远近端各置入锁钉2枚，拧入主钉尾帽。若患者骨缺损严重或为粉碎性骨折，可取自体髂骨或同种异体骨植入，冲洗切口，留置负压引流管，逐层缝合切口，结束手术[6]。C型骨折：向远端延长膝切口并将髌旁支持带、关节囊切开（无需作髌韧带正中切口），复位髁间骨折予拉力螺钉、克氏针固定，此后处理方法同A型骨折。

两组患者术后功能锻炼及负重行走[7]处理原则相同。

1.3 疗效评价

膝关节功能恢复情况参照Kolmert评分[8]，于术后1年随访时进行评价：优：膝关节未见肿胀、疼痛，或仅有轻微疼痛，膝关节活动度未见异常，蹲起、行走不受限；良：膝关节可见轻微肿胀，劳累后有疼痛感，膝关节伸＜10°或屈110～130°，起立时有轻微疼痛，行走距离500～1000 m；可：膝关节可见轻微肿胀及积液，伴疼痛但可坚持工作，膝关节伸11°～20°或屈90°～110°，站立需手扶，行走距离100～500 m；差：膝关节可见明显积液、肿胀，疼痛严重影响工作，膝关节伸＞20°或屈＜90°，无法下蹲，行走距离不足100 m。优良率=（优＋良）/总例数×100%。

围术期数据采用SPSS21.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

钢板组手术时间（130.81±41.52）min、术中出血量（402.69±87.52）mL；髓内钉组手术时间（155.68±37.46）min、术中出血量（391.82±86.84）mL，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 并发症与疗效

髓内钉组切口感染、延迟愈合、畸形愈合各1例；钢板组切口感染和延迟愈合各2例，畸形愈合5例，畸形愈合发生率为10.64%，高于髓内钉组的1.96%，差异有统计学意义（P＜0.05）。钢板组骨折基本愈合时间、骨折完全愈合时间及完全负重时间均低于髓内钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较

表1 两组患者术后恢复情况比较

恢复情况钢板组（n=47）髓内钉组（n=51）P值骨折基本愈合时间（d）71.36±9.8756.25±4.92＜0.05骨折完全愈合时间（周）25.01±3.9422.31±2.81＜0.05完全负重时间（周）11.36±3.319.85±2.17＜0.05

术后一年 疗效钢板组优28例、良9例、可7例、差3例；髓内钉组优33例、良11例、可7例。钢板组、髓内钉组1年随访时Kolmert评分优良率分别为78.72%、86.27%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

股骨远端骨折若处理不当极易引发膝关节僵硬及骨折端畸形愈合，因此，股骨远端骨折外科治疗的术式选择十分重要，其目的在于有效恢复肢体长度、为关节早期活动奠定基础、防止软组织挛缩，从而在骨折愈合时促进关节功能恢复[9-10]。

锁定钢板与逆行髓内钉内固定是当前临床治疗股骨远端骨折的常用内固定方式，前者是在生物学固定理念基础上发展而来的新型内固定材料，其稳定固定效果来源于锁定螺钉与钢板的固定桥接角度，而非螺钉、钢板及股骨间加压产生的摩擦力，故无需对钢板进行精确塑形，且操作时经股骨表面与肌肉间插入，术中对膝关节周围的软组织干扰较小，能够减少手术操作量、缩短手术时间[11-13]。因此，本组钢板手术时间低于髓内钉组。此外，股骨远端锁定钢板与股骨远端解剖结构具有相似性，即便股骨髁部复杂C3型骨折也可获得确切的固定效果[14]。

髓内钉是长管状骨折的常用内固定治疗材料，在股骨远端骨折的治疗中，髓内钉可发挥弹性夹板作用，通过股骨中心轴固定，达到降低应力遮挡、促进应力传导的作用，并能够有效控制骨折断端的旋转、成角和短缩移位[15]。与顺行髓内钉相比，逆行髓内钉术式能够减少手术创伤，且操作所需切口较小，术后疤痕遗留一般不会对患者美观度造成明显影响，且与钢板相比更接近生物学固定，适合严重粉碎性骨折的治疗[16]。其生物学特性亦符合股骨远端骨折治疗原则，故与锁定钢板内固定方式在膝关节功能恢复方面的疗效相仿。因此，虽然髓内钉组患者手术时间稍长于钢板组，但其术中出血量未见明显增加，安全性仍值得肯定。与此同时，髓内钉组患者术后畸形愈合发生率更低，考虑与髓内钉采用中心固定（图1），相对于锁定加压钢板的偏心性固定更符合生物力学要求有关，故这一内固定方式能够保证股骨力线更为精准的恢复，降低骨折偏移所致畸形愈合风险。

除上述优势外，髓内钉在内固定操作置钉时操作均集中在髓腔内部，无需实施骨膜剥离、骨折端周围局部软组织剥离操作，可尽最大限度降低术中骨膜及软组织再损伤、保护骨折端血供，故此次研究髓内钉组患者骨折愈合时间、负重时间更为理想。此外，有学者指出，髓内钉置入前扩髓操作产生的碎屑能够起到自体植骨效果[18]，因此，对于骨缺损量较少的非严重粉碎性骨折患者而言，行逆行髓内钉固定还可有效避免术中植骨的实施，进一步降低手术风险。

总体而言，两种内固定均可获得理想的膝关节功能恢复效果，虽然锁定钢板的操作简便，但术后骨折畸形愈合风险较高和骨折愈合时间较慢，髓内钉更利于骨折愈合。

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R683.42

A

2095-5200(2017)04-103-03

10.11876/mimt201704042

胡勇，硕士，主治医师，研究方向：骨科临床，Email：hnnyxcm@163.com。