血清胆碱酯酶水平变化与多器官功能障碍综合征患者病情严重程度及预后的关系

周立涛

（宜昌市第二人民医院重症医学科，湖北宜昌 443000）

血清胆碱酯酶水平变化与多器官功能障碍综合征患者病情严重程度及预后的关系

周立涛

（宜昌市第二人民医院重症医学科，湖北宜昌 443000）

目的：分析血清胆碱酯酶（CHE）水平变化与多器官功能障碍综合征（MODS）患者病情严重程度及预后的关系，为MODS患者病情严重度及预后的评估提供参考指标。方法：2013年10月至2016年10月我科129例MODS患者及同期未发生MODS者100例进行对照，比较两组患者入组时、入组后24 h血清CHE水平。此外，比较入组28 d后存活、死亡患者入组时、入组后24 h血清CHE水平，计算血清CHE与患者急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）的相关性，并运用受试者工作特征曲线（ROC）分析血清CHE评估MODS患者预后的效能。结果：MODS组患者平均APACHE Ⅱ评分为（22.98±7.25）分，高于对照组的（9.11±1.37）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。MODS组入组时、入组后24 h血清CHE水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），MODS组入组后24 h血清CHE水平较入组时下降（P＜0.05），对照组入组时、入组后24 h血清CHE水平未见明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。MODS组存活、病死患者入组后24 h血清CHE水平均较入组时下降，病死患者入组时、入组后24 h血清CHE水平均低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Pearson相关性分析示，血清CHE水平与患者APACHE Ⅱ评分呈负相关（r=-0.429，P＜0.05）；ROC曲线示，入组时、入组后24 h血清CHE水平判断MODS患者病死风险的曲线下面积分别为0.652、0.771（P＜0.05）。结论：血清CHE变化与MODS患者病情严重度及预后具有密切关联，患者入院后24 h血清CHE水平在判断其病死风险方面参考价值更高。

胆碱酯酶；多器官功能障碍综合征；病情严重程度；预后

多器官功能障碍综合征（MODS）多由感染、创伤、休克所致，患者病死率高达40%～70%[1]。当前临床评估MODS患者病情严重度及预后主要根据急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ），但该评分系统需综合大量临床指标予以繁琐计算，存在耗时久、时效性差等局限性[2]。作为一种糖蛋白，胆碱酯酶（CHE）以多种同工酶的形式存在于体内，其血清水平变化与肝实质细胞损伤具有密切关联，也是有机磷中毒诊治的常用参考指标[3]。此次研究就血清CHE水平与MODS患者病情严重程度及预后的关系进行了观察，旨在了解血清CHE在MODS诊治方面存在的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准， 2013年10月至2016年10月我科参照Marshall标准确诊[4]的129例MODS患者（MODS组）和同期未发生MODS者100名（对照组）进行比较，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组均排除合并急慢性肝炎、有机磷中毒、活动性肺结核及肿瘤病史者。

1.2 检测分析方法

分别于入组时、入组后24 h抽取两组患者外周静脉血5 mL，使用丁酰硫代胆碱法对血清CHE水平进行检测，正常参考值为5300～12900 U/L[5]。此外，根据患者入组后24 h内心率、动脉血氧分压、白细胞、格拉斯哥昏迷评分（GCS）等指标综合计算其急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）[6]。

比较MODS组、对照组以及入院28 d后存活、死亡患者入组时、入组后24 h血清CHE水平，采用SPSS18.0进行分析，运用Pearson相关性分析，计算血清CHE与患者急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）的相关性，并运用受试者工作特征曲线（ROC）分析血清CHE评估MODS患者预后的效能。

2 结果

129例MODS患者中，原发病包括15例心脏复苏术后，7例颅内感染，8例急性心肌梗死，20例慢性阻塞性肺疾病，52例脓毒症，3例多发伤，24例其他疾病；患者器官功能障碍情况以肾功能不全、呼吸功能不全、循环功能不全为主，分别占51.94%、35.66%、31.78%，其余为脑功能不全15.50%、凝血功能不全13.95%、胃肠功能不全11.63%、肝功能不全10.85%。MODS组患者平均APACHE Ⅱ评分为（22.98±7.25）分，高于对照组的（9.11±1.37）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1 CHE水平变化

MODS组入组时、入组后24 h血清CHE水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），MODS组入组后24 h血清CHE水平较入组时下降（P＜0.05），对照组入组时、入组后24 h血清CHE水平未见明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MODS组、对照组血清CHE水平比较

表1 MODS组、对照组血清CHE水平比较

注：与入组时比较，*P＜0.05

时期MODS组（n=129）对照组（n=100）P值入组时4089.52±726.485859.75±917.05＜0.05入组后24 h3685.17±539.21*5934.26±887.83＜0.05

MODS组存活、病死患者入组后24 h血清CHE水平均较入组时下降，病死患者入组时、入组后24 h血清CHE水平均低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 MODS组存活、病死患者血清CHE水平比较

表2 MODS组存活、病死患者血清CHE水平比较

注：与入组时比较，*P＜0.05

时期病死患者（n=47）存活患者（n=82）P值入组时3707.26±818.434633.89±920.57＜0.05入组后24 h2881.39±604.58*4365.24±781.49*＜0.05

2.2 相关性分析及效能评估

Pearson相关性分析显示，血清CHE水平与患者APACHE Ⅱ评分呈负相关（r=-0.429，P＜0.05），即随着血清CHE水平的下降，患者APACHE Ⅱ评分逐渐升高。

ROC曲线显示，入组时、入组后24 h血清CHE水平判断MODS患者病死风险的曲线下面积分别为0.652、0.771（P＜0.05）。见图1。

图1 入组时、入组后24 h血清CHE水平评估MODS患者预后的ROC曲线

3 讨论

CHE是一类催化酰基胆碱水解的酶类，在体内包括乙酰胆碱酯酶（AchE）和拟胆碱酯酶（PChE）两种形式，前者主要来源于神经细胞和新生红细胞，主要分布于红细胞、肺、脾、神经末梢及脑灰质，具有水解乙酰胆碱作用，后者也可水解乙酰胆碱但特异性较低，主要发挥水解琥珀胆碱等其他胆碱酯类物质作用[7-8]。血清CHE主要指PChE，其半衰期为11 d，经肝脏合成后可立即释放入血，故血清CHE水平能够准确反映其合成速率[9]。

既往研究发现，血清CHE水平下降可用于有机磷中毒的诊断、治疗与疗效判断，其机制包括[10-13]：1）肝脏是人体最主要的解毒器官，有机磷中毒所致肝脏储备功能降低与消耗增加可导致CHE合成量下降；2）缺氧、炎症介质分泌、细胞毒素增加等状态均可诱导肝脏CHE合成减少，并导致其活性下降；3）应激状态下，酶蛋白消耗分解增多，也可导致血清CHE下降。而上述机制与MODS患者病理生理变化十分相似，故血清CHE水平变化有望在MODS患者病情严重度及预后的评估中发挥一定作用。

本组MODS患者血清CHE水平明显低于非MODS患者，且随着入组时间的延长与病情的进展，其血清CHE水平进一步下降，除上述机制外，还可能与患者肠道功能障碍、毛细血管渗漏综合征以及胆碱能抗炎通路有关，MODS发生的基础为胃肠道功能紊乱，此时肝脏代偿能力急剧下降，肠上皮受损、粘膜通透性增强，加之肠道菌群移位、毒素吸收增加，进一步导致CHE分解增加、合成减少[14-15]；MODS患者往往伴有突发性毛细血管高渗透性，此时血浆可迅速由血管渗透至组织间隙，进而引发CHE大量转出血管外，这也是MODS患者发病早期血清CHE即见明显下降的主要原因[16]；为拮抗病原菌入侵与炎症反应，体内迷走神经及其递质乙酰胆碱与免疫系统可相互作用，构成胆碱能抗炎通路，这一通路大量消耗CHE以维持炎症反应的调节，可造成血清CHE水平显著下降[17]。本研究结果表明血清CHE水平变化与MODS患者病情严重度具有密切关联。连续观察血清CHE变化不仅能够了解患者病情进展状态，还可评估其病死风险，需要注意的是，由于血清CHE受患者肝功能状态影响明显，故在MODS患者病情及预后的评估中应准确判断其肝功能状态并将过往肝脏疾病、手术史考虑在内，以确保所得结果的参考价值[18]。

总之，随着血清CHE水平的降低，MODS患者病情严重程度逐渐增加、病死风险逐渐上升，密切监测MODS患者血清CHE水平对于指导临床治疗与预后评估具有重要意义。

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A

2095-5200(2017)04-064-03

10.11876/mimt201704027

周立涛，本科，主治医师，研究方向：重症医学临床，Email：235663372@qq.com。