低温等离子法与传统手术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征比较

杨东宝 乔富玉 肖静

（重庆市丰都县人民医院耳鼻喉科，重庆丰都 408200）

低温等离子法与传统手术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征比较

杨东宝 乔富玉 肖静

（重庆市丰都县人民医院耳鼻喉科，重庆丰都 408200）

目的：比较低温等离子与传统手术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸低通气综合征的疗效。方法：以我科2013年9月至2015年8月收治OSAHS患儿中185例行扁桃体和/或腺样体摘除术患儿为研究对象。按手术方式分为低温等离子组和传统手术组。观察2组围术期指标、术后并发症、术后假膜脱落时间及术后1年临床疗效。结果：低温等离子组手术时间、术中出血量均低于传统组;低温等离子组术后延迟出血1例，传统组术后原发出血2例，延迟出血1例；低温等离子组假膜脱落时间（14±2）d，低于传统组（7±2）d；2组手术时间、出血量并发症及假膜脱落时间比较，差异均有统计学意义。低温等离子组总有效率为95.78%，传统组总有效率为95.56%，2组间比较差异无统计学意义。结论：低温等离子较传统手术具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少等优点。但其假膜脱落时间较长，应加强宣教。

儿童；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；低温等离子

引起儿童阻塞性睡眠呼吸低通气综合征（OSAHS）的常见原因包括上气道限力增加引起顺应性改变以及影响神经调控等因素[1]。蔡晓岚等[2]采用Franco制定的儿童OSAHS疾病特异性生活质量调查(disease-specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)[3]对我国儿童进行调查发现OSAHS严重影响患儿的生活质量，除通气不足、伴有憋气、打鼾、白天嗜睡、多动、厌食等临床症状外，长期张口呼吸可能导致颜面部畸形“腺样体面容”，甚者发生注意力下降、学习困难，发育迟缓、高血压等心血管疾病[4]。儿童0SAHS的外科治疗包括颅面正颌术、悬雍垂腭咽成形术等[5],其中手术切除腺样体、扁桃体是目前临床主要疗法，文献报道手术有效率可达90%[6]。低温等离子是一种新型外科手术工具，低温等离子射频消融术(Coblation),从上世纪90年代末应用于临床以来,在鼻、鼻咽、咽喉部、脊柱消融手术中均有应用[7]。我科自2008年开始应用低温等离子切除扁桃体和/或腺样体治疗儿童OSAHS，现将其与传统手术进行对照研究如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科2013年9月至2015年8月收治OSAHS患儿中185例经常规术前检查后行扁桃体和/或腺样体摘除术。185例患儿男106例，女79例，年龄4～14岁，平均8.5岁，病程2～8年，平均4.5年；所有患儿均睡眠时打鼾、憋气、张口呼吸；其中伴有多动、注意力不集中、上课爱打瞌睡者125例（67.6%），伴夜惊、遗尿者28例（15.1%），生长发育低于同年儿童者12例（6.5%），肥胖患儿121例（65.4%）；二度扁桃体肥大者83例（44.9%），三度扁桃体肥大者102例（55.1%），电子鼻咽喉镜检查或CR（或CT）扫描提示腺样体明显肥大者69例(37.3%)。随机并结合患儿家长意见分为低温等离子组95例和传统手术组90例。

1.2 手术方法

传统组行常规扁桃体摘除术，腺样体刮除，扁桃体窝及腺样体创面均行肾上腺素生理盐水棉球压迫止血，如有扁桃体窝明显血管出血，丝线结扎止血。低温等离子组采用低温等离子射频消融系统（A5874刀头），切割能量为7，电凝能量为3，用扁桃体钳夹持向内牵拉扁桃体，等离子刀头沿扁桃体下极包膜自下而上切割，注意刀头始终朝向扁桃体被膜，如遇出血则用刀头对准出血点止血，直至出血停止（组织色泽变白）为止；常规方法暴露腺样体，在70°鼻内镜显示下消融腺样体，直至鼻咽腔轮廓化，尽量暴露咽鼓管咽口；术中注意保护咽鼓管咽口、圆枕等解剖结构。

2组患儿术后处理相同，静脉滴注抗生素、止血药，布地耐徳雾化吸入5天，适当控制饮食。

1.3 观察指标及疗效评定

记录2组患儿围术期指标、术后并发症、假膜脱落时间。术后1年采用多导睡眠监测根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉组制定的指南[8]进行疗效评定。治愈为呼吸暂停指数（AHI）＜5次/h,最低血氧饱和度＞90%，临床症状基本消失；显效为呼吸暂停指数（AHI）＜20次/h、降低≥50%，症状明显好转；有效为呼吸暂停指数（AHI）降低≥25%，症状减轻；无效为呼吸暂停指数（AHI）降低＜25%，症状无明显减轻。总有效率=（治愈+显效+有效）/总病例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件分析，计量资料行方差分析，若方差齐组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示，低温等离子组较传统组患儿手术时间短、术中出血少、术后并发症少、假膜脱落时间较长，2组间比较，差异有统计学意义。

2组术后并发症均为出血，低温等离子组出血1例：术后12d突然经口吐血两次，来院检查未发现出血。传统组出血3例：其中2例在术后6h内出血，检查见扁桃体下极可见活动性出血。1例在术后7d出血，来院时出血已止，在清除血凝块时发现扁桃体窝中段有渗血，3例均经压迫后止血。

术后随访1年，2组均无失访，低温等离子组治愈72例、显效10例、有效9例、无效4例，总有效率为95.78%，传统组治愈62例、显效13例、有效11例、无效4例，总有效率为95.56%，2组间比较差异无统计学意义。

表1 2组患者围术期指标及并发症比较

3 讨论

低温等离子消融的工作原理是利用电流在刀头的两电极之间将电解质（通常为冲水管中的氯化钠溶液）转化为低温等离子薄层，薄层中的带电粒子在40～70℃低温下加速打断目标组织的分子键，将组织分解、气化和凝固，产生切割、消融和止血效果[9]。

由于低温等离子手术过程中切割止血可同时完成，因此本研究及国内外文献[10-11]均显示低温等离子手术组手术时间及术中出血均明显少于传统手术组，这是由于传统手术遇出血需停止切割另行止血，因此耗时长于可同时止血的等离子手术。等离子手术组出血少是由于等离子切割过程中切口受热致变性的胶原覆盖创口，减少了出血[12]。本研究中2例患儿在切割扁桃体下极时因为扁桃体周围粘连严重，界限不清导致活动性出血，立即启动等离子的止血功能均彻底止血；而传统手术在切开扁桃体周围粘膜时开始出现渗血，粘连严重者则会出现明显活动性出血，需压迫或者结扎止血；此外，传统组切除腺样体采取盲切，切除过深或者残留则出血较多，等离子组在鼻内镜下直视操作，从而减少出血[13]。

本研究显示低温等离子组无术后原发性出血，传统组2例出现原发性出血，这是由于低温等离子组术中创口受热变性胶原覆盖不易出血，而传统手术则依靠压迫和自身凝血功能止血，当遇到哭闹、呛咳等外力因素极易出血。本研究中2组各1例迟发性出血，组间无统计学差异，与叶钰华等[14]的报道的低温等离子组迟发性出血率高于传统组结论不同。这可能与样本数量相关，另外，我们认为如果手术切除范围过大或切除过深，损伤扁桃体或腺样体深部肌层，无论是等离子手术还是传统手术均可导致术后出血。所以，提高手术者操作熟练程度和技巧可减少术后出血。

术后早期进食冷流质可预防脱水及减轻肌肉痉挛促进创面愈合[15]，本研究中2组患儿术后均食冷饮，我们观察到等离子组假膜色泽较传统组稍灰白、增厚、脱落时间较长。这是由于等离子手术需在40～70℃的工作环境下，仍然会对所接触的组织产生一定的热损伤，导致胶原部分变性形成假膜覆盖，炎性渗出物在假膜下排出受阻，所以假膜增厚；国外学者观察到低温等离子扁桃体手术后扁桃体窝恢复相对较慢，因为低温导致胶原变性形成薄层覆盖扁桃体窝，成为保护层，减少了对周围组织的刺激，这反而延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成，导致假膜脱落时间较长[16]。

本研究中低温等离子组与传统组总有效率均在95%，但等离子组治愈率稍高于传统组，我们认为这是由于腺样体手术中，低温等离子组在直视、几乎无血环境下操作，可以做到无残留，而传统组术中出血多，视野差，对Ⅲ～Ⅳ度肥大的腺样体有可能无法完全切除，残留的腺样体再次增生，导致治愈率较低。

概括而言，儿童OSAHS采用低温等离子手术具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少等优点。但其假膜脱落时间较长，相对延长了患儿病程，增加了围手术期的风险，应加强宣教，尽量避免患儿出院后因护理不当导致并发症的发生。

[1] FRIEDMAN M,IBRAHIM H,JOSEPH N J. Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment[J]. Laryngoscope,2004,114(3):454-459.

[2] 蔡晓岚,刘言训,刘洪英,等. 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术前后生活质量调查[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,39(8):496-500.

[3] JR R A F,ROSENFELD R M,RAO M. First Place-Resident Clinical Science Award 1999Quality of life for children with obstructive sleep apnea[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2000,123(1):9-16.

[4] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会. 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(2):83-84.

[5] HOU T,HU S,JIANG X. Tongue coblation via the ventralapproach for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome surgery[J]. Laryngoscope,2012,122(11):2582-2586.

[6] FRIEDMAN M,WILSON M N,FRIEDMAN J,et al. Intracapsular coblation tonsillectomy and adenoidectomy for the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome[J]. Otolaryngol Head Neck Surg.,2009,140(3):358-362.

[7] YETKINLER D N,LEE K,BRANDT L,et al. Novel radiofrequency technology (Coblation) for ear,nose,and throat surgery applications[C]// International Symposium on Biomedical Optics. International Society for Optics and Photonics,2002:284-290.

[8] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,44（2）:95-96.

[9] SERGEEV V N,BELOV S V. A new method of high-frequency electrosurgery (coblation technology)[J]. Meditsinskaia Tekhnika,2003(1):21-23.

[10] TIMMS M S, TEMPLE R H. Coblation tonsillectomy: a double blind randomized controlled study[J]. J Laryngol Otol, 2002, 116(6):450.

[11] 吴云文. 低温等离子射频辅助治疗成人OSAHS 894例临床回顾性研究[D]. 大连:大连医科大学,2015.

[12] WOLOSZKO J,GILBRIDE C. Coblation technology: plasmamediated ablation for otolaryngology applications[C]// BiOS 2000 The International Symposium on Biomedical Optics. International Society for Optics and Photonics,2000:306-316.

[13] SYED MI,MENNIE J,WILLIAMS AT. Early experience of radio frequency coblation in the management of intranasal and sinus tumors[J]. Laryngoscope,2012,122(2): 436-439.

[14] 叶钰华，王智楠，徐忠强，等.儿童低温等离子扁桃体切除术后迟发性出血的原因分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015,29（6):528-531.

[15] BAUGH R F,ARCHER S M,MITCHELL R B,et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2011,144(1 Suppl):1-30.

[16] LOW E D,VA N D M J. Tonsillectomy tech n ique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J]. Lancet,2004,364(9435):697-702.

R725.6

A

2095-5200(2017)04-060-03

10.11876/mimt201704025

杨东宝，本科，副主任医师，研究方向：鼾症临床，Email：403258339@qq.com。

乔富玉。