脱钙人牙基质联合自体骨治疗早期股骨头坏死

张乐明 冯建书 王江泳

（石家庄市第三医院创伤骨科三，石家庄 050011）

脱钙人牙基质联合自体骨治疗早期股骨头坏死

张乐明 冯建书 王江泳

（石家庄市第三医院创伤骨科三，石家庄 050011）

目的：观察脱钙人牙基质联合自体骨治疗早期股骨头坏死（Osteonecrosis of the femeral head，ONFH）的效果。方法：118例早期ONFH患者按照随机数字表法均分为观察组、对照组进行前瞻性对照分析。患者均实施髓芯减压、自体髂骨移植治疗，观察组加用脱钙人牙基质填充，比较两组患者术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科学会（JOA）髋关节功能评分、髋关节功能Harris评分及塌陷程度和坏死修复程度，影像学指标评价稳定性。结果：两组患者术后1个月VAS评分、JOA评分均较术前降低，观察组术后1个月VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1年髋关节功能优良率为89.83%，影像学稳定率为91.53%，均高于对照组的76.27%、66.10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后12个月塌陷程度、坏死修复程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在髓芯减压、自体骨移植的基础上联合脱钙人牙基质能够进一步改善早期股骨头坏死患者术后疼痛，提高髋关节功能恢复质量，获得更佳的临床疗效。

脱钙人牙基质；自体骨；早期股骨头坏死；髋关节功能

股骨头坏死（Osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是由股骨头血供中断或受损引发的骨细胞变性死亡、骨组织结构破坏，病情呈渐进式发展，晚期可导致髋关节骨性关节炎，导致患者自理能力下降甚至劳动能力丧失[1]。因此，病变早期实施有效干预是避免股骨头塌陷、促进坏死区新骨再生，降低患者残疾率的重要环节。髓芯减压可通过缓解骨内高压，恢复静脉回流、解除骨髓组织水肿，在近年来早期股骨头坏死的治疗中得到了广泛应用[2]。但单纯髓芯减压无法为骨重建提供足够成骨细胞，修复重建效果有效，故以自体骨移植、脱钙人牙基质填充为代表的骨组织重塑方案受到了广泛关注[3]。本研究就脱钙人牙基质联合自体骨治疗早期ONFH的临床效果进行了观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机择选2013年3月至2015年3月118例早期ONFH患者进行前瞻性对照分析。本临床研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。入选患者国际骨循环研究会（ARCO）分期Ⅰ～Ⅱ期且无手术治疗禁忌证[4]，排除中晚期ONFH、合并其他髋关节疾病及合并脏器严重病变者。按照随机数字表法将118例患者分为观察组、对照组各59例。两组患者年龄、病程、性别、发病位置、发病原因、ARCO分期等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均接受髓芯减压、自体骨移植治疗，患者取平卧位，按照术前影像学资料明确的坏死区域及预设的刮除区域，打入2 mm克氏针，将8 mm空心钻置入股骨头软骨下2～4 mm，建立减压通道，刮除坏死病灶并反复冲洗，而后将自体同侧髂骨植入，填塞紧密后逐层缝合伤口[5]。观察组于自体骨植入后填充脱钙人牙基质材料，加压、打实后缝合伤口。两组术后处理相同。

1.2 方法

术后随访日本骨科学会（JOA）髋关节功能评分、髋关节功能Harris评分及塌陷程度和坏死修复程度，以影像学指标评价疗效。髋关节功能Harris评分总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，不足70分为差，优良率=（优＋良）/总例数×100%[6]。塌陷程度分级包括塌陷纠正、未塌陷或塌陷未加重、进一步塌陷或关节间隙变窄3级，坏死修复程度包括修复良好、修复迟缓2级，其中修复良好为坏死明显修复、死骨缩小，或坏死有修复态势、植骨区与正常区边界模糊，修复迟缓为修复不明显、可见硬化带形成且伴骨性关节炎[7]。影像学疗效评价标准[8]：Ⅰ级：X线示死骨被新生骨代替，坏死明显修复；Ⅱ级：与术前X线片比较，新生骨可良好支撑承重部分且关节面未见塌陷；Ⅲ级：关节面出现塌陷；影像学稳定率=（Ⅰ级＋Ⅱ级）/总例数×100%。

2 结果

2.1 手术前后VAS评分及JOA评分

两组患者术后1个月VAS评分、JOA评分均较术前降低，观察组术后1个月VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者VAS评分、JOA评分变化比较

表1 两组患者VAS评分、JOA评分变化比较

注：与术前比较，*P＜0.05；与观察组比较，#P＜0.05

指标观察组（n=59）对照组（n=59）术前术后1个月术前术后1个月VAS评分5.91±0.563.80±0.34*5.82±0.704.37±0.55*#JOA评分51.22±7.7381.96±11.30*50.94±6.8273.19±10.62*#

2.2 术后关节功能及修复情况

观察组术后1年髋关节功能优良率为89.83%，高于对照组的76.27%，差异有统计学意义（P＜0.05）观察组术后1年影像学稳定率为91.53%（I级49例、Ⅱ级5例、Ⅲ级5例），高于对照组的66.10%（I级31例、Ⅱ级8例、Ⅲ级20例），差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者术后12个月塌陷程度、坏死修复程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后12个月塌陷程度和坏死修复程度比较（n/%）

3 讨论

早期ONFH属于塌陷前期，股骨头外形尚未发生明显变化，仍具有保头治疗指征[9]。髓芯减压是临床常用的股骨头坏死微创治疗方案，其主要通过打通阻碍修复骨坏死的硬化带，发挥降低骨内压力作用，但早期ONFH患者股骨头颈及股骨近端骨髓干细胞数量明显减少且活性不足，坏死骨吸收后往往无法有效修复，术后病变进展、股骨头塌陷无法得到有效控制[10]。

随着近年来临床对ONFH研究的不断深入，越来越多的研究意识到股骨头坏死塌陷是在生物和力学双重因素作用下发生的结果，故保持股骨头修复期负重区软骨下骨机械支撑力对预防或修复股骨头塌陷具有重要意义[11]。本研究对照组患者在髓芯减压的基础上接受自体髂骨移植治疗，借助自体松质骨置换已坏死、硬化的骨质，对骨质更替、代谢时间的缩短有着积极作用[12]，故对照组患者术后功能改善及稳定性均较为理想。选用自体骨植入可在加速骨质爬行替代的前提下，明显降低排异反应，保证手术安全性；选择髂骨瓣植入可保证腓骨、股骨头颈骨道间紧密切除，对植骨融合、成活均具有积极意义，且可解决髓芯减压后引发的股骨头颈结构性破坏，为股骨头承重关节面提供有效支撑[13]；由于自体植骨生理匹配度良好，可有效避免坏死后关节面局灶性磨损、塌陷的发生，降低术后骨性关节炎发生风险。此外，Johnson等[14]指出，自体骨移植不会造成关节囊破坏，故不会使股骨头残余血供受到影响，有利于日后股骨头其他修复术式的实施。

需要注意的是，单纯应用自体骨移植亦存在生物力学性能受限、新骨形成同步性不佳的弊端，为保证更好的生物力学强度和硬度，近年来有学者提出联合脱钙人牙基质方案[15]。脱钙人牙基质含有骨形态发生蛋白、胰岛素样生长因子、β转化生长因子等多种成骨因子，能够扭转坏死股骨头骨髓基质内骨形态发生蛋白水平下降状态，并发挥骨诱导、骨传导、骨生成作用，提高自体骨的移植效能[16]。本研究结果示，联合应用脱钙人牙基质填充治疗的观察组患者，其术后1个月VAS评分降低更为明显，术后12个月髋关节功能优良率、影像学稳定率更高，说明该方案综合了几种技术的优势，能够取得更为确切的临床效果：以髓芯减压术为基础，减轻股骨头骨内压力，恢复股骨头局部血供[17]；通过自体骨植入，为负重区软骨提供可靠的机械支撑，分散应力压力；脱钙人牙基质的应用，可促进坏死骨吸收、新骨形成达到动态平衡[18]，保证局部新骨组织的修复重建效果，促进患者临床症状的改善及髋关节功能的恢复。

综上所述，在自体骨的基础上，联合脱钙人牙基质能够发挥其诱导骨生长、促进骨组织形成作用，对早期ONFH患者临床症状的改善及功能的恢复均具有积极意义。本研究的局限性在于随访时间有限，关于该方案对患者远期预后质量的影响，有待长期随访观察加以明确。

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R681.8

A

2095-5200(2017)04-096-03

10.11876/mimt201704039

张乐明，本科，副主任医师，研究方向：骨科临床，Email：zlm233308@sina.com。