产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌儿童尿路感染临床特点及耐药监测

郭小英 王珍

（青海省妇女儿童医院检验科，西宁 810001）

产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌儿童尿路感染临床特点及耐药监测

郭小英 王珍

（青海省妇女儿童医院检验科，西宁 810001）

目的：分析产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌儿童尿路感染临床特点，监测其耐药情况。方法：选取2015年1月至2016年12月3309例尿路感染患儿，鉴定其中段尿菌株分布，计算产ESBLs大肠埃希菌占比，比较产ESBLs大肠埃希菌、非产ESBLs大肠埃希菌感染患儿临床特点，并监测产ESBLs大肠埃希菌耐药情况。结果：患儿致病菌以革兰阴性菌为主，占76.91%，其中大肠埃希菌1901株，占57.45%；1091例大肠埃希菌感染患儿中，共有805例检出ESBLs，占73.79%。回归分析显示培养前使用抗生素、发热、血CRP升高及尿路异常是预测产ESBLs大肠埃希菌感染的预测因素（P＜0.05）。产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、氨曲南、头孢噻肟、头孢唑林、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟完全耐药，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、替卡西林的耐药性较低，对亚胺培南完全敏感。结论：尿路感染患儿致病菌以大肠埃希菌为主，且产ESBLs大肠埃希菌占比极高，根据患儿临床特点预测其产ESBLs大肠埃希菌感染情况，尽量选择能覆盖产ESBLs菌的含三唑巴坦或克拉维酸的复合制剂、头霉素类、呋喃妥因或磷霉素类。

超广谱β-内酰胺酶；大肠埃希菌；尿路感染；临床特点；耐药

大肠杆菌是引起社区感染和医院感染的常见病原菌，也是尿路感染的首位致病菌，近年来，广谱抗菌药物的不合理应用，使得产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌感染率显著升高，且该类菌种的多重耐药特点也使得临床治疗更为棘手[1]。尿路感染是儿科常见感染性病，但尿检病原学结果耗时较久，无法为早期治疗提供准确参考[2]。因此，在病原学结果得出前，选用合适的抗生素开展经验治疗极为重要，而了解产ESBLs大肠埃希菌所致尿路感染的临床特点以及耐药情况，能够为临床合理用药提供一定参考[3]。此次研究选取3309例尿路感染患儿进行分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

抽取我院2015年1月至2016年12月收治的3309例尿路感染患儿，均参照第7版实用儿科学中关于尿路感染的诊断标准确诊[4]：1）中段尿培养菌落计数≥105/mL；2）离心尿沉渣白细胞数＞5个/HP或有尿路感染症状。符合上述2项标准即可确诊，此外，若尿细菌复查菌落计数≥105/mL且与前次检查细菌相同，亦可做出尿路感染诊断。

1.2 细菌鉴定及药敏试验

留取患儿入组次日清洁中段尿，送细菌培养，使用VITEK 2全自动微生物鉴定仪（法国生物梅里埃公司）进行菌株鉴定、体外药敏试验[5]，剔除同一患儿的重复菌株。标准质控菌包括大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）及肺炎克雷伯杆菌（ATCC 700603），均购自卫生部临床检验中心。

1.3 临床特点分析

选取细菌鉴定结果为大肠埃希菌患儿作为研究对象，根据全自动微生物鉴定仪或纸片扩散法确定的ESBLs检出情况[6]，将患儿分别纳入产ESBLs组、非产ESBLs组，比较两组患儿年龄、性别、临床症状、治疗情况、恢复情况等临床特点，对有统计学差异的指标运用Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义；药敏结果使用WHONET 5.6软件录入和分析。

2 结果

2.1 致病菌分布

患儿致病菌以革兰阴性菌为主，占76.91%，其中大肠埃希菌1901株，占57.45%。奇异变形杆菌5.65%、肺炎克雷伯杆菌4.62%、铜绿假单胞菌2.57%、普通变形杆菌1.54%、产气肠杆菌1.54%；革兰阳性菌占比22.57%，其中屎肠球菌15.38%、粪肠球菌5.65%、其他1.54%；真菌0.51%。

2.2 临床特点

1091例大肠埃希菌感染患儿中，共有805例检出ESBLs，即产ESBLs大肠埃希菌感染，占73.79%。产ESBLs组与非产ESBLs组患儿年龄、培养前抗生素使用情况、发热、肉眼血尿、血CRP、尿路异常、经验性治疗有效率及住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 预测因素

多因素分析得出培养前使用抗生素、发热、血CRP升高及尿路异常是预测产ESBLs大肠埃希菌感染的预测因素（P＜0.05），见表2。

2.4 耐药监测结果

产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、氨曲南、头孢噻肟、头孢唑林、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟完全耐药，耐药率100%，对氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星的耐药率在80%以上，对阿米卡星（耐药率11.43%）、哌拉西林/他唑巴坦（12.92%）、头孢西丁（17.14%）、替卡西林（18.63%）的耐药性较低，对亚胺培南完全敏感。

表1 两组患儿临床特点比较（n/%）

3 讨论

ESBLs主要由克雷伯杆菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌产生，具有较广的底物谱，能够水解大多数青霉素类、头孢菌素类和单酰胺类抗生素[7]。作为一种常见的超广谱β-内酰胺酶，ESBLs编码基因位于质粒并可通过质粒传播，除水解青霉素及第一、二代头孢菌素外，还可水解第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物，使之失去活性[8]。此外，产ESBLs菌株的耐药基因编码还可与其他抗生素的耐药基因联结，进一步增加菌株耐药的复杂性，导致临床用药更为困难、治疗效果受到严重限制[9]。特别是对于儿童而言，若产ESBLs菌株未被及时发现、未能及时选择合理有效的抗生素，肾损害等并发症的发生风险逐渐增加，可能对其生长发育甚至生存质量造成严重威胁[10]。

本研究检测结果表明，本地区革兰阴性菌是主要致病菌种类，并以大肠埃希菌为主，与过往研究结果一致[11]。而作为产ESBLs的代表菌种，近年来产ESBLs大肠埃希菌检出率呈上升趋势[12]，本研究产ESBLs大肠埃希菌占全部大肠埃希菌的比例高达73.79%，说明产ESBLs大肠埃希菌感染现状值得重点关注。本组患儿中产ESBLs大肠埃希菌感染患儿年龄更小、更易出现发热及肉眼血尿症状，且伴有尿路异常、血CRP升高等表现，并造成经验性治疗无效、住院时间延长，说明产ESBLs大肠埃希菌所致尿路感染有着较为特殊的临床表现，且患儿预后质量更差。通过多因素分析，可以发现，通过了解培养前使用抗生素、发热、血CRP升高及尿路异常等特征，能够早期指导产ESBLs大肠埃希菌感染的预测，这是由于既往经验性治疗药物以头孢类抗生素为主，少数为青霉素类及大环酯类抗生素，而既往研究发现，机体长期暴露于头孢抗生素，往往导致定植胃肠道菌群中筛选出大量产ESBLs大肠埃希菌[13-14]；因此，对于病情未得到有效控制的患儿，应重视产ESBLs大肠埃希菌感染风险，关注血CRP等指标变化，及时转变治疗思路[15]；尿路异常主要以尿路固有屏障破坏、尿流不通为主要病理生理变化，一方面，大量抗生素的不合理应用可加剧尿路异常症状[16]，另一方面，尿路异常导致的反复感染也可造成产ESBLs大肠埃希菌感染风险进一步上升[17]。

在耐药监测结果分析中，可以发现，产ESBLs大肠埃希菌具有多重耐药性，并以对单纯青霉素类、第一至四代头孢菌素、氨曲南耐药，但对酶抑制剂、碳青霉烯类、头霉烯类药物较为敏感，且对经验性治疗的一线药物氟喹诺酮类抗生素耐药率较高。说明传统经验性治疗已无法满足病情控制需求。因此，应强调经验治疗向目标治疗过渡，即尽量选择能覆盖产ESBLs菌的含三唑巴坦或克拉维酸的复合制剂、头霉素类、呋喃妥因或磷霉素类，同时注重分泌物产ESBLs菌筛查，避免院内传播与感染。虽然，产ESBLs菌对替加环素敏感，但由于替加环素尿液浓度较低，不适宜作为尿路感染的治疗药物[18]。

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表2 产ESBLs大肠埃希菌感染预测因素的回归分析

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R446.5

A

2095-5200(2017)04-087-03

10.11876/mimt201704036

郭小英，本科，检验主管技师，研究方向：微生物检验，Email：2298428219@qq.com。